Післяопераційна Анальгезію

Данная інформація призначена для фахівців у галузі охорони здоров'я та фармацевтики. Пацієнти не повинні використовувати цю інформацію в якості медичних рад чи рекомендацій. N

Післяопераційна Анальгезію

Професор Б.Р. Гельфанд, к.м.н. П.А. Кирієнко, Л.Ю. Чернієнко
РГМУ


 Russky Meditsinsky Journal Інтерес до проблеми післяопераційного болю і знеболення обумовлена в першу очередь розумінням великої ролі адекватної аналгезії в реабілітації пацієнтів после операції, особливо пацієнтів високих ступенів ризику.

Самі по собі больові відчуття після операції складають лише частина проблеми, в той же час будучи першопричиною розвитку патологічного післяопераційного сіндромокомплекса, сприяючи розвитку ускладнень. Гострий біль підвищує рігідность дихальних м'язів грудної клітки і черевної стінки, що призводить до уменьшенію дихального обсягу, життєвої ємності легень, функціональної остаточной ємності і альвеолярної вентиляції. Наслідком цього є колапс альвеол, гіпоксемія і зниження оксигенації крові. Больовий синдром ускладнює откашліваніе, порушує евакуацію бронхіального секрету, що сприяє ателектазірованію і створює сприятливі умови для розвитку легеневої інфекціі.

Біль супроводжується гіперактивністю симпатичної нервової системи, що проявляется такими клінічними симптомами, як тахікардія, артеріальна гіпертензія, підвищення судинного опору. У осіб без супутньої патологіі серцевий викид зазвичай збільшується, але при дисфункції лівого желудочка може знижуватися. Крім того, симпатична активація є одним з факторов, що викликають післяопераційну гіперкоагуляції за рахунок підвищення адгезівності тромбоцитів і пригнічення фібринолізу, і, отже, підвищує ріск тромбоутворення. На цьому фоні у пацієнтів з високим ризиком кардіальних осложненій висока ймовірність розвитку гострого інфаркту міокарда.

Підвищення активності симпатичної нервової системи на тлі больового синдрому пріводіт до збільшення тонусу сфінктерів і зниження активності перистальтичний кішечніка і моторики сечовивідних шляхів, що викликає відповідно послеопераціонний парез і затримку сечі. Гіперсекреція шлункового соку небезпечна образованіем стресових виразок, а її поєднання з пригніченням моторики предрасполагает до розвитку важких післяопераційних пневмоній. NПослеопераціонний парез кишечника може уповільнити видужання і продовжити терміни госпіталізаціі.

Інтенсивна біль є одним з чинників реалізації катаболічного гормонального відповіді на травму: концентрація катехоламінів, кортизолу, глюкагону повишается, а інсуліну і тестостерону знижується. Розвивається негативний азотістий баланс, гіперглікемія і підвищений ліполіз. Підвищення концентрації кортізола в поєднанні зі збільшенням рівня реніну, альдостерону, ангіотензину та антідіуретіческого гормону викликає затримку натрію, води і вторинне збільшення об'ема позаклітинного простору.

Неможливість ранньої мобілізації пацієнтів на тлі неадекватної аналгезії повишает ризик розвитку венозних тромбозів і тромбоемболії легеневої артерії. NОпераціонний стрес призводить до лейкоцитоз і лимфопении, пригнічує ретікулоендотеліальную систему. Відзначається також істотне погіршення іммунного статусу і підвищення частоти септичних ускладнень післяопераційного періода при неадекватному купировании больового синдрому, особливо у пацієнтів группи підвищеного ризику.

ноцицептивних стимуляція модулюють систем спинного мозку може призвести до расшіренію рецепторних полів і підвищення чутливості біль-сприймають нейрональних структур спинного мозку. Результатом є формування хроніческіх післяопераційних нейропатіческіх больових синдромів. Зокрема, від одной до двох третин пацієнтів, які перенесли операції на грудній клітці, протягом длітельного періоду часу потерпають від постторакотоміческіх болів.

Ці та інші дані сприяли появі в останні роки великого колічества досліджень, присвячених вивченню механізмів післяопераційного болю і сенсітізаціі, розробці нових методик аналгезії, оптимізації організаційних подходов до ведення хворих в післяопераційному періоді, пошуку нових ефективних анальгетіков, вивченню впливу адекватності знеболювання на результат. Методи послеопераціонного знеболювання представлені в таблиці 1.

Методи післяопераційного знеболювання

Оцінка інтенсивності болю необхідна для контролю ефективності знеболювання . NДля цього використовуються візуально-аналогові шкали (ВАШ) оцінки вираженості болю у пацієнтів у спокої, а також стан гемодинаміки, спірометріческіе тести.

Шкали пред'являють пацієнту, і він сам зазначає на ній ступінь своїх больових ощущеній (рис. 1). Ці шкали необхідні для кількісної характеристики дінамікі інтенсивності хронічного больового синдрому в процесі лікування.

Шкали оцінки інтенсивності болю

Рис. 1. Шкали оцінки інтенсивності болю

Важливим вважається тестування пацієнтів за допомогою ВАШ не тільки в спокої, але і під час руху і відкашлювання. Ефективним знеболення можна счітать при наявності оцінки за ВАШ при відкашлювання 3 бали (або%) і нижче. При такіх значеннях ВАШ пацієнти в змозі рухатися, досить глибоко дихати й еффектівно відкашлюватися, що знижує ризик розвитку легеневих і тромботичних осложненій.

Для оцінки інтенсивності больового синдрому у пацієнтів ОРІТ , которим проводиться штучна вентиляція легенів і седацию, запропонована поведенческая шкала болю (Behavioral Pain Scale , BPS), оцінка за якою може бить вироблена в ході спостереження за хворими. Інтенсивність больового синдрому оценівается за станом мімічної мускулатури, рухам верхніх кінцівок, сінхронності з апаратом ШВЛ. Дослідження показали, що, використовуючи BPS, можна достоверно оцінити вираженість больового синдрому.

Лікарські препарати, найбільш часто використовувані для післяопераційної анальгезіі:

- нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП);

- опіати і опіоїди (наркотичні анальгетики);

- місцеві анестетики;

- центральні a-адренопозітівние препарати (клонідин та його аналоги);

- інгібітори протеаз;

- допоміжні лікарські засоби (бензодіазепіни, кофеїн, декстроамфетамін, дифенін, карбамазепін, фенотіазини, бутирофенони) .

Опіати і опіоїди

Морфін застосовується звичайно в дозі 10 мг в /м, дія його триває 3-5 годин. Максимальна доза для дорослих: разова - 0,02 г, добова - 0,05 р. Наіболее важливі побічні ефекти - пригнічення дихання, нудота і блювота. Хоча морфін має ряд небажаних побічних ефектів, він є відмінним анальгетіком і прийнятий в якості золотого стандарту, у порівнянні з яким оценівается дію всіх інших опіоїдів.

Промедол застосовується звичайно в дозі 20 мг в /м, що викликає 3-4-х часовую анальгезії. За анальгетичної активності він дещо слабше морфіну, Але значно менш токсичний, у меншій мірі пригнічує дихальний центр, реже викликає блювоту.

омнопон являє собою суміш гідрохлоридом алкалоїдів опію, де на частку морфіну припадає близько 50%, застосовується в дозі 20 мг. Максимальна доза для дорослих: разова - 0,03 г, добова - 0,1 г. Має меншу анальгетіческой активністю, ніж морфін і промедол, що обумовлює його меньшую популярність.

бупренорфіну гідрохлорид - відноситься до часткових агоністів m-опіоїдних рецепторів, одночасно будучи антагоністом k-опіоїдних рецепторов. Бупренорфін по анальгетичної активності перевершує морфін у 30-40 раз, його разова доза становить при в /м та в /в введення 0,3 - 0,6 мг, при сублінгвальном - 0,2 - 0,4 мг. Важлива перевага препарату - можливість його прімененія в різних формах - внутрішньом'язове, внутрішньовенне, сублінгвально, а также у формі назального спрею. Тривалість дії препарату - 6-8 годин. NОтлічітельная особливість бупренорфіну - його високу спорідненість до m-опіоїдним рецепторам, внаслідок чого депресія дихання, викликана бупренорфіном, лише частічно усувається високими дозами конкурентного антагоніста налоксону гідрохлоріда.

Трамадолу гідрохлорид (Трамал) - анальгетик, опосредкує обезболівающій ефект як через m-опіоїдні рецептори, так і шляхом інгібування норадренергіческого і серотонінергічну механізму передачі больової імпульсаціі. Трамадол характеризується порівняно високою біодоступністю - 60-70% при різних способах введення, швидким і тривалим болезаспокійливу еффектом. Аналгетичну активність складає 0,05-0,09 активності морфіну (по некоторим джерелами - в 5 разів нижче, ніж у морфіну, і в 2 рази вища за активність кодеіна).

У людини біотрансформація препарату здійснюється в основному печінкою через о-диметилювання і кон'югацію продуктів О-диметилювання. Основним шляхом виведенія трамадолу та його 11 метаболітів є екскреція нирками (90%) і частічно через біліарний тракт. Період напіввиведення трамадолу з організму составляет 5 - 6 годин.

Істотна перевага трамадолу в порівнянні з іншими опіоїдними анальгетікамі вкрай низький ступінь звикання і мінімальний наркогенний потенціал цього препарату. Окрему зручність представляє наявність великої колічества лікарських форм (табл. 2).

Лікарські форми і разові дози трамадолу гідрохлориду

Після внутрішньовенного введення трамадолу болезаспокійливу дію розвивається через 5-10 хв, Т 1 /2 складає близько 6 ч. При ентеральному введення трамадол швидко всмоктується, Анальгезію в цьому випадку настає через 30-40 мінут і не знижується протягом 9 годин, при прийомі крапель дія розвивається значітельно швидше. В обох випадках використовують трамадол в дозах 100-200 мг на 70 кг маси тіла, що забезпечує створення в крові анальгетичну концентрації -100 нг /мл і більше [Lintz W. Et al., 1986]. На фоні прийому трамадолу відзначають стабільность параметрів кровообігу.

На відміну від інших опіоїдів, в еквіанальгетіческіх дозах трамадол не визивает запору, не пригнічує кровообігу і дихання. З можливих побічних еффектов слід відзначити розвиток нудоти, запаморочення, у рідких випадках рвоти. Ці реакції зазвичай минущі, в більшості випадків не вимагають скасування препарата і можуть бути куповані призначенням метоклопраміду. У цілому, трамадол положітельно зарекомендував себе в клінічній практиці. За різними даними, еффектівность трамадолу в травматології, ортопедії, хірургії та онкології варьірует від 66 до 94% (M. Cossmann et al., 1987, 1988; A. Anderson, 1994).

Крім застосування трамадолу як анальгетик, з 1989 р. він використовується (хоча механізм цієї дії залишається до кінця неясним) для купірування мишечного тремору в найближчому постнаркозном та післяопераційному періодах (Р.Н. Лебедева, 1989).

буторфанол тартрат - агоніст-антагоніст - синтетичний анальгетик класса налорфін-ціклазоціна. Для в /в і в /м введення застосовується в дозі 2 мг; продолжітельность дії 3-4 години. Аналгетичну активність препарату в 5-7 раз вище морфіну. Аналгетичний ефект буторфанол опосередковується шляхом взаімодействія з k-опіоїдними рецепторами, тому препарат надає определенное депресивний вплив на функцію дихання. До позитивних сторін препарата відносяться: низький наркогенний потенціал, відсутність впливу на моторіку шлунково-кишкового тракту і тонус сфінктерів. До негативних - несприятливий вплив на гемодинаміку і ймовірність розвитку дисфорії.

Налбуфіна гідрохлорид - агоніст-антагоніст опіоїдних рецепторов. Агоністичною активність препарату опосередковується через k-опіоїдні рецептори. Аналгетичну активність налбуфіна в порівнянні з морфіном, составляет 0,5-1, тобто 10 мг налбуфіна еквівалентні такий же дозі морфіну. NНалбуфін володіє низьким ступенем розвитку звикання і незначним впливом на гемодинаміку. Препарат викликає незначне пригнічення дихання, що не має клініческого значення. Для налбуфіна характерна наявність ефекту «стелі» у отношеніі анальгетичної активності і впливу на дихання - підвищення дози налбуфіна не посилює Анальгезію і депресію дихання («стеля» складає около 30 мг/70 кг). Еквіанальгетіческіе дози препаратів і контрольована паціентом Анальгезію представлені в таблицях 3 і 4.

Еквіанальгетіческая пароінтеральная доза основних опіатів і опіоїдів

Контрольована пацієнтами Анальгезію

Традиційне внутрішньом'язове ведення опіоїдів є найбільш часто іспользуемим методом аналгезії в післяопераційному періоді . Як правіло, для цього використовуються морфін, промедол і омнопон.

До плюсів традиційної аналгезії відносяться: легкість застосування, дешевизна метода, а також поступовий розвиток побічних ефектів, що дає більше Можливо боротьби з ними. Однак ця методика часто призводить до неадекватного обезболіванію (більше 60% пацієнтів відзначають незадовільну якість послеопераціонной аналгезії). Причини цього криються в тому, що вводяться фіксірованние дози, без урахування фармакологічної варіабельності; часто ін'єкції опіоідов виробляються з великими перервами, тобто тоді, коли вже відбувся «прорив» болю. Важливим моментом є також те, що при внутрішньом'язовому путі введення початок знеболювання - уповільнене.

Внутрішньовенне введення опіоїдів: болюс, тривала інфузія, контроліруемое пацієнтом знеболювання (КПО). Болюсне введення - найбільш бистрий спосіб досягнення аналгезії. Швидше діють ті препарати, які более ліпофільних. Цей метод застосовується для аналгезії пацієнтів, що знаходяться на ШВЛ в умовах ОІТ. Пригнічення дихання у такій ситуації є преімуществом.

КПО - метод, що використовує швидкий аналгетичний ефект болюсного введення. NПаціент визначає швидкість в /в введення препарату, забезпечуючи тим самим контроль зі зворотним зв'язком. Прилад для КПО включає точний джерело інфузії та контроліруемое пристрій пацієнт-прилад. Для обмеження встановлюється дози, чісла доз, які можуть бути введені, а також інтервалу між дозами предусмотрено спеціальний пристрій безпеки. Нижче наведено параметри КПО. N

При КПО усунення болю забезпечується краще, ніж при звичайному методі періодіческого внутрішньом'язового введення анальгетика.

Трансдермальне застосування - фентаніл, будучи високоліпофільним веществом, легко проникає через шкіру. Наклейки з фентанілом дозволяють поддержівать постійну концентрацію препарату в крові за допомогою системи, которую замінюють кожні 3 діб. Трансдермальне система вивільняє препарат з скоростью 25 мкг /г. Максимальний знеболювальний ефект після накладення наклейки развівается протягом 24-72 год. Зважаючи широкої фармакологічної варіабельності такого шляху у різних пацієнтів, цей метод мало придатний для контролю гострої болі. Метод більш застосовний для усунення хронічного болю при злоякісних заболеваніях в термінальній стадії.

Ректальне введення опіоїдів - цей шлях введення широко не пріменяется . З Вашої прямої кишки опіоїди швидко всмоктуються і потрапляють в систему ніжней порожнистої вени, а потім, минаючи печінку, в системний кровотік. Однак при цьому отмечается значна варіабельність досягається плазмової концентрації препарата. Вважається, що найкращим свідченням до ректальному введення опіоїдів служіт важкоконтрольованих хронічний біль, що супроводжується дисфагією.

сублінгвально застосування бупренорфіну дозволяє досягти гарного уровня анальгезії. Поєднання цього методу з введенням агоністів опіоїдних рецепторов може призвести до розвитку дисфорії та відновленню больового синдрому; так що, при виборі цього способу аналгезії, важливим є використання бупренорфіну в качестве єдиного опіоїду в період підготовки і проведення операції, а также в післяопераційному періоді .

Тривала епідуральна Анальгезію

Тривала епідуральна Анальгезію (ТЕА) є ефективним методом купірованія гострого болю після операції, з низьким ризиком розвитку побічних еффектов і високим ступенем задоволеності пацієнтів якістю знеболювання. NЦя методика абсолютно показана у пацієнтів з високим ризиком розвитку сердечно-легеневих ускладнень після торакальних, ортопедичних, абдомінальних операцій. У проведенні ТЕА потребують від 5 до 15% хірургічних хворих.

З появою місцевих анестетиків тривалої дії стало можливим проведеніе продовженої епідуральної інфузії, яка володіє певними преімуществамі перед болюсного введення.

Проте існують і недоліки продовженої епідуральної інфузії. Якщо вогнища болевой імпульсації значно віддалені один від одного, неможливо провести полноценное знеболення. Можливо забезпечення аналгезії протягом 5-7 дерматомов, в проекції яких знаходиться кінчик епідурального катетера.

В даний час в клінічних умовах для епідурального знеболювання іспользуются наступні групи препаратів:

- місцеві анестетики (пригнічують аксонального і синаптичну возбудімость ноцицептивних нейронів);

- адренергічні агоністи (гальмують передачу больових імпульсів за рахунок впливу на постсинаптичні адренергічні нейрони );

- опіоїдні агоністи (діючи на пресинаптичні опіоїдні рецептори, інгібують синаптичну передачу (пригнічення вивільнення речовини Р з первинних аферентних нейронів) , на постсинаптичні рецептори - викликають гіперполярізацію мембран нейронів задніх рогів спинного мозку).

Місцеві анестетики , такі як лідокаїн і бупівакаін, високоефективні для досягнення і підтримання адекватної анальгезіі. Застосування лідокаїну обмежена коротким періодом дії, високої вероятностью розвитку тахіфілаксія і появи симптомів загальної інтоксикації, вираженним моторним блоком. Відмінними рисами бупівакаїну при епідуральном введення є велика тривалість дії і щодо діфференцірованное вимкнення сенсорних волокон при збереженні моторної функції. NБупівакаін є майже ідеальним засобом для епідуральної аналгезії в послеопераціонном періоді.

За деяким даними, постійна інфузія бупівакаїну в концентрації 0,25% і више може викликати гіпотензію, м'язову слабкість, сенсорну блокаду, ймовірно, связанние з накопиченням системного токсичного рівня препарату. Відзначено также, що при інфузійному введення бупівакаїну можливий розвиток тахіфілаксія. N

Була встановлена висока кардіотоксичність бупівакаїну, пов'язана з його високой ліпофільність і високою спорідненістю до натрієвих каналах міокарда, а також виявлена негативний інотропний активність внаслідок втручання бупівакаіна під внутрішньоклітинні струми кальцію і негативну дію на синтез АТФ в мітохондріях.

Ропівакаіна гідрохлорид - має меншу токсичність і більшої продолжітельностью дії , ніж бупівакаїн. При використанні рівних концентрацій та доз ропівакаін викликає меншу моторну блокаду, ніж бупівакаїн, прі однаковою ефективності аналгезії. Здатність ропівакаіна викликати діфференцірованний блок визначила його клінічне перевагу над бупівакаїном для епідуральної інфузії в післяопераційному періоді.

Згідно з дослідженнями, ропівакаін в дозі від 675 до 800 мг протягом 72 год хорошо переноситься усіма пацієнтами без явищ кумуляції і токсичних еффектов. У випадку дворазового перевищення судомних дозувань ропівакаін менш арітмогенен, ніж бупівакаїн. Крім того, зазначено, що з ропівакаіном пов'язано меньше симптомів з боку ЦНС, ніж з бупівакаїном, причому пацієнти були устойчіви до дозам ропівакаіна на 25% більше, ніж бупівакаїну. Слід сказати, что поки не зареєстровано і жодного випадку алергічної реакції на ропівакаін.

Ропівакаін в концентрації 2 мг /мл, що вводиться зі швидкістю 8-12 мл /год, дозволяє обеспечіть оптимальний баланс між адекватної Анальгезію і мінімальним моторним блоком.

З метою поліпшення якості післяопераційного знеболення без збільшення частоти побічних ефектів до місцевих анестетиків додають опіатні і опіоїдні анальгетікі.

Методики, засновані на введенні опадів в епідуральний простір, широко пріменяются в США і Австралії і являють собою або болюсне введення таких препаратов, як морфін, діаморфін, петидин або продовжується інфузію ліпофільних опадів, таких як фентаніл та суфентаніл (табл. 5 і 6).

Опіоїди, що використовуються для епідурального введення

Комбінації місцевих анастетіков і опіоїдів для епідуральної інфузії

Гідрофільні опіоїди (морфін) при епідуральних введення характеризуються медленним розвитком анальгетичного ефекту (20-90 хв), але значною його продолжітельностью (до 24 годин) . Це обумовлено повільної дифузією опадів через тверду мозкову оболонку в спинномозкову рідину з наступним распространеніем в краніальному напрямку. Таким чином, епідуральний введення морфіна на поперековому рівні здатне забезпечити адекватну Анальгезію навіть после операцій на органах грудної клітки. Доведено, що період послеопераціонного відновлення (активізація пацієнта, нормалізація апетиту, перевод на амбулаторний режим) істотно коротше у хворих з післяопераційної ДЕА в порівнянні з тими, кому внутрішньом'язово вводився морфін «на вимогу». NВикористання ліпофільних опіоїдів (фентаніл) вимагає встановлення епідурального катетера відповідно сегментарному рівнем ушкодження.

Крім того, використовуються різні комбінації вищевказаних препаратів в малих дозах з метою досягнення сінергістіческого анальгетичного ефекту. NСчітается, що малі дози місцевих анестетиків полегшують зв'язування опіоідов з рецепторами , потенціюють дію опіодов на пресинаптичні кальціевие канали за рахунок зниження провідності С-волокон задніх корінців воротной зони. Дана комбінація ефективна у пацієнтів, толерантних до опіоїдним анальгетікам. Найбільш часто комбінують 0,125% бупівакаїн або 0,2% ропівакаін з морфіном, фентанілом, меперидин. Доведено, що додавання до опіоїду a-адренопозітівних препаратів дозволяє зменшити їх дозу. Зокрема, 150 мкг клонідіна при епідуральних введення подвоюють тривалість анальгетичного действія 100 мкг фентанілу. Деякі дослідники повідомляють про використання в качестве ад'ювант антагоніста NMDA-рецепторів кетаміну.

Ускладнення ТЕА можуть бути пов'язані з побічними ефектами використовуваних препаратов . Наприклад, шкірний свербіж і нудота при використанні опіоїдів або гіпотензія при застосуванні місцевих анестетиків і клонідину, а також моторний блок -прі використанні місцевих анестетиків. Ускладнення епідуральної аналгезії редкі, проте можуть стати катастрофічними. Вкрай рідко спостерігаються ознаки раздраженія мозкових оболонок за типом асептичного менінгіту (0,07%), самостоятельно купіруються після видалення епідурального катетера. Одним з наіболее грізних ускладнень ДЕА є утворення епідуральної гематоми з компрессіей спинного мозку і розвитком параплегії. Факторами, що призводять к розвитку даного ускладнення, є: травматична пункція і катетеризація епідурального простору, вихідні порушення гемостазу та антикоагулянтна терапія. Більшість фахівців вважає за можливе застосування епідуральної анальгезіі у пацієнтів з високим ризиком серцево-легеневих ускладнень, які отримують антікоагулянти. При цьому бажано встановити катетер до початку антікоагулянтной терапії і не видаляти до її припинення.

Інфекційні ускладнення рідкісні - до 2:13000 пацієнтів. Випадки розвитку цих осложненій пов'язані з більш тривалим часом стояння епідурального катетера, чем в середньому в популяції, або з наявністю у пацієнта дисфункції імунної системи (злоякісні новоутворення, діабет, політравма, ХНЗЛ). У літературі немає Повідомлення про формування епідурального абсцесу при тривалості стояння епідурального катетера протягом 2 діб або менше.

епідуральний катетер, як правило, видаляють через 3-7 діб. Епідуральна анальгезія замінюється пероральним прийомом НПЗП та інших препаратів.

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП)

Ці препарати слід розглядати, як одне з найбільш перспективних і действенних патогенетичних засобів захисту периферичних ноціцепторов. NМеханізм дії цих препаратів пов'язаний з інгібуванням синтезу простагландінов, сенсибілізуючі периферичні больові рецептори.

За останні десятиліття були створені нові препарати для парентерального введенія з групи НПЗП, що виділяються своєю аналгетичну активність, які наравне з опіоїдними анальгетиками можуть застосовуватися для купірування послеопераціонной болю (табл. 6. У порівнянні з опадами їх основні преімущества - мінімальний вплив на стан систем кровообігу і дихання, моторіку шлунково-кишкового тракту, тонус сфінктерів, відсутність наркогенного потенціала. Крім того, НПЗП своє основне аналгетичну дію роблять в месте виникнення болю.

Нестероїдні протизапальні препарати, що застосовуються парентерально для післяопераційного знеболювання

Клас НПЗП представлений численними препаратами, що розрізняються по вираженності і тривалості анальгетичної дії, характером і вираженності побічних ефектів. Найбільш ефективні неселективні інгібітори ціклооксігенази (ЦОГ).

Принциповий механізм протизапальної дії НПЗП обумовлений подавленіем активності циклооксигенази (ЦОГ) - ключового ферменту синтезу простагландінов.

В даний час встановлено існування двох ізоформ - ЦОГ-1 і ЦОГ-2, обладающіх відповідно фізіологічним цитопротективний дією і індуціруемим прозапальною. Ізофермент ЦОГ-1 постійно присутня у многіх тканинах, що синтезують простагландини, регулює нормальну активність клеток, забезпечуючи тим самим цітопротекцію слизової шлунково-кишкового тракту (ШКТ), судинний гемостаз і функціонування нирок. Продукція ж ізоферменту ЦОГ-2 індукується тільки в осередку запалення, визначаючи надлишкове утворення простагландінов прозапальної активності. Ці дані дозволили створити концепцію: ефективність та безпеку НПЗП пов'язані з виборчим придушенням ЦОГ-2. Отже, нестероїдних протизапальних засобів, сильніше пригнічують активність ЦОГ-1 (наприклад, ацетілсаліціловая кислота), частіше викликають ураження шлунково-кишкового тракту, ніж препарати, більш подавляющіе ЦОГ-2 або володіють збалансованим дією відносно обох ЦОГ (диклофенак натрію, кетопрофен), або час -залежним ефектом відносно ЦОГ-1 (ібупрофен).

Особливо важливо, що вивчення механізмів дії НПВП послужило потужним толчком до створення нових препаратів, значною мірою позбавлених побічних еффектов. Серед них поки найбільш вивчені переважно селективні інгібітори ЦОГ-2 (мелоксикам, німесулід), накопичуються дані і про специфічні інгібіторах ЦОГ-2 (целекоксиб).

Серед неселективних НПЗП найбільший інтерес представляє кетопрофен, прівлекающій анестезіолога цілою низкою переваг. Вельми важливо, що кетопрофен випускается у різноманітних формах (ін'єкційної, таблетованої, у формі капсул, крему і у вигляді свічок). Разова доза становить 100 мг, добова доза препарата - 300 мг.

Препарат характеризується швидким і потужним анальгетическим ефектом, порівнянним с опіоїдним, а тому знаходить виправдане застосування в хірургічній практиці прі підготовці до операції і в післяопераційному періоді. Кетопрофен відрізняється короткім періодом напіввиведення (1,5-2 години), що виключає кумуляцію. Кетопрофен не надає гнітючої дії на кровотворення.

Інгібітори протеаз

Як ми вже згадували вище, ноціцепція включає в себе ряд фізіологічних процессов: трансдукції, трансмісію, модуляцію і і перцепції. Трансдукція сопровождается викидом в кров великої кількості медіаторів болю, серед которих основними є кініни-каллікреіновий і простагландіновий каскади. NІнгібітори протеаз, придушуючи надмірну активність цих каскадів, гальмують формірованіе болю на рівні трансдукції.

Центральні a -адренопозітівние препарати

Трансмісія і модуляція болю залежать від співвідношення синтезу нейротрансміттеров, що полегшують і гальмують проведення болю. Серед останніх ведущую роль грає норадреналін - нейротрансмітери власної антіноціцептівной системи. Клонідин , стимулюючи центральні a 1 - і, більшою мірою, a 2 -адренорецептори, гальмує проведення болю на сегментарном рівні, впливаючи на процеси трансдукції і модуляції болю.

Допоміжні лікарські засоби

бензодіазепіни у комбінації з рядом інших лікарських засобів способни внести внесок у проблему терапії больового синдрому, в тому числі фантомно-больового синдрому.

Встановлено, що комбінована терапія на основі застосування анапріліна, амітриптиліну, феназепаму і тизанідину дозволяє після операцій ампутації кінцівки повністю купірувати каузалгіческій больовий сіндром в 28% випадків і суттєво послабити біль - у 42,8% випадків.

Останнім часом велика увага приділяється так званої предупреждающей (pre-emptive) аналгезії . Концепція попереджуючим анальгезіі заснована на тому, що знеболення, передбачати больове воздействіе, попереджає (частково або повністю) подальшу біль. Глибока соматіческая біль здатна викликати тривалі зміни збудливості спинного мозга; в цьому випадку для знеболювання необхідні великі дози опіоїдів. NІзмененія в ноцицептивної системі можуть бути попереджені призначенням анальгетіков до хірургічного втручання.

з застереженням Анальгезію здатна запобігти гіперзбудливості ЦНС, сніжая потреба в анальгетиків у післяопераційному періоді. Можливо, така анальгезія пригнічує розвиток нейрональної пластичності, яка має определенное значення при нейропатіческой болю.

Для попереджувальної аналгезії використовуються різні методики, однією з которих є введення нестероїдного протизапального препарату ще до основного больового впливу, тобто до початку хірургічного втручання. NПрі проведення регіонарної анестезії нестероїдний протизапальний препарат должен вводитися до початку маніпуляцій, пов'язаних з проведенням цього виду анестезіологіческого допомоги.

Концепція збалансованої аналгезії аналогічна концепції сбалансірованной анестезії. Для післяопераційної аналгезії можна використовувати комбінацію препаратів, що діють на різні ділянки передачі болю: на періферіі, на соматичні та симпатичні нерви, на рівні спинного та головного мозга.

Перевага такого підходу в тому, що комбінація препаратів забезпечує отлічную Анальгезію, а дозу кожного з них можна зменшити.

Передача болю може блокуватися на наступних етапах:

1) придушення механізмів периферичних ноціцепторов за допомогою НПЗП;

2) блокада афферентной нейрональної передачі за допомогою регіонарного блоку;

3) вплив як на рівні спинного мозку, так і вищих центрів системно вводімих опіоїдів.

післяопераційний знеболення може також підтримуватися комбінованим прімененіем одного з анальгетиків периферичної дії (кетопрофена та ін) в поєднанні з Трамалом, середня аналгетичну добова доза якого колеблется від 345 ± 29 мг на 1-е добу після операції до 205 ± 16 мг (4-а доба). При етом досягається хороша Анальгезію при активному стані оперованих хворих без серйозних побічних симптомів, властивих морфіну і промедол.

Природно, що методику збалансованої аналгезії не потрібно застосовувати после невеликих операцій, коли досить проведення попереджувальної аналгезії нестероідним протизапальну препаратом і використання того ж НПЗП у послеопераціонном періоді. Вона показана при значних хірургічних вмешательствах.

Література:

1. Вейн А. М., Авруцкий М. Я. Біль і знеболювання. - Москва, 1997, 279 с. N

2. Лебедєва Р.Н., Никодим В.В. Фармакотерапія гострого болю. - М.: »Аир-Арт», 1998, - 184 с.

3. Осипова Н. А., Новиков Г. А., Прохоров Б. М. Хронічний больовий синдром у онкологіі. Москва, «Медицина», 1998.

4. Wall PD, Melzack R. (Eds) Textbook of pain, 3rd ed., Churchill Livingstone, Edinburgh, 1994.

5. Ready LB, Edwards WT Management of acute pain: a practical guide. //NIASP Publications, Seattle, Ready LB, Edwards WT Management 1992.

6. Rawal N. Postoperative pain and its management, p. 367, In Raj PP, Practical Management of Pain, 2nd Ed, Mosby-year Book, Malvers, PA, 1992

7. Tucker GT, Mather LE Properties, Absorption, and Disposition of Local Anesthetic Agents. Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. //Third Edition 1998.

8. Крижановський Г.Н. Детермінантні структури в патології нервової системи. - NМ., 1980.

9. Яковлєва Л.В., Шаповал О.М., Зупанець І.А. //Сучасні аспекти раціонального знеболювання в медичній практиці. - Київ «Моріон», - 2000. - NС.6-12.

10. Ferrante FM, VadeBoncouer TR Postoperative Pain Management / Послеопераціонная біль, М.: Медицина, 1998. - 640 c.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу. N


Народні методи лікування

Як позбутися від поліпів у товстому кишечнику

Поділюся досвідом позбавлення від поліпів. Провів я цей процес в 1991 році, і до цього часу у мене все в нормі.

2017-08-22 23:16:28

Морквяний сік: і смачно, і корисно

Я - агроном-біохімік. Все життя займався вивченням рослин, овочів, ягід і їх лікувальними і харчовими властивостями. Мені 72 роки, пропрацював у сільському господарстві агрономом 53 року і більше 20 років був директором радгоспу. Хочу розповісти про чудо-овочі - моркви.

2017-08-23 00:38:50

Як я вилікувала дифузний зоб

Це сталося 20 років тому: я позбулася зоба. Звернула увагу, що ця хвороба не дає спокою багатьом людям. Мій щасливий досвід залишає всім надію на зцілення.

2017-08-23 00:37:16

Цистит. Хіба це справа житейська?

Він не їздить на «Мерседесі» і в дні столітнього ювілею оборонного підприємства, де трудиться не один десяток років, його прізвище не значилася в переможних реляціях про досягнення. Але більшість заводчан відмінно знає дорогу до кабінету свого «сімейного лікаря» Іллі Григоровича Бабаєва. Фахівець широкого профілю, терапевт Бабаєв в своєму здоровпункті лікує недуги, з якими ми, як правило, стикаємося в повсякденному житті. І. Г. Бабаєвим розповідає про такий вельми поширених захворювань, як цистит.

2017-08-22 21:54:12

Лікування астми народними засобами

Астма - це захворювання, що виникає при спазмах в бронхах, а причиною її виникнення є алергія. Астму можуть викликати часті простудні захворювання, якщо їхнє лікування не було достатньо ефективним, а також захворювання нирок і забруднена атмосфера.

2017-08-21 22:19:53

Секрет обліпихової олії

Я потрапляли до рук і аптечне обліпихова олія, і кустарне, мабуть, приготоване за звичайним рецептом. Ні, це було не масло, так, якась незрозуміла бліда рідина. Справжнє обліпихова олія знайшло свою славу незвичайною цілющістю, а таку цілющість масло набуває тоді, коли воно правильно приготовлене. Це поняття включає в себе багато тонкощів, які необхідно знати при приготуванні цього цілющого обліпихової олії.

2017-08-23 02:38:23

Мазь від екземи виявилася ефективною

Давно хотіла вам написати лист, але не наважувалася. Я сама з Азербайджану. 7 років живу в Росії. Хочу поділитися своїм досвідом, як можна позбутися від мокнучі екземи.

2017-08-22 17:32:02

Як позбавитися від високого тиску?

Я також хочу поділитися радою. Розкажу, як позбавився від високого тиску. У 1968 році верхній показник почав зашкалювати - 200-240. У вухах весь час стояв шум, ніби працював двигун. Ліки не допомогли.

2017-08-23 00:39:33

Вірусний гепатит «С». Не втрачайте оптимізму!

Вірус гепатиту «С» - дрібний РНК - вірус, що відноситься до сімейства флавовірусов. Вірус гепатиту «С» малоустойчів у зовнішньому середовищі, але здатний зберегти активність навіть при нагріванні до 50 градусів за Цельсієм. Основне джерело зараження - хворі з гострою або хронічною формою гепатиту «С», а також вірусоносії

2017-08-22 20:39:26

Готуйте «сани» влітку

Є хороший спосіб уникнути простудних захворювань і влітку, і взимку. Їм моя сім'я користується не перший рік.

2017-08-22 14:58:26

Медицина

Мастопатія, ендокринні захворювання, спадковість

Мастопатія, ендокринні захворювання, спадковість - доля багатьох росіянок - Щорічно від раку молочної залози вмирають приблизно 23 тис росіянок. Про це, як передає кореспондент РІА 'Новости', повідомив у вівторок на прес-конференції директор Російського онкологічного наукового центру ім.Блохіна Михайло Давидов. R

2017-08-22 15:00:03

У країнах, де популярна здорова їжа, надто багато кардіологічних захворювань

У країнах, де популярна здорова їжа, надто багато кардіологічних захворювань - На сніданок Баррі Гроувз з'їв велике яйце і 100 грамів підсмаженої на топленому салі печінки. А потім запив все це какао з подвійними вершками. На обід 72-річний Баррі зі своєю 70-річною дружиною Монікою насолодяться свининою із жирком і зеленими овочами в олії. І, нарешті, подружжя, що проживає в Оксфорді, очікує легка вечеря з сиру, домашніх яблук або груш, увінчаних вершками, і какао. Незважаючи на 40 років такої жирної дієти, Баррі важить на 3 кг менше, ніж у день весілля. У 1957 році він важив 72 кг.

2017-08-21 20:03:02

Хворих на цукровий діабет обстежує лабораторія на колесах

Хворих на цукровий діабет обстежує лабораторія на колесах - Суперсучасна пересувна лабораторія для обстеження хворих на цукровий діабет почала працювати в Нижньогородській області. Учора з її допомогою було обстежено 30 мешканців з Богородського району, сьогодні - приблизно стільки ж нижньогородців, повідомили сьогодні на презентації лабораторії.

2017-08-21 16:14:58

Жовчний рефлюкс: сучасні погляди на патогенез і лікування

Жовчний рефлюкс: сучасні погляди на патогенез та лікування - Жовчний рефлюкс - синдром, досить часто супроводжує найпоширеніші захворювання верхніх відділів травного каналу: хронічні гастрити, виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.

2017-08-22 21:54:05

Сучасна інсулінотерапія цукрового діабету 1 типу у дітей та підлітків

Сучасна інсулінотерапія цукрового діабету 1 типу у дітей та підлітків - Цукровий діабет 1 типу (ЦД 1 типу), що називалася до недавнього часу інсулінозалежний, а ще раніше - ювенільний цукровий діабетом, вражає в основному людей молодого віку і дітей. В останні роки спостерігається сплеск захворюваності на цукровий діабет 1 типу, найбільш виражений у дітей та підлітків. За 25 років захворюваність СД 1 типу серед дітей московської популяції зросла в два рази. В даний час у Москві налічується близько 1200 дітей з ЦД у віці до 15 років.

2017-08-22 13:30:39

Фолієва кислота зменшує ризик розвитку у потомства «заячої губи»

Фолієва кислота зменшує ризик розвитку у потомства «заячої губи» - Жінки, що приймають під час першого триместру вагітності фолієву кислоту можуть значно знизити ризик розвитку у потомства такого пороку як розщеплена губа («заяча губа»). До цього висновку прийшли американські вчені з Національного інституту гігієни навколишнього середовища (National Institute of Environmental Health Sciences).

2017-08-21 18:39:16

Прогноз для метеочутливих людей по Росії 09.09.2009 на

Прогноз для метеочутливих людей по Росії 09.09.2009 на - На Європейському Півночі погода буде нестійка з коливаннями метеопараметров. Через це погіршення самопочуття можливо у людей із захворюваннями серця і судин, а з-за підвищеної вологості повітря не виключені загострення у тих, хто страждає захворюваннями опорно-рухового апарату та бронхо-легеневі захворювання.

2017-08-21 16:18:28

Ризик дитячої смертності зростає у породіль, які мають зайву вагу

Ризик дитячої смертності зростає у породіль, які мають зайву вагу - Вагітні жінки, які страждають від ожиріння, мають підвищений ризик того, що їх немовлята можуть померти незабаром після народження, особливо якщо мав місце передчасний розрив (плодових) оболонок (ПРО).

2017-08-21 18:46:02

Функціональні захворювання травного тракту у дітей. Принципи раціональної терапії

Функціональні захворювання травного тракту у дітей. Принципи раціональної терапії - Функціональні порушення (ФН) шлунково-кишкового тракту займають одне з провідних місць у структурі патології органів травлення. Так, наприклад, рекурентні абдомінальні болі у дітей носять функціональний характер у 90-95% дітей і лише у 5-10% пов'язані з органічною причиною. Приблизно в 20% випадків хронічна діарея у дітей також обумовлена функціональними розладами.

2017-08-21 18:38:54

Середньовічні отрути і ліки

Середньовічні отрути і ліки - Багато століття лікар задовольнялися тим, що примушували пацієнтів приймати настої трав, порошків рослинного і тваринного походження, дія яких було зазначено на практиці - іншими словами, хворі виконували роль піддослідних кроликів .

2017-08-22 15:01:54