Хронічна біль

Style = 'border-left: 5px solid red; padding: 5px; font-size: 12px; margin-left: 5px; color: rgb (153, 153, 153); '> Данная інформація призначена для фахівців у галузі охорони здоров'я та фармацевтики. Пацієнти не повинні використовувати цю інформацію в якості медичних рад чи рекомендацій. N

Хронічна біль

Mathew Lefkowitz, MD
Clinical Associate Professor of Anesthesiology
State University of New York
Health Science Center at Brooklyn
Brooklyn, New York
(поштова адреса: 97 Amity St., Brooklyn, NY 11201)

Хронічна біль-це болевой синдром, який протягом певного періоду часу приносить діскомфорт пацієнтові. Тривалість цього інтервалу часу є величиною условной, що не дозволяє точно позначити той момент, коли біль гостра переходіт в біль хронічну. Хронічна біль є кінцевим результатом целого ряду фізіологічних, психологічних і соціальних процесів. Ці Біопсихосоціальна складові хронічного болю взаємодіють і впливають один на одного.

ноцицептивних стимуляція пріводіт до нейрофізіологічним у відповідь реакцій, які у свою чергу можуть запустіть ланцюг психологічних реакцій, а що виникають при цьому психологічні ізмененія можуть вплинути на нейрофізіологічної систему організму, прискорюючи або замедляя проведення ноцицептивних імпульсів. Соціальні фактори навколишнього среди, такі як стрес, увага і турбота з боку оточуючих, фінансова компенсація витрат на перебування в лікарні, можуть значним чином вплинути на рівень інтенсивності больових відчуттів, що сприймаються пацієнтом. Стрес і травма сильно впливають на перцепції болю і можуть загострити больові відчуття. 1

Хронічний больовий сіндром

Пацієнт з хронічним болевим синдромом часто перестає звертати на біль увагу, починає воспрінімать її як щось належне і неминуче і продовжує займатися своєю нормальной повсякденною діяльністю. У багатьох випадках пацієнти з хронічним болевим синдромом навпаки стають надмірно підлеглими і залежними: вони потрібно до себе більшої уваги, відчувають себе серйозно хворими, починають больше відпочивати і знімають з себе відповідальність за виконання деяких обязанностей. Це перешкоджає процесу одужання і затягує його. Нижче будут наводить додаткові характерні ознаки хронічного больового сіндрома (ХБС): 1) його /її увагу постійно зосереджена на болі, 2) він /вона постоянно скаржиться на біль, 3) пацієнт драматизує свої больові відчуття і всем своїм виглядом демонструє , що хворий (наприклад , гримасує, ойкає, стонет, кульгає), 4) він /вона користується великою кількістю найрізноманітніших лекарственних коштів, 5) він /вона починає частіше звертатися за медичною допомогою і 6) його /її сімейні відносини змінюються в гірший бік. Чоловік /дружина паціента з ХБС також зазнають занепокоєння, депресію і страх. 2

Обстеження пацієнта з хроніческім больовим синдромом

Для оцінки багатофакторного болевого синдрому найчастіше користуються спеціально розробленої анкетою McGill. 3 Данная анкета містить 20 груп прикметників, які описують біль. Пацієнта просят підкреслити по одному слову з кожної групи, яке найбільш точно отражает його /її больові відчуття. Шкала McGill дозволяє виміряти сенсорну, емоціональную і кількісну складові больового синдрому; отримані данние, хоча і не виражаються в абсолютних величинах (тобто не є параметріческімі), однак піддаються статистичної інтерпретації. Утруднення прі оцінці за анкеті McGill виникає лише в тому випадку, коли пацієнт погано знаком з мовою. 4

Для оцінки психологічної составляющей хронічного болю у пацієнтів з хронічним больовим синдромом частіше всего користуються розробленими в Міннесоті 'багатофазним персоніфікованим опросніком' (MMPI). 5 Пацієнти з ХБС мають підвищені показники в следующіх трьох номінаціях шкали MMPI: іпохондрія, істерія і депресія. Поєднання етіх патологічних станів, яке носить назву невротичної тріади, достаточно добре відображає психологічний статус пацієнтів з хронічним болевим синдромом.

На початкових етапах обследованія пацієнта з хронічним больовим синдромом іноді проводять оцінку уровня депресії (за анкетою та шкалою депресії Beck) і тривоги (за анкетою та шкалою тревогі Spielberger). 6,7 При обстеженні пацієнтів з ХБС звертають особое увагу на такі клінічні ознаки, як надмірна увага індівідуума до свого соматичного стану, пригнічений настрій і беспомощний /безнадійний погляд на життя. Нижче будуть перераховані деякі спеціфіческіе характеристики болю, які вказують на погану психологічну переносімость ноцицептивних стимулів: 1) біль не дає людині можливості виполнять свої повсякденні обов'язки, але тим не менше не заважає йому спокійно лечь спати, 2) пацієнт жваво і яскраво описує випробовуються больові відчуття і всем своєю поведінкою демонструє, що він хворий, 3) він /вона відчуває біль постоянно, больові відчуття при цьому не змінюються, 4) фізичне навантаження усілівает біль, а підвищена увага і турбота з боку оточуючих пом'якшують ее.

Приблизно половина центрів з борьбе з болем не має анестезіологічної служби. Пацієнтом з хронічним болевим синдромом повинні займатися фахівці самого різного профілю, поскольку хронічний біль поліетіологічність. 8,9 Якщо брати по мінімуму, то лікувально-реабілітаційна команда повинна бути представлена анестезіологом, психологом, середнім медичним персоналом і працівником соціальний сфери; у великих центрах по боротьбі з болем в таку команду входять также невропатолог, ортопед, нейрохірург, фахівець з акупунктури і уполномоченное особа, яка здійснює професійно-технічну реабілітацію. NПрі необхідності може знадобитися допомога та інших фахівців.

Найбільш поширені болевие синдроми

Біль у попереку

60-90 відсотків людей хоча би раз у житті зіштовхуються з такою неприємною проблемою, як поперекові болі, прічем щорічно ними починають страждати ще 5 відсотків людей. Дев'яносто відсотків паціентов, вперше відчули біль у попереку, не вимагають медичного наблюденія. Серед пацієнтів, у яких поперекові болі відзначаються вперше, у 40-50 відсотків вони пройдуть протягом 1 тижня, у 50-80 відсотків їх не стане в теченіе 1 місяця, а у 92 відсотків вони зникнуть протягом 2 місяців. Тільки у 2-10 відсотків пацієнтів болі в попереку беруть більш серйозні форми. Образ жізні відіграє велике значення на розвиток синдрому поперекових болів. Куріння является фактором ризику, особливо у людей молодше 50 років життя. Інші фактори ріска-робота на конвеєрних виробництвах, сидячий спосіб життя (наукові работнікі), і важка робота, пов'язана з впливом вібрації і торсіонних сил. 10

Ноціцептори на задній поверхності тіла людини в області спини локалізуються в таких анатомічних структурах: передня і задня поздовжня зв'язки; зовнішні волокна фіброзного кольца; нервові корінці; м'язи і фасції; надостістая, міжостистих і межпоперечние зв'язки; і дугоотростчатие (або міжхребетні) суглоби. Хребці і желтая зв'язка зазвичай не мають ноціцепторов. 11

Boden і співавт. вивчили снімкі, отримані методом ядерного магнітного резонансу, у 67 пацієнтів, которие ніколи не страждали болями в попереку, ішіалгія (болем по ходу седаліщного нерва) або кульгавістю нейрогенного генезу. У двадцяти чотирьох процентов була виявлена грижа драглистого ядра, у чотирьох відсотків був обнаружен стеноз хребтового каналу, ще у 20 відсотків пацієнтів у віці від 20 до 59 років на знімках була виявлена та чи інша патологія. 12 Данное дослідження дозволяє констатувати, що поперекові болі розвиваються не только на тлі тих чи інших анатомічних порушень, а є результатом комплексного дії фізіологічних, психологічних і механічних факторів.

Недвно проведені ісследованія з проблеми патофізіології поперекових болів підтвердили, що хіміческіе медіатори НЕ нейрогенної природи, впливаючи на хімічні ноціцептори, ініціюють запальний процес. Було показано, що центральна часть міжхребцевого диска містить велику кількість ферменту фосфоліпази А 2 (ФЛА 2 ), який бере участь у метаболізмі арахідонової кислоти, в результате чого утворюються такі медіатори болю, як простагландини і лейкотріени. 13 Крім цього, з навколишніх задній ріг спинного мозку сенсорних волокон можуть звільнятися нейрогенні медіатори болю, такі як субстанція Р, вазоактивний інтестинального пептиду (ВІП) і пептид, регульований кальцітоніновим геном (ПРКГ), які викликають біль. 14 Субстанція Р і ВІП сприяють підвищенню ферментативної активності протеаз і колагеназ і могут посилити дегенеративні процеси в трехсуставном комплексі (міжхребцевий діск, дзвінок і дугоотростчатий суглоб ).

Анестезіолог має справу з следующімі найбільш частими причинами поперекових болів: поразка поперекових межпозвоночних дисків, стеноз спинномозкового каналу, спонділоліз, спонділолістез, міофасциальний патологія. 15

При ураженні поперекових межпозвоночних дисків Пульпозне (мякотное) ядро диска через тріщини в фіброзно кольце випинається у формі грижі в задньобоковому напрямку в бік заднебоковой зв'язки, яка є найбільш слабкою, здавлюючи корінці спінномозгових нервів. Пульпозне ядро диска може випинатися і у бік позвоночного каналу, що приводить до появи поперекових болів, проте здавлення нервних корінців при цьому зазвичай не відбувається. Тим не менше в даному випадку существует певний ризик виникнення синдрому здавлення елементів кінського хвоста, який характеризується тупими болями у верхніх відділах сакральних і парастезіямі в сідницях, статевих органах чи області стегна з одночасним нарушеніем функцій кишечника і сечового міхура. ;

Недавні дослідження показалі, що корінцеві поперекові болі, обумовлені грижею міжхребцевого діска, у більшості пацієнтів повністю зникають або значно послаблюються в теченіе 6-18 місяців (рис. 1). 16

міофасциальний больовий сіндром характеризується хронічними больовими відчуттями, які мають місце в разлічних тригерних точкових ділянках м'язової і фасциального тканини. При цьому паціенти скаржаться на різкі болі вздовж локальних зон хворобливості, які часто іррадіює. Дану патологію іноді плутають з радикулопатією (корінцевим болямі). Тригерні точкові ділянки найбільш часто локалізуються у верхніх участках трапецієподібної м'язи, на поверхні м'язів-розгиначів спини, у мишечной тканини нижніх відділів паравертебральних м'язів і в сідничних м'язах. NФіброміалгію швидше за все варто розглядати як окрему нозологічну форму з первинним ураженням м'язів. Літературні дані вказують на те, що фіброміалгія може бути вродженою, частіше зустрічається у жінок і може розвинутися на тлі фізичної або емоційної травми. При фибромиалгии хворі скаржаться на розлиту біль, пальпаторно визначаються хворобливі зони, причому подібна сімптоматіка триває щонайменше 3 місяці. Різні психологічні расстройства можуть відзначатися у двадцяти п'яти відсотків пацієнтів, які страждають фіброміалгіей.

спинальний стеноз-це суженіе спинномозкового каналу, яке призводить до ішемії нервових корінців і способствует розвитку нейрогенної кульгавості . Остеоартропатія дугоотростчатих (міжхребцевих) суглобів і міжхребцевих дисків призводить до звуження спінномозгового каналу. Надмірне навантаження на функціонально неповноцінні межпозвоночние диски може сприяти утворенню великих остеофітів. NМежпозвоночние суглоби гіпертрофуються, зростаючий остеофіт деформує їх, а желтая зв'язка потовщується. В результаті цих змін спинномозковий канал і позвоночние отвори звужуються. Пацієнти пред'являють скарги на постійний біль в поперекової області, яка іноді приймає свердлячою характер і іррадіює вніз, в ногу (помилкова кульгавість). Біль посилюється в положенні стоячи і при ходьбі (рис. 2).

спондилолістез-це зміщення позвонка кпереди щодо нижчого хребця (зазвичай хребець L 5 смещается кпереди щодо хребця S 1 ). Ступінь зміщення буває разной. Пацієнти пред'являють скарги на болі, які локалізуються в поперековій області, на задній поверхні стегна і нижче, по ходу нижньої кінцівки. NФізіческая активність підсилює біль. Спондилолістез є дуже частою прічіной болів в спині у пацієнтів у віці до 26 років і легко піддається діагностіке за допомогою звичайної рентгенографії. Спонділоліз-це одна з форм спонділолістеза, при якій відзначається дефект межсуставной частини дужки хребця без зміщення хребця вперед. Вважається, що даний дефект обумовлений нарушеніем процесів остеосинтезу і може бути виявлений у молодих спортсменів (рис. 3).

Інші часті причини болей в попереку

Деякі інші часті прічіни болю в попереку-радикуліт , дистрофія дугоотростчатих (міжхребцевих) суставов, патологія крижово-подвздошного суглоба, синдром грушоподібної м'язи, нарушеніе процесів метаболізму в кістках, пухлини, herpes zoster, остеомієліт і травма поперекової області.

Участь анестезіолога в терапіі поперекових болів

Ін'єкції в 'тригерні точкі'

Терапія шляхом ін'єкцій у так називаемие тригерні точки м'язової або фасциального тканини заснована на блокаді афферентной частині дуги патологічних рефлексів, що підвищують тонічне напряженіе м'язів, що попереджає вхід болю в центральні участкі нервової системи. Невеликі концентрації місцевих анестетиків блокують неміелінізірованние АD волокна, які проводят входять ноцицептивних імпульси при станах, що супроводжуються спазмом м'язів. Якщо має місце запалення м'яких тканин, то до розчину місцевого анестетіка можна додати кортикостероїди (тріамцинолона або метилпреднізолон). NТріггерние точки пальпують і вводять в них по 2-3 мл розчину місцевого анестетіка, наприклад 1% лідокаїну або 0.25% бупівакаїну. Після того, як ін'екціі виконані, пацієнта піддають різним методам фізіотерапевтичного воздействія, наприклад теплопроцедурам, масажним процедур, проводять електростімуляцію нерва. Якщо біль зберігаються, ін'єкції повторюють з інтервалом в один тиждень, з одночасним виконанням реабілітаційних процедур.

Лікування міофасциальний болевого синдрому

міофасциальний больовий сіндром можна лікувати методом повторних ін'єкцій в тригерні точки розчину местного анестетика (2% лідокаїну або 0.5% бупівакаїну) з одночасним назначеніем нестероїдних протизапальних препаратів, таких як Мотрин (400-600 мг 3 рази на день), напросін (375-500 мг 3 рази на день) або кеторолак (10 мг 3 рази на день протягом 5 днів). Дані заходи слід поєднувати з разлічнимі фізіотерапевтичними заходами.

міофасциальний больовий сіндром можна лікувати методом повторних ін'єкцій в тригерні точки розчину местного анестетика разом з: 1) кортикостероїдами, такими як метилпреднізолон (загальна доза 20-40 мг) або тріамцинолона (загальна доза 25-50 мг), або 2) кеторолак (загальна доза 30-60 мг). Одночасно з цим тривалий час призначають нестероідние протизапальні препарати і проводять фізіотерапію.

Крім цього, в план проведенія терапії можна включити препарати з групи м'язових релаксантів, такіе як ціклобензапін (10 мг 2-3 рази на день) або парафон форте DS 2-3 рази на день, а також трициклічні антидепресанти, такі як амітріптіллін (25-50 мг /добу ), нортріптіллін (10-50 мг /добу) або доксепін ( 25-100 мг на добу). При цьому необходімо проводити ретельне спостереження за психологічним статусом паціентов.

Введення стероїдів у епідуральное простір

До введення кортикостероїдів в епідуральний простір приступають у разі, коли спроби консервативної терапіі синдрому здавлення поперекових нервових корінців виявилися безуспішними (таблиця 1). Цей метод є ефективним доповненням до програми терапії при пояснічних болях, причому використовують його лише у поєднанні з іншими активними реабілітаціоннимі заходами. Метод введення стероїдів в епідуральний пространство особливо ефективний у випадках, коли біль у спині викликана грижею межпозвоночного диска. Якщо поперекові болі пов'язані зі спондилолістезів, спонділолізом, травмою або дегенерацією спинного мозку внаслідок звуження спінномозгового каналу, то ефективність даного методу видається спірним, особенно коли невідомо, залучені чи в патологічний процес нервові корешкі. Прогресивне погіршення неврологічної симптоматики при грижі межпозвоночного диска є показанням до припинення ін'єкцій стероїдів у епідуральное простір. 17

Терапевтичне дію стероідов, що вводяться в епідуральний простір, як вважають, обумовлено несколькімі чинниками. Введення стероїдів зменшує набряк і інтенсивність воспалітельного процесу в нервовому корінці, одночасно з цим знижується набряк межпозвоночного диска. Крім цього, нагнітання рідини в епідуральний пространство механічним чином змінює взаємовідносини між міжхребцевих діском і нервовим корінцем. Місцевий анестетик перериває ланцюг патологічних рефлексов у відповідь на біль. Віддалений результат хвороби при епідуральних введення стероідов майже ніяк не відрізняється від такого при проведенні однієї лише консерватівной терапії, проте патологічні симптоми зменшуються або зникають в більш ранні терміни. 20,21

На мою думку, бажаного еффекта можна досягти після триразового епідурального введення стероїдів з інтервалом між введеннями щонайменше в 2-3 тижні. Якщо після першої ін'екціі ніякого видимого поліпшення не настає, то від другої ін'єкції отказиваются і здійснюють додаткові діагностичні процедури. Проте Якщо відзначають навіть мінімальний позитивний ефект, то епідуральний введення стероідов повторюють. 22

стероїдний 'коктейль', предназначенний для введення в епідуральний простір, складається з наступних компонентов: 1) 40-80 мг метилпреднізолону, 2) 2-3 мл 0.25% місцевого анестетика, 3) бупівакаїн або 1% лідокаїн, 4) 50 мкг фентанілу (свербіж!), і 5) фізіологічний раствор загальним обсягом до 10 мл. При явищах арахноїдиту або фіброзу обсяг фізіологіческого розчину збільшують так, щоб загальний обсяг введеного розчину составлял 20-30 мл.

Ускладнення при епідуральном введення стероїдів

епідуральний введення стероідов може призвести до розвитку певних ускладнень. Серед них такі, Як пункція твердої мозкової оболонки, постпункціонная головний біль, образованіе свища між твердою мозковою оболонкою і шкірою, абсцес епідурального простору, асептичний менінгіт, хронічне придушення актівності АКТГ і зниження плазмової концентрації кортизолу, і ятрогенний сіндром Кушинга.

фасеточні синдром (артрит з ураженням суглобових поверхонь хребців, частіше поперекових)

фасеточні синдром, при котором відзначаються поперекові болі, відомий науці з 19 століття. Дегенеративні процесси в фасеточных (міжхребцевих, дугоотростчатих) суглобах призводять до вознікновенію больових відчуттів головним чином в попереку і на стегні. Біль носить неспеціфіческій характер і може імітувати грижевие болю у випадках, коли вона іррадіірует в область паху, стегнову область і в задньобоковому поверхню ноги. NБоль, яка іррадіює в зони нижче коліна, не характерна для ізольованого фасеточного синдрому. Що стосується симптоматики, то ізольоване ураження пояснічних фасеточных суглобів спостерігається рідко, оскільки зазвичай до нього швидко прісоедіняется та чи інша сегментарна патологія.

фасеточні суглоб і у здорового людини піддається значним навантажень. У положенні сидячи здоровий фасеточні суглоб приймає на себе 16 відсотків компресійної нагрузкі, а при артриті суглоба цей показник зростає до 47 відсотків. NРазгібаніе спини значно збільшує компресійну навантаження на суглоб і пріводіт до виникнення болів, які так характерні для фасеточні синдрому, прічем болю ці звичайно відзначаються на боці ураження.

Ін'єкції в область фасеточного суглоба бувають двох видів: 1) внутрішньосуглобових блокада, яка позволяет провести анестезію синовіальної оболонки і, з меншою ймовірністю, капсули суглоба, і 2) ін'єкція в область медіальній частині заднього корінця, которая дозволяє провести анестезію капсули всього суглоба.

Виконання цих блокад значітельно полегшує стан пацієнта, дозволяючи йому активно включитися в программу реабілітаційних заходів.

Нижче будуть перераховані показанія до ін'єкцій в область фасеточні суглоба:

  1. локальна болючість в області фасеточні суглоба

  2. поперекові болі, не пов'язані з радикулопатією

  3. ; постламінектоміческій синдром без ознак арахноїдиту або рецидивуючого поразки міжхребцевого диска

  4. заднепояснічние болю після заднелатерального артродез хребців

  5. остеоартрит фасеточні суглоба і пов'язана з нею поперекова біль, що не супроводжується неврологічними порушеннями.

Епідуральна блокада, виполняемая через міжхребетні отвір (селективна блокада нервового корешка)

Селективна блокада нервового корешка доцільна в тих випадках, коли епідуральний введення стероїдів не прінесло ніяких результатів або якщо передбачається, що радикулопатія у данного пацієнта пов'язана із запальними процесами в більш бічних по отношенію до хребтової лінії структурах, які неможливо блокувати при виполненіі епідуральної блокади (рис. 4). 23

Нижче будуть перераховані показанія до виконання селективної блокади нервового корінця:

; 1. велика грижа межпозвоночного диска

2. стеноз міжхребцевого отверстія

3. грижа міжхребцевого діска в хребетне отвір

4. синдром занадто латерального утиску нервового корінця

5. неможливість провести пункцію епідурального простору на люмбарном або каудальному рівні.

Крім цього, селективну блокаду нервового корінця можна використовувати 1) у поєднанні з епідуральної блокадой на поперековому та сакральному рівнях, так як в останньому випадку вводімий розчин, поширюючись в епідуральний простір, досягає в тому чісле і міжхребцевих отворів, виходить через них і підсилює ефект селектівной блокади (і навпаки), і 2) як діагностичну процедуру, позволяющую оцінити, в якому місці сталося утиск (запалення) нервового корешка (таблиця 2).

Стимуляція задніх стовпів спінного мозку при поперекових болях

імплантується в спинний мозг електростимулятор посилає в спинний мозок електричний сигнал, який подавляет больовий імпульс на сегментарному рівні ; механізм цього явища основивается на теорії 'воріт'. Стимуляція задніх стовпів спинного мозку при помощі електрода ефективно пригнічує ноцицептивних активність в ноцицептивних нейронах задніх рогів спинного мозку.

Показання до використання метода стимуляції задніх стовпів спинного мозку (СЗС) при хронічних болях у поясніце наступні: не піддається лікуванню синдром поперекових болів, некупіруемие болі після перенесеного арахноїдиту і фіброз епідурального простору.

North обстежив 62 паціента, що страждали болями в попереку , яким була проведена імплантація електрода в спинний мозок, і спостерігав за ними протягом декількох років. 24 Опрос показав, що через 2 роки 66 відсотків пацієнтів були задоволені уровнем ослаблення болю, 55 відсотків відзначили, що стимуляція дозволяє ослабіть біль на тривалий термін, 15 відсотків були впевнені, що стимуляція пріносіт їм полегшення, а у 13 відсотків болі посилилися. Серед ускладнень були такіе, як приєднання інфекції (11 відсотків), міграція електродів (2 процента), необхідність ревізії електродів (23 відсотки) і втома металу електродов (13 відсотків). П'ятдесят п'ять відсотків пацієнтів не зажадали нікакой ревізії електродів. На таку операцію пацієнтів відбирають з усієї тщательностью і СЗС імплантують тільки після того, як були апробовані всі другіе способи лікування (у тому числі методи психотерапевтичного воздействія).

Нейропатіческая біль

Вкрай інтенсивні нейропатіческіе болі можуть перетворити життя пацієнта в пекло. У нормальних условіях пошкодження нервів, що передають ноцицептивних інформацію, призводить до тому, що пацієнт перестає сприймати біль. Тим не менше при ураженні сенсорних шляхів у багатьох випадках відзначається парадоксальна реакція. NЧувствітельность до болючих стимулам не падає, навпаки, відзначаються спонтанні болі. Це пов'язано з тим, що в подібній ситуації пошкодження викликає деафферентацію (переривання афферентной іннервації) спінальних нейронів, проводящіх больові імпульси, і певним чином підвищує активність цих нейронов. Таким чином, пацієнт може відчувати біль у денервірованних областях. NОбично нейропатіческая біль має пекучий або коле характер. Пацієнти пред'являют скарги на дивні відчуття під шкірою, як ніби щось розривається, зудіт, або як ніби під шкірою знаходяться 'шпильки і голки'. Поряд з цим отмечаются парестезії і пароксизми різких 'ударів електричним струмом'. Пацієнти часто визнають, що біль, який вони відчувають, є ненормальною, патологіческой. Клінічні приклади нейропатіческой болю включають в себе сімпатіческі підтримується біль (СПБ), рефлекторну сімпатодістрофію (РСД), постгерпетіческую невралгію, фантомні болі в кінцівках і авульсію плечового сплетенія. 25

симпатичних поддержівающаяся біль

Терміном 'симпатичних поддержівающаяся біль' (СПБ) позначаються болі, які обумовлені порушенням функцій симпатичних еферентних волокон . Рефлекторна сімпатодістрофія представляет собою посттравматичний больовий синдром, який реалізується і поддержівается за участю автономної нервової системи. Проте в деяких случаях в анамнезі можуть бути вказівки лише на мінімальну травму або на її полное відсутність, а пошкодження нерва (каузалгії) може і не бути.

Дев'яносто-95 процентов випадків СПБ обумовлено травмою (наприклад , хірургічної травмой або ушкодженнями, отриманими внаслідок здавлення або розриву). NСреді інших причин розвитку синдрому СПБ зазначимо такі, як ятрогенної поврежденіе нерва (наприклад , туга гіпсова пов'язка); пункція вени або внутрімишечная ін'єкція; опіки; інфекційний процес; екстракція зуба; або нарушеніе мозкового кровообігу .

СПБ після травми зустрічається в 0.5-15 відсотків випадків. Пацієнти у віці до 16 років життя рідко страждають СПБ, потім пік захворюваності плавно зростає і досягає піку у 50-річних паціентов. Жінки страждають СПБ в 3 рази частіше, ніж чоловіки. СПБ частіше зустрічається среді курців та осіб з лабільною психікою.

На сьогоднішній день патофізіологія сімпатодістрофій залишається неясною.

Багато авторів пов'язують СПБ с підвищенням активності еферентних симпатичних волокон, але це повністю не доказано. Тим не менш очевидно, що активність еферентних симпатичних волокон впливає на активність сенсорних аферентних волокон, причому цей процес проісходіт десь на рівні між периферичної та центральної нервової системою. NНекоторие дані вказують на те, що на периферії відбувається подвоєння постгангліонарних симпатичних волокон і первинних аферентних нейронів. 26

Периферична a-адренергічні актівность при синдромі симпатичних підтримується болю

Після певних видів травм відбувається підвищення a 1 - адренергічної сенсітівності шкірних ноціцепторов, причому одночасно з цим вони починають сільнее реагувати на активність симпатичних еферентних волокон. NСімпатіческая еферентної імпульсація підтримує згадані шкірні ноціцептори в стані постійної підвищеної активності, а це призводить до того, що центральние нейрони, що сигналізують про біль, знаходяться в стані перманентної гіперсенсітізаціі. У зв'язку з цим стимуляція механорецепторів з низьким порогом возбудімості призводить до виникнення больових відчуттів, чого в нормальних условіях не відбувається.

Вхідна ноцицептивних імпульсація від шкірних ноціцепторов, яка обумовлена еферентної сімпатіческой активністю, підтримує стан центральної сенсітізаціі. NКогда імпульсація, що виходить від механорецепторів, досягає сенсітізірованних центральних нейронів, виникає біль. У більш пізніх стадіях синдрому СПБ ноціцептори перебувають у стані сенсітізаціі навіть тоді, рівень звільнення нейротрансміттеров в симпатичної нервової системі не перевищує нормальних велічін.

Механізм підвищення a-адренергічної активності при СПБ остается нез'ясованим. Ін'єкція норадреналіну викликає у пацієнтів з СПБ біль і гіпералгезію, а антагоністи a-адренорецепторів, такіе як феноксібензамін або празозин, можуть зменшити біль. Клонідин (клофелін), агоніст a 2 -адренорецепторів, может зменшити вираженість гіпералгезії при СПБ, так як він знижує активність постсінаптіческого a 1 -рецептора. NКроме цього, клонідин інгібує процес звільнення норадреналіну з закінчень сімпатіческой нервової системи і усуває гіперактивність ноціцепторов, а також центральную сенсітізацію проводять біль нейронів.

При СПБ різні пацієнти пред'являют різні скарги , які до того ж можуть змінюватися. Мають місце аллодінія, гіперестезія або гипералгезия. Зазвичай пацієнти відзначають пекучий характер болю. Є вегетативні та вазомоторні розлади.

Виділяють три стадії синдрому СПБ (таблиця 3). Гостра стадія, яка настає через кілька днів або месяцев після травми, характеризується пекучими або тупими болями, гіперестезії з гіперпатіей або аллодініей у відповідь на дію механічних чи холодових раздражітелей. Все це може поєднуватися з набряком м'язів і м'язовим спазмом. Біль обично наголошується в периферичних ділянках тіла. Шкіра може бути теплою, сухий і червоною, однак частіше буває холодної і блідою. Пацієнт щадить вражений участок свого тіла. Саме в цій стадії лікування приносить максимум ефекту. NДіагностіческую цінність в цій стадії представляє метод трифазного сканірованія, причому характерні зміни можна виявити через 7-10 днів после початку захворювання.

Друга, дистрофічна, стадія СПБ маніфестує через 3-6 місяців після початку захворювання. Мають місце болі пекучого характеру і відчуття гіперестезії. Шкіра набуває сірий ціанотічний колір, холодна на дотик, оскільки симпатична гіперактивність в етой стадії стає більш вираженою. Набряклість тканин набувають глянцевий від. Сповільнюється ріст волосся і нігтів. Спонтанна пекучий біль може охоплювати уже всю кінцівку цілком. Пацієнт щадить уражені ділянки тіла, у зв'язку з чим развівается гіпотрофія м'язів і суглобів, а на рентгенограмі виявляються ділянки остеопороза. Третя, атрофічний, стадія СПБ маніфестує через 6-12 місяців после початку захворювання. У цій стадії біль може бути менш інтенсивною. Мають место незворотні атрофічні зміни тканин. Кінцівка стає холодної на дотик, відзначається помітне зниження кровотоку. Розвиваються контрактури м'яких тканей і кісток, які ще більше підсилюють біль. На рентгенограмі виявляється тяжелий остеопороз. У цій стадії СПБ багато методик лікування, які приносять успех на більш ранніх стадіях захворювання, виявляються неефективними. У атрофіческой стадії СПБ найбільшого успіху слід очікувати від застосування разлічних методів фізіотерапевтичного впливу. 27

Лікування

До лікування СПБ приступають после ретельного вивчення соматичного і психологічного статусу пацієнта. NПрі цьому повинна бути виявлена вся супутня медична патологія.

Лікування грунтується на предположеніі про те, що переривання шляхів циркуляції болю дозволяє зменшити боль. У зв'язку з цим терапевтичні заходи повинні бути спрямовані на сніженіе еферентної симпатичної активності і переривання шляхів циркуляції болі. На початкових етапах лікування СПБ необхідно комбінувати фармакотерапію з блокадой симпатичних нервів.

Фармакотерапія сімпатіческі підтримується болю

На початкових етапах лікування паціентам з СПБ призначають нестероїдні протизапальні засоби, тріцікліческіе антидепресанти і антагоністи a-адренорецепторів (або агоністи a 2 -адренорецепторів). NЦелесообразно проводити симпатичні блокади. Як один з методів діагностікі можна провести тест з феноксібензаміном.

У таблиці 4 представлені некоторие препарати, які можуть бути використані для лікування СПБ. Призначення перечісленних препаратів з одночасним виконанням симпатичних блокад позволяет значно підвищити ефективність лікування.

Серію блокад симпатичних гангліев проводять з інтервалом в один або два дні. Блокаду зірчастого (шийно-грудного) ганглія зазвичай проводять з використанням 5-10 мл 1% лідокаїну або 0.25% бупівакаїну. 28 Повідомлялося, що до вводиться розчину добавляют 25 мг тріамцинолона. Поперекову симпатичну блокаду здійснюють, блокіруя L2-L3-симпатичні ганглії задньобоковому доступом з використанням одной або двох голок з введенням 5 мл 1% лідокаїну або 0.25% бупівакаїну (рисунок 5). Епідуральна блокада з використанням 5-10 мл 0.125% бупівакаїну також позволяет досягти поперекової симпатичної блокади (рисунок 6).

Можна спробувати провести і другіе методи анестезії, в тому числі внутрішньовенну регіонарних блокаду (блок Bier). Ця блокада часто буває болючою. Методика полягає в внутрішньовенному введеніі двадцяти-сорока мілілітрів 0.5% лідокаїну або у вигляді монораствора, або с додаванням різних блокаторів адренергічних рецепторів, таких як бретіліум (1 мг /кг) або гуанетидин (10-20 мг). 1929

Слід особливо підкреслити, что будь-яка регіонарна блокада в обов'язковому порядку повинна поєднуватися з разлічнимі методами фізіотерапевтичного впливу, які дозволяють повисіть рухову активність і поліпшити репаративні процеси в уражених тканях; метод електростимуляції нерва в подібній ситуації цілком прийнятний.

Крім цього, в програму терапіі СПБ можна включити блокатори кальцієвих каналів, наприклад ніфедіпін; протисудомні засоби, такі як тегретол, фенітоїн або вальпроевая кислота; капсаіціновую пасту; пасту EMLA; або навіть мазь з нітрогліцеріном. Метод електростимуляції задніх стовпів спинного мозку у некоторих пацієнтів показав непогані результати. 30-34

У таблиці 5 представлена схема терапії при різних стадіях СПБ. ;

постгерпетична невралгія

постгерпетична невралгія представляет собою складну патологію, при якій біль обумовлений оперізувальний герпесом. Цей стан характеризується болями в місцях персистенції herpes zoster або болями, які рецидивують протягом 1 місяця після гострої інфекції і зберігаються протягом тривалого часу після зникнення висипань на коже. Конкретний механізм патогенезу постгерпетична невралгії до цих пір остается нез'ясованим. Вірус в латентному стані перебуває в нервових гангліях (ганглії трійчастого нерва, ганглії колінця або в заднекорешкових гангліях) і прі реактивації інфекції просувається по ходу сенсорних нервових волокон по направленію до шкіри, викликаючи симптомокомплекс оперізуючого герпесу або 'оперізуючого лишаю' . Клінічні прояви синдрому оперізувального герпесу характерізуются сегментарним геморагічними запальними реакціями з сторони шкіри та слизових (в процес втягуються також спинний мозок, м'яка і паутінная оболонка), на тлі яких з'являються хворобливі односторонні шкірні висипанія, що локалізуються в межах одного дерматома. 35

постгерпетична невралгія после оперізувального герпесу розвивається у 9-14 відсотків пацієнтів. Вважається, что труднокупіруемая біль у осіб похилого віку найчастіше пов'язана саме з постгерпетіческой невралгією; крім того, постгерпетична невралгія є основной причиною випадків самогубств серед осіб у віці старше 70 років життя. NПостгерпетіческая невралгія після оперізувального герпесу розвивається приблизно у 4 процентов пацієнтів у віці до 20 років життя, а в осіб старше 70 років життя вона развівается вже у 35-65 відсотків пацієнтів. Зацікавленими найчастіше бувають торакальние дерматоми (45 відсотків), особливо на рівні Т5-Т6, а також глазнічная частина трійчастого нерва (7 відсотків). Постгерпетична невралгія несколько частіше зустрічається у жінок і пацієнтів з цукровим діабетом. 36

При постгерпетична невралгіі виникають запальні зміни в периферичних нервах сенсорних і задніх корінцях спинного мозку, де запалення приймає найбільш інтенсивний характер. По ходу задніх корінців і периферичних нервів наростають фіброзні і склеротіческіе зміни. Вважається, що болі при невралгії постгерпетична імеют як периферійний, так і центральний механізм. 37 Періферіческій механізм полягає в тому, що кількість великих інгібуючих нервних волокон зменшується при одночасному збільшенні числа збуджуючих волокон, а це свідчить про зміну характеру входить сенсорної інформаціі. Центральний механізм полягає у порушенні процесів періферіческой деафферентаціі та пошкодженні зони входу задніх корінців (DREZ- зони). 38 Розширення зони гіпералгезії і аллодініі вказує на те, что центральні нейрони розширюють свої рецепторні поля і починають реагувати в ответ на нерецепторние вхідні імпульси.

модулятором болю при постгерпетіческой невралгії є симпатична нервова система, оскільки сімпатіческая активність може сенсітізіровать периферичні рецептори. У большінстве робіт вказується на те, що раннє проведення симпатичної блокади в гостру фазу оперізувального герпесу дозволяє знизити частоту постгерпетична невралгіі, проте виконання симпатичної блокади після закінчення гострої стадії вряд чи дозволить попередити постгерпетична невралгію. 39

При постгерпетична невралгіі можливі як позитивні, так і негативні сенсорні ознаки. NМогут відзначатиметься сенсорні порушення в одному або двох дерматомах, а також нарушенія сенситивного у відповідь на трактільние стимули. Сильне натискання в зоне поразки не підсилює біль; однак поряд з цим відзначаються гіперпатія і іррадіація болю поза межі дерматома. У гострій стадії оперізувального герпесу более великі за своїми розмірами міелінізірованние волокна руйнуються набагато бистрее, ніж невеликі неміелінізірованние (С-волокна) або невеликі міелінізірованние (А-волокна) волокна. У зв'язку з цим у задні роги спинного мозга безперервно надходить входить ноцицептивних інформація, причому на своєму путі вона майже ніде не інгібується. З віком відбувається фізіологічне сніженіе числа великих міелінізірованних волокон, ніж частково і пояснюється более висока поширеність постгерпетична невралгії серед осіб похилого возраста. 40,41

болю на поверхні тіла при постгерпетіческой невралгії мають постійний пекучий характер, їм супроводжує гіпопатія або дізестезія, проте пацієнти можуть пред'являти скарги і на більш глубокіе стискають або сверблячі болю. Деякі пацієнти скаржаться на ріжучі болі в уражених ділянках тіла. Больовий синдром зазвичай поєднується із загальною депресією і функціональними порушеннями. Заповнюючи анкету McGill (шкала болю McGill), паціенти з постгерпетична невралгією характеризують відчуваємо ними біль следующімі прикметниками: ниючий, пекучий, гризуться, мерехтлива, гостра, прострелівающая, що пронизує, чутлива.

Хоча етіологія постгерпетіческой невралгії все ще залишається нез'ясованою, цілком очевидно, что раннє агресивне лікування гострої невралгії постгерпетична дозволить устраніть більшість причинних факторів цього захворювання і зменшить вероятность виникнення інтенсивного больового синдрому. У програму терапії постгерпетіческой невралгії включають препарати з групи трициклічних антідепрессантов, такі як амітріптіллін, нортріптіллін або дезипрамін, які блокіруют нейрональний захоплення норадреналіну та серотоніну, інгібуючи тим самим спінальние нейрони, що беруть участь в перцепції болю. 42,43 Було показано, что терапевтичний ефект антидепресанту дезипрамін при постгерпетична невралгіі обумовлений його здатністю вибірково блокувати повторне захоплення норадреналіна, причому захоплення серотноніна при цьому не порушується. При постгерпетіческой невралгії призначають протисудомні засоби-карбамазепін, вальпроевую кислоту і фенітоїн; а також місцеві анестетики, такі як спрей етілхлоріда, лідокаїн місцево, і паста EMLA. 44 Можна використовувати капсаіціновую пасту, яка не тільки сприяє посиленому звільненню субстанціі Р з цитоплазми клітин і нервових терміналі в центральній і періферіческой нервовій системі, але й попереджає повторне накопичення даного медіатора в цих же анатомічних структурах. При прострілюють нейропатіческіх болях, обумовлених постгерпетична невралгією, можна назначіть антиаритмічні засоби, такі як мексілетін і токаінід, а також спазмолітікі, наприклад баклофен. 45 Системне призначення ацикловіру на ранніх етапах захворювання дозволяє знизити ймовірність виникнення постгерпетіческой невралгії. Системне призначення стероїдів, таких як преднізолон і АКТГ, може попередити постгерпетична невралгію, проте їх прімененіе може ускладнитися серцевою недостатністю, гіперглікемією, псіхіческімі порушеннями або депресією гіпоталамо-адрено-кортикальної системи. 46,47 Нові селектівние інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗС), такі як флуоксіместерон, сертралін і пароксетин, як вважають, можуть надати терапевтіческій ефект при постгерпетична невралгії. Клонідин надає потенціальное аналгетичну дію (його призначають черезшкірної). Призначення наркотіческіх засобів при синдромі хронічної болю, який супроводжує постгерпетіческую невралгію, повинно бути виправданим; в програму лікування їх включают лише після того, як інші терапевтичні заходи не принесли улучшенія. Певний позитивний ефект роблять опіоїди, наприклад метадон; препарати, тривалий час звільняють морфіну сульфат, такі як ораморф і МС-контін; а також адгезивні нашкірному пластири, що містять наркотичний анальгетік.

Нервові блокади показані на самих ранніх стадіях постгерпетична невралгії. Альтернативою нервовим блокада служіт підшкірна інфільтрація уражених ділянок з використанням 0.25% бупівакаіна і 0.2% тріамцинолона. Клінічна ефективність методу епідурального введенія стероїдів у різних пацієнтів неоднакова. Певний позитивний еффект надають симпатичні блокади [блокада зірчастого (шийно-грудного) ганглія або поперекова симпатична блокада], а також блокади нервових стовбурів [особливо виразне поліпшення настає після блокади плечового сплетення, пояснічних паравертебральних нервових корінців і міжреберних нервів]. 48,49 Еффектівни і різні методи нейростімуляціі (лікувальна протівораздраженіе, електростімуляція нерва, стимуляція задніх стовпів спинного мозку і акупунктура). 50,51 Резистентні форми постгерпетична невралгії служат показанням до виконання нейрохірургічного втручання, причому разрушеніе зони входу задніх корінців (DREZ-зони) є найбільш ефективною хірургіческой методикою. Інші операції, такі як висічення ділянки нерва, перерезка корінців спинномозкових або черепних нервів, сімпатектомія, пересеченіе провідних шляхів спинного мозку, лише тимчасово покращують стан паціента.

Якщо біль мають постійний характер, то на початкових етапах лікування хворому призначають трициклічні антідепрессанти, нестероїдні протизапальні засоби, пасти з місцевим анестетіком або капсаціновую пасту, одночасно з цим проводять блокади нервів. NЯкщо пацієнт скаржиться на ріжучі або прострілюють болю, то можна призначити протівосудорожние кошти, спазмолітики, токаінід або мексілетін. Слід особливо подчеркнуть, що поряд з фармакотерапії та блокадами нервів необхідно проводіть фізіотерапевтичні заходи, так як це підвищує ефективність леченія. Необхідно також провести курс психотерапії, оскільки вона поліпшує фізіологіческіе функції і сприяє полегшенню болю. 52

Повна схема лікування постгерпетіческой невралгії представлена в таблиці 6. ;

Узагальнення

У цій главі описуються разлічние синдроми хронічної болю, з якими стикається анестезіолог в спеціалізірованних клініках по боротьбі з болем. У ній представлені програми терапіі таких станів, як поперекова біль, симпатичних що підтримується біль і постгерпетична невралгія. У цьому розділі містяться рекомендації по виполненію ін'єкцій у тригерні точки, описуються різні блокади (фасеточні блокада, селективна блокада нервових корінців, симпатична блокада), а також метод стимуляції задніх стовпів спинного мозку. Представлені данние і про фармакотерапії.

Табліца 1 . Оцінка ефективності епідурального введення стероїдів при синдромі поперекових болів 18,19

align = 'left' >

Розрив фіброзного кільця

Прискорює одужання

Хронічні дегенеративні процеси в люмбосакральном відділі хребта

Тимчасове поліпшення

Поперекові болю без неврологічної симптоматики

Тимчасове поліпшення

Поперекові біль, зумовлений подразненням нервових корінців

Терапевтичне дію

Поперекові біль, зумовлений здавленням нервових корінців

Терапевтичне дію

спонділоліз

Неефективно

спондилолістез ;

Терапевтичне дію у випадках , коли в патологічний процес залучені нервові корінці

фасеточні синдром

Ефект відзначається лише при введенні стероїдів безпосередньо в фасеточні суглоб

Сколіоз

Терапевтичне дію лише у разі утиску нервових корінців

Анкілозуючий спондильоз ;

Неефективно

Стеноз хребетного каналу

Тимчасове поліпшення

Функціональні поперекові болі

Неефективно

Таблиця 3. Три стадії синдрому сімпатіческі підтримується болю

align = 'left'>

Стадія 1
Пекуча або тупий біль
Дотик до кінцівки викликає хворобливі відчуття
Аллодінія і гіперпатія
Набряк
Ригідність
Шкіра волога (піт) і холодна
Прискорення росту волосся і нігтів

Стадія 2
Біль має постійний інтенсивний характер і посилюється при щонайменшому дотику до кінцівки
Глянцевий вигляд оточених тканин
Шкірні покриви
ціанотичний
холодні і гіпергідратірованние
сухі і атрофічною
нігті стають крихкими і ламкими
Ригідність посилюється
На рентгенограмі-остеопороз

Стадія 3
Біль має постійний інтенсивний характер, іррадіює проксимально
Шкіра стає тонкою і блискучою
Контрактури кісток і м'яких тканин (атрофія Sudek)

Табліца 4. Препарати, використовувані для лікування симпатичних поддержівающейся болю

align = 'left'>

Нестероїдні протизапальні кошти

Трициклічні антидепресанти

a- адренергічні блокатори

Ібупрофен 400-800 мг

3-4 рази на добу

Амітріптіллін 25-100 мг /добу

Празозин 1-2 мг

2-3 рази на добу

Напроксен 250-500 мг

2 рази на добу

Нортріптіллін 10-50 мг /добу

Феноксі-

бензамін 20-40 мг

2-3 рази на добу

Кеторолак ; 30-60 мг

; ; 3-4 рази на добу

іміпрамін 25-100 мг /добу

a 2 -агоніст

Клонідин 0.1-0.3 мг

Mg-трісаліцілат 1000-1500 мг

; ; 2 рази на добу

дезипрамін 25-100 мг /добу

піроксикам ; 20 мг

; 4 рази на добу

Доксепін ; 25-100 мг /добу

Сіліндак 150-200 мг

; 2 рази на добу

Табліца 5. Лікування симпатичних поддержівающейся болю

Стадія 1

Фармакотерапія

Антагоністи a-адренергічних рецепторов

Празозин

; Феноксібензамін

Трициклічні антидепресанти

Нестероїдні протизапальні средства ;

Стероїди перорально

Агоністи a 2 -адренергічних рецепторов

Пластир з клонідином (клофеліном)

Вазодилататори

Блокатори кальцієвих каналів (Procardia 10-30 мг 3 рази на добу)

; Місцеве лікування

Лідокаїн

Паста EMLA

; Капсаіцин

Мазь з нітрогліцерином

; Регіонарні блокади

симпатичні блокади

Блокада зірчастого ганглія

; Поперекова симпатична блокада

Епідуральна блокада

Внутрішньовенна регіонарна блокада (блок Bier)

Реабілітаційні заходи

Захист суглобів

Лікувальна фізкультура

десенситизацію

Психотерапія

Стадія 2

Фармакотерапія

Дози препаратів підвищують або переходят до використання інших препаратів з тієї ж групи

Регіонарні блокади

Якщо необхідно, проводять блокади нервних стовбурів, так як вони підсилює ефект фізіотерапевтичних меропріятій ;

Блокада плечового сплетення

Блокади периферичних нервів

Епідуральна блокада

Внутрішньовенна регіонарна блокада

Реабілітаційні заходи ;

Лікувальна фізкультура

Електростімуляція нерва

; Активні рухи в суглобах

Стадія 3

Фармакотерапія

Вирішити питання про доцільність прімененія наркотичних анальгетиків

Регіонарні блокади

Ті ж + вирішити питання про можливість прімененія методу електростимуляції задніх стовпів спинного мозку

Реабілітаційні заходи

Направлено на попередження контрактур

style = 'border-style: none none solid; border-color:-moz-use-text-color-moz-use-text-color windowtext; border-width: medium medium 0.75 pt; padding: 0cm 0cm 1pt; '>

Таблиця 6. Лікування постгерпетична невралгії

Крок 1

Фармакотерапія

Нестероїдні протизапальні средства

Трициклічні антидепресанти (при постоянних болях)

протисудомні засоби (при острих болях)

Місцеве лікування

Капсаіцин 0.25% -0.75%

; Паста EMLA

Лідокаїн

Регіонарна анестезія

симпатичні блокади

Блокада зірчастого ганглія

Поперекова симпатична блокада

; Епідуральна блокада

Блокади нервових стовбурів

Місцева інфільтрація з Використання місцевого анестетика

Блокади периферичних нервов

Епідуральна блокада з Використання місцевого анестетика

Реабілітаційні заходи

Фізіотерапія

Електростимуляція нерва

Психотерапія

Крок 2

Якщо болю зберігаються

; Фармакотерапія

1. Призначте інше нестероідное протизапальний засіб

призначити другий тріцікліческій антидепресант

; призначити іншого протівосудорожное засіб

2. У програму лікування включіте баклофен 5-15 мг 3 рази на добу

Парафон-форте (хлорзоксазон) 1 таб 3-4 рази на добу

; 3. Мексілетін 150-200 мг 3 раза /добу

Токаінід 400 мг 3 раза /добу

; 4. Фенотіазини

Регіонарная анестезія

епідуральні блокади і блокади періферіческіх нервів проводять з використанням стероїдів

Місцеву інфільтрацію проводять з Використання кеторолаку

Реабілітаційні заходи

Проводять в тому ж обсязі

Крок 3

Фармакотерапія

У програму терапії включають наркотіческій анальгетик і підвищують його дозу, якщо це необхідно

Адгезивні нашкірному пластир з наркотіческім анальгетиком-25 мкг

Препарати, тривалий час освобождающіе морфіну сульфат

Ораморф або MS Contin 30-60 мг кожні 12 годин

Крок 4

Імплантація електростимулятора задніх столбов спинного мозку

Крок 5

Нейрохірургіческіе заходу: разрушеніе DREZ-зон


Народні методи лікування

Як позбутися від поліпів у товстому кишечнику

Поділюся досвідом позбавлення від поліпів. Провів я цей процес в 1991 році, і до цього часу у мене все в нормі.

2017-06-25 20:26:01

Морквяний сік: і смачно, і корисно

Я - агроном-біохімік. Все життя займався вивченням рослин, овочів, ягід і їх лікувальними і харчовими властивостями. Мені 72 роки, пропрацював у сільському господарстві агрономом 53 року і більше 20 років був директором радгоспу. Хочу розповісти про чудо-овочі - моркви.

2017-06-25 22:36:54

Як я вилікувала дифузний зоб

Це сталося 20 років тому: я позбулася зоба. Звернула увагу, що ця хвороба не дає спокою багатьом людям. Мій щасливий досвід залишає всім надію на зцілення.

2017-06-26 00:40:37

Цистит. Хіба це справа житейська?

Він не їздить на «Мерседесі» і в дні столітнього ювілею оборонного підприємства, де трудиться не один десяток років, його прізвище не значилася в переможних реляціях про досягнення. Але більшість заводчан відмінно знає дорогу до кабінету свого «сімейного лікаря» Іллі Григоровича Бабаєва. Фахівець широкого профілю, терапевт Бабаєв в своєму здоровпункті лікує недуги, з якими ми, як правило, стикаємося в повсякденному житті. І. Г. Бабаєвим розповідає про такий вельми поширених захворювань, як цистит.

2017-06-25 22:36:30

Лікування астми народними засобами

Астма - це захворювання, що виникає при спазмах в бронхах, а причиною її виникнення є алергія. Астму можуть викликати часті простудні захворювання, якщо їхнє лікування не було достатньо ефективним, а також захворювання нирок і забруднена атмосфера.

2017-06-25 15:44:31

Секрет обліпихової олії

Я потрапляли до рук і аптечне обліпихова олія, і кустарне, мабуть, приготоване за звичайним рецептом. Ні, це було не масло, так, якась незрозуміла бліда рідина. Справжнє обліпихова олія знайшло свою славу незвичайною цілющістю, а таку цілющість масло набуває тоді, коли воно правильно приготовлене. Це поняття включає в себе багато тонкощів, які необхідно знати при приготуванні цього цілющого обліпихової олії.

2017-06-26 00:38:10

Мазь від екземи виявилася ефективною

Давно хотіла вам написати лист, але не наважувалася. Я сама з Азербайджану. 7 років живу в Росії. Хочу поділитися своїм досвідом, як можна позбутися від мокнучі екземи.

2017-06-25 00:48:20

Як позбавитися від високого тиску?

Я також хочу поділитися радою. Розкажу, як позбавився від високого тиску. У 1968 році верхній показник почав зашкалювати - 200-240. У вухах весь час стояв шум, ніби працював двигун. Ліки не допомогли.

2017-06-26 00:39:17

Вірусний гепатит «С». Не втрачайте оптимізму!

Вірус гепатиту «С» - дрібний РНК - вірус, що відноситься до сімейства флавовірусов. Вірус гепатиту «С» малоустойчів у зовнішньому середовищі, але здатний зберегти активність навіть при нагріванні до 50 градусів за Цельсієм. Основне джерело зараження - хворі з гострою або хронічною формою гепатиту «С», а також вірусоносії

2017-06-25 21:37:12

Готуйте «сани» влітку

Є хороший спосіб уникнути простудних захворювань і влітку, і взимку. Їм моя сім'я користується не перший рік.

2017-06-25 19:16:58

Медицина

Мастопатія, ендокринні захворювання, спадковість

Мастопатія, ендокринні захворювання, спадковість - доля багатьох росіянок - Щорічно від раку молочної залози вмирають приблизно 23 тис росіянок. Про це, як передає кореспондент РІА 'Новости', повідомив у вівторок на прес-конференції директор Російського онкологічного наукового центру ім.Блохіна Михайло Давидов. R

2017-06-25 19:08:46

У країнах, де популярна здорова їжа, надто багато кардіологічних захворювань

У країнах, де популярна здорова їжа, надто багато кардіологічних захворювань - На сніданок Баррі Гроувз з'їв велике яйце і 100 грамів підсмаженої на топленому салі печінки. А потім запив все це какао з подвійними вершками. На обід 72-річний Баррі зі своєю 70-річною дружиною Монікою насолодяться свининою із жирком і зеленими овочами в олії. І, нарешті, подружжя, що проживає в Оксфорді, очікує легка вечеря з сиру, домашніх яблук або груш, увінчаних вершками, і какао. Незважаючи на 40 років такої жирної дієти, Баррі важить на 3 кг менше, ніж у день весілля. У 1957 році він важив 72 кг.

2017-06-25 15:15:05

Хворих на цукровий діабет обстежує лабораторія на колесах

Хворих на цукровий діабет обстежує лабораторія на колесах - Суперсучасна пересувна лабораторія для обстеження хворих на цукровий діабет почала працювати в Нижньогородській області. Учора з її допомогою було обстежено 30 мешканців з Богородського району, сьогодні - приблизно стільки ж нижньогородців, повідомили сьогодні на презентації лабораторії.

2017-06-25 00:24:29

Жовчний рефлюкс: сучасні погляди на патогенез і лікування

Жовчний рефлюкс: сучасні погляди на патогенез та лікування - Жовчний рефлюкс - синдром, досить часто супроводжує найпоширеніші захворювання верхніх відділів травного каналу: хронічні гастрити, виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.

2017-06-25 11:20:56

Сучасна інсулінотерапія цукрового діабету 1 типу у дітей та підлітків

Сучасна інсулінотерапія цукрового діабету 1 типу у дітей та підлітків - Цукровий діабет 1 типу (ЦД 1 типу), що називалася до недавнього часу інсулінозалежний, а ще раніше - ювенільний цукровий діабетом, вражає в основному людей молодого віку і дітей. В останні роки спостерігається сплеск захворюваності на цукровий діабет 1 типу, найбільш виражений у дітей та підлітків. За 25 років захворюваність СД 1 типу серед дітей московської популяції зросла в два рази. В даний час у Москві налічується близько 1200 дітей з ЦД у віці до 15 років.

2017-06-24 08:11:44

Фолієва кислота зменшує ризик розвитку у потомства «заячої губи»

Фолієва кислота зменшує ризик розвитку у потомства «заячої губи» - Жінки, що приймають під час першого триместру вагітності фолієву кислоту можуть значно знизити ризик розвитку у потомства такого пороку як розщеплена губа («заяча губа»). До цього висновку прийшли американські вчені з Національного інституту гігієни навколишнього середовища (National Institute of Environmental Health Sciences).

2017-06-25 21:32:46

Прогноз для метеочутливих людей по Росії 09.09.2009 на

Прогноз для метеочутливих людей по Росії 09.09.2009 на - На Європейському Півночі погода буде нестійка з коливаннями метеопараметров. Через це погіршення самопочуття можливо у людей із захворюваннями серця і судин, а з-за підвищеної вологості повітря не виключені загострення у тих, хто страждає захворюваннями опорно-рухового апарату та бронхо-легеневі захворювання.

2017-06-25 22:23:58

Ризик дитячої смертності зростає у породіль, які мають зайву вагу

Ризик дитячої смертності зростає у породіль, які мають зайву вагу - Вагітні жінки, які страждають від ожиріння, мають підвищений ризик того, що їх немовлята можуть померти незабаром після народження, особливо якщо мав місце передчасний розрив (плодових) оболонок (ПРО).

2017-06-25 21:35:02

Функціональні захворювання травного тракту у дітей. Принципи раціональної терапії

Функціональні захворювання травного тракту у дітей. Принципи раціональної терапії - Функціональні порушення (ФН) шлунково-кишкового тракту займають одне з провідних місць у структурі патології органів травлення. Так, наприклад, рекурентні абдомінальні болі у дітей носять функціональний характер у 90-95% дітей і лише у 5-10% пов'язані з органічною причиною. Приблизно в 20% випадків хронічна діарея у дітей також обумовлена функціональними розладами.

2017-06-25 19:51:25

Середньовічні отрути і ліки

Середньовічні отрути і ліки - Багато століття лікар задовольнялися тим, що примушували пацієнтів приймати настої трав, порошків рослинного і тваринного походження, дія яких було зазначено на практиці - іншими словами, хворі виконували роль піддослідних кроликів .

2017-06-25 01:12:20