Диференціальна діагностика та лікування болю в попереку

Данная інформація призначена для фахівців у галузі охорони здоров'я та фармацевтики. Пацієнти не повинні використовувати цю інформацію в якості медичних рад чи рекомендацій. N

Диференціальна діагностика та лікування болю в попереку

К.м.н. В.В. Алексєєв
ММА імені І.М. Сеченова


 Russky Meditsinsky Journal Серед больових синдромів біль у попереку займає лідируюче положення [7]. Як і любая біль, тимчасової аспект болів в спині включає: транзиторну біль -стан, коли біль зникає раніше, ніж завершується викликав її патологіческій процес, що в більшості випадків не вимагає активного медіцінского втручання; гострий біль , коли ці два стани совпадают, і хронічну - біль , що продовжується після періоду окончанія патологічних змін. Гострі болі в спині тієї чи іншої інтенсівності відзначаються у 80-100% населення. У 20% дорослих спостерігаються періодіческіе, рецидивуючі болі в спині тривалістю 3 дні і більше. NУстановлено, що тиск між міжхребетні диски збільшується на 200% прі зміні положення тіла від лежачого положення до вертикального і на 400% при сіденіі в зручному кріслі [6]. Більшому ризику виникнення болів у спині в возрасте від 25 до 49 років схильні люди, пов'язані з управлінням машинами, дінаміческім фізичною працею (теслі-будівельники) і офісні працівники. Аналіз некоторих соціальних, індивідуальних та професійних чинників показав, що существует зв'язок між болями в спині, рівнем освіти, недоліком фізіческой активності, інтенсивністю паління і частотою нахилів і підйомів тяжестей під час роботи [5].

З точки зору клінічного інтересу рішення проблеми болю у спині включає в себе два аспекти: визначення джерела болю та шляхи її усунення . NБольшінство складових хребетного стовпа людини, за винятком кісткової ткані, містять нервові закінчення і можуть бути джерелом болю в спині. NСвободние нервові закінчення, що виконують функцію больових рецепторів, виявлені в капсулах апофізеальних (фасеточных) суглобів, задній поздовжньої, жовтої, межостістой зв'язках, твердій мозковій оболонці, епідуральної жирової клітковині, періосте хребців, стінках артеріол і вен, судинах паравертебральних м'язів, наружной третини фіброзного кільця міжхребцевих дисків. Можливо, частина цих окончаній в нормальних умовах виконують інші функції, стаючи ноціцепторамі прі зміну порогу чутливості та інтенсивної стимуляції. Пошкодження Як зі структур викликає клінічну картину, визначається природою і направленіем впливають сил, положенням хребетного стовпа в момент поврежденія, морфологічними варіантами. У патологічний процес може бути вовлечена кожна з перерахованих структур хребетного рухового сегменту. NВажно представляти, що процес починається з міжхребцевого диска, і потім вовлекаются інші структури, які відповідають за збереження його функціонального состоянія [8,10].

Діагностично важливо диференціювати біль локальну, радикулярним, отраженную і міофасциальний, тобто що виникає в результаті вторинного спазму мишц [6].

Локальний біль може бути пов'язана з будь-яким патологічним процесом, которий зачіпає чутливі закінчення нерва або дратує їх. Локальна боль часто носить постійний характер, але може мати свою інтенсивність в завісімості від зміни положення тіла в просторі або у зв'язку з рухом. NБоль може бути гостра або ж ниючий (тупа) і хоча часто носить розлитої характер, завжди відчувається в ураженій частині спини, або біля неї.

Відбита біль буває двох типів: біль, яка проектується від позвоночніка в області, що лежать в межах поперекових і верхніх крижових дерматомов, і біль, яка проектується в ці зони із внутрішніх органів тазу і брюшной порожнини. На біль, що виникла в результаті поразки внутрішніх органів, обично не впливають руху хребта, вона не зменшується в лежачому положенні і может змінюватися під впливом зміни стану беруть участь у хворобливому процессе внутрішніх органів.

радикулярним біль відрізняється більшою інтенсивністю, дистальним (периферичним ) розповсюдженням, обмеженням межами корінця та умовами, которие її викликають. Механізм цього болю полягає в викривленні, розтягуванні, раздраженіі або здавлюванні корінця спинномозкового нерва. Майже завжди распространеніе болю відбувається в напрямку від центральної частини спини (від позвоночніка) до якого-небудь ділянці нижньої кінцівки. Кашель, чхання або напряженіе відносяться до характерних факторів, що підсилює біль. Таким же действіем володіє будь-який рух, що викликає розтягання нерва або увеліченіе тиску спинномозкової рідини.

міофасциальний біль може проявляти себе локальної болем або отраженной. М'язовий спазм може бути пов'язаний з багатьма хворобливими станами позвоночніка або вісцеральних органів і викликає іноді значні порушення нормального положення тіла та фізіологічної біомеханіки руху. Хронічне напряженіе м'язів може викликати ниючий, а іноді й судомну біль. Вона може в етом випадку відчуватися, як напруга крижово-хребетних і сідничних м'язів. N

Больовий синдром у попереку може бути обумовлений і не вертебральних прічінамі (гінекологічна, ниркова, інша ретроперітонеальная патологія, сосудістие поразки, неврологічні захворювання). Важливо, що в його основі, як правіло, лежить зміна функціонального стану структур, що забезпечують вертікальное положення тіла.

У реалізації згинання, розгинання, ротації хребет виступає, як єдина сістема з різною силовий сегментарної навантаженням. Якщо в нормі при інтактним межпозвоночном диску адекватне співвідношення внутрішньочеревного тиску та стану параспінальних м'язів і зв'язок запобігає можливість сегментарного зміщення структур, то наявність м'язового дисбалансу забезпечення пози допускає сегментарное зміщення в одній з трьох площин. Цьому сприяють вроджені структурние невідповідності: асиметрія довжини ніг або тазового кільця, що приводять к формування косого або скрученого тазу, дисфункції крижово-клубових сочлененій, однобічна сакралізація або люмбалізація, асиметрична оріентація апофізеальних суглобів та ін [2].

Серед структурних ушкоджень, що викликають біль у попереку, можна виділити следующіе: грижі пульпозного ядра; вузький хребетний канал (стеноз центрального канала, стеноз латерального каналу); нестабільність внаслідок дискової (дегенерації міжхребцевого диска ) або екстрадісковой (фасеточных суглобів, спонділолістеза) патології; м'язово-тонічний або міофасциальний синдром [12]. NКлініческі перераховані чинники дозволяють виділити компресійну радикулопатію, прогрессірованіе якої призводить до інвалідизації, і рефлекторні больові сіндроми, в основному погіршують якість життя пацієнтів [9,10].

Компресійні радикулопатії

Грижа міжхребцевого диска

Однією з основних причин болю в поперековому відділі хребта є грижа межпозвоночного диска. Механізм її формування представляється наступним. NВначале мова йде про протрузії диска, при якій пошкоджуються тільки внутрішні волокна фіброзного кільця, а збережені зовнішні волокна утворюють рухливий фрагмент, що сприяє протрузії кільця в передню частину вертебрального канала. При пошкодженні і зовнішніх волокон фіброзного кільця диска в поєднанні з випячіваніем фрагмента драглистого ядра, коли його зв'язок з речовиною ядра не нарушается, утворюється екструзія. При перериванні зв'язку з цим утворюється вільний фрагмент - секвестр грижі диска, який може зміщуватися в хребетному каналі. NСкорость процесу сильно варіює. Задня поздовжня зв'язка обмежує развітіе центрально розташованих гриж, вони легше формуються латеральніше. NВираженное бічне розташування гриж зустрічається досить рідко.

Грижа міжхребцевого диска

Окрім наявності власне дискової патології, виникнення корінцевих сімптомов сприяє відносна вузькість спінального каналу. При утворенні грижі диска спочатку страждає тверда мозкова оболонка, потім періневрій спінномозгових гангліїв і корінців кінського хвоста. Протрузія диска в широкий позвоночний канал може викликати біль у спині, обмеження рухів, захисний мишечний спазм за рахунок натягу задній поздовжньої зв'язки і роздратування твердої мозговой оболонки; корінцевих знаків в подібній ситуації не буває. Поява прізнаков 'зацікавленості' корінців спинномозкових нервів у таких пацієнтів обусловлено дегенеративними змінами латеральних каналів. У разі грижі діска більш активно процес розвивається при спінальних каналах з вираженими боковимі кишенями і аномальними структурами вмісту каналів (здвоєні, імеющіе зв'язки з твердою мозковою оболонкою і інші аномальні корінці). Прямий завісімості між розмірами каналу і появою ознак компресії корінців нет; як правило, величини каналу і невральних вмісту знаходяться в адекватном співвідношенні. Відзначається загальна тенденція до зміни форми позвоночного каналу від хребця L II до хребця L V ; замість куполообразной форми хребетний канал набуває вигляду трилисника. Вираженість етой тенденції (у 15% населення) сприяє розвитку патологічного процесу на рівні хребця L V .

Протрузія міжхребцевого диска у вузькому каналі викликає більш виражені осложненія. У разі латеральних і заднелатеральних протрузій в каналі трілістной форми залучення корінцевих розладів спостерігається незалежно від сагіттального розміру хребтового каналу. Фактором ризику є і дегенератівние зміни м'яких тканин хребетного каналу, які призводять до звуження Як центрального, так і корінцевих каналів.

захворюють частіше чоловіки старше 40 років. Першим симптомом грижі диска зазвичай является біль в поперековій області, але для достовірного діагнозу обов'язково налічіе протягом декількох тижнів поєднання таких ознак:

1. Біль з розповсюдженням по корінцевого типу , що посилюється прі підвищення внутрішньочеревного тиску (при кашлі, чханні, сміху), що нехарактерно для ущемлення корінців у латеральних каналах. Біль в нозі усілівается у вертикальному положенні і стихає в горизонтальному на відміну від стеноза корінцевих каналів, коли нерідко інтенсивність болю у нічний час возрастает.

2. До 50% пацієнтів з дисковою патологією мають нахил тулуба в сторону, зникаючий в положенні лежачи , що обумовлено скороченням преімущественно поперекової м'язи. Хоча достовірної зв'язку між 'зацікавленим' диском, корінцем і стороною нахилу не показано. Найчастіше отмечается нахил вліво. Можлива зміна сторони.

3. Тест підняття прямої ноги з обмеженням до 50 ° практично патогномонічен для пошкодження диска. Динаміка цього симптому протягом дня может сприяти виявленню екструзії і секвестрації міжхребцевого диска або його протрузії. У першому випадку результати тесту не змінюються. При протрузії діска вони залежать від попереднього положення тіла. Після 2 год, проведених у положеніі лежачи, кількість рідини в диску зростає і кут підняття прямий ногі знижується до 30-50 °. У положенні стоячи через 1-2 год рідини стає меньше і кут становить 50-70 °.

4. Згинання і розгинання в поперековому відділі хребта обмежені з через роздратування твердої мозкової оболонки. Клінічною ознакою може служити трудность при одяганні шкарпеток і взуття. Латеральна флексія зберігається у нормальном обсязі.

Решта ознаки є додатковими, не патогномонічним. NЧувствітельние, рухові, рефлекторні порушення, напруга м'язів не завжди позволяют визначити, залучений чи корінець і який саме [8].

Вузький хребетний канал

Синдром, при якому відбувається утиск корінців спинномозкових нервів вследствіе дегенеративних змін кісткових структур і м'яких тканин корінцевих каналов, клінічно відрізняється від гострої протрузії міжхребцевого диска. Найчастіше другіх страждає корінець L V , що пояснюється значною вираженностью дегенеративних змін і більшою довжиною латеральних каналів на уровне L V - S I . Обмеження може статися і в центральному канале; це більш вірогідно в тому випадку, коли він має невеликий діаметр і форму трилисника у поєднанні з дегенеративними змінами міжхребцевих дісков, суглобів, зв'язок. Розвиток больового синдрому може бути обумовлено не только дегенеративними змінами, але й наявністю потовщення вен (набряку або фіброза), епідурального фіброзу (внаслідок травми, оперативного втручання з последующім виникненням гематоми, інфекційного процесу, реакції на інородное тіло). Абсолютний розмір корінцевих каналів не може свідчити о наявності або відсутності компресії: має значення його співвідношення з величиною спінномозгового ганглія або корінця. Сегментарні руху хребетного стовпа вносят динамічний компонент, визначаючи ступінь стенозу корінцевих каналів.

Разгибание і ротація зменшують наявний простір, компреміруя корінець і Його судини, що пояснює обмеження обох видів руху у пацієнтів з такою патологіей. Біль корінцевого характеру при ходьбі пов'язана з ротаторної двіженіямі і наповненням венозного русла при навантаженні . Передня флексія позвоночніка не обмежена, оскільки призводить до збільшення розмірів латеральних каналов. Характерним є поєднання болю у спокої з болем при ходьбі, не винуждающей пацієнта до зупинки та відпочинку. Перше дозволяє провести діфференціальний діагноз із дискогенний патологією, друге - відрізнити цей сіндром від інших варіантів переміжної кульгавості. Розповсюджується біль також по ходу корінця від сідниці до стопи, але її характер інший, ніж при зміні межпозвоночних дисків. Найчастіше її характеризують, як постійну, виражену, не імеющую динаміки протягом доби або підсилюється в нічний час, а при ходьбі, в залежно від пози (при тривалому стоянні, сидінні). Біль зберігається у положеніі сидячи, тому люди воліють сидіти на здоровій сідниці. NУсіленія больових відчуттів при кашлі та чханні не відбувається. Пацієнти (на відміну NОТ страждають грижею диска) ніколи не скаржаться на неможливість розігнутися (при умовно), не мають нахилу тулуба в бік. Типового анамнезу не наблюдается. Неврологічні прояви виражені помірно (обмеження разгібанія тулуба в 80% випадків, позитивний симптом Ласега з помірним ограніченіем кута нахилу прямої ноги до 80 ° у 74%), рефлекторні та чувствітельние порушення відзначаються у 85% хворих, м'язова слабкість у 5%. NНаіболее 'багата' неврологічна картина виявляється у пацієнтів, що перенесли хірургіческое втручання на хребті.

Діагноз встановлюється на підставі клінічних даних і нейровізуалізації (КТ та /або МРТ). Для підтвердження діагнозу можуть бути корисними електрофізіологіческіе методи - соматосенсорних викликані потенціали (ССВП), ЕМГ. У плані допомоги пацієнтам пропонується уникати провокуючих ситуацій, регулярно змінювати положення тіла. У випадку вираженого больового синдрому прібегают до епідуральної блокади з введенням стероїдних препаратів, локального анестетіка. Вкрай рідко проводиться хірургічна декомпресія латерального канала, що приводить до поліпшення в 68% випадків [8].

нейрогенна кульгавість

нейрогенна кульгавість, як один з варіантів больового синдрому на поперековому уровне, частіше спостерігається у чоловіків у віці 40-45 років, що виконують фізичну работу. Біль виникає в одній або обох ногах при ходьбі, локалізуємо више або нижче рівня коліна або поширюючись на всю кінцівку . NІногда відзначається відчуття тяжкості в ногах, втоми. У спокої біль не виражена, в анамнезі часто є вказівки на наявність болю в спині. У діагностичному плане інформативні обмеження розгинання в поперековому відділі хребта при нормальном обсязі згинання, зменшення болю при нахилі вперед після ходьби, ограніченіе пройденого до появи болю відстані до 500 м. Пацієнти іспитивают утруднення при необхідності стояти прямо, приймаючи типову позу з легкім згинанням ніг в тазостегнових і колінних суглобах. Рентгенографія позволяет підтвердити підозру на звуження спінального каналу. У 50% хворих з двусторонней симптоматикою виявляється дегенеративний спондилолістез, у 50% паціентов з однобічною симптоматикою - поперековий сколіоз. Проведення міелографіі нерідко ускладнюється через відсутність простору для введення контрастного речовини у вузький канал. Оскільки міелографіческого дослідження недостаточно для з'ясування природи стенозу, рекомендується проведення МРТ або КТ поперекового відділу хребта . Дані методи дозволяють виявити суженіе центрального каналу в поєднанні зі стенозом корінцевих каналів, нерідко ізмененія виявляються на декількох рівнях. Наявність широкого хребетного канала виключає діагноз нейрогенної кульгавості.

Важливе значення мають питання диференціальної діагностики різних видів перемежающейся кульгавості. Для переміжної кульгавості судинного генезу характерні Пропущено зв'язку з позою, положенням хребетного стовпа, виникненням болю прі виконанні велосипедної проби. Біль може поширюватися тільки на стегно або гомілку, тоді як при нейрогенної кульгавості відзначається локалізація болю від ягодіци до стопи. Остаточно діагноз підтверджують відсутність пульсації періферіческіх судин, недостатність артеріального кровотоку за даними ультразвуковой допплерографії. Зміна результатів ССВП після ходьби свідетельствует на користь нейрогенної природи захворювання. Слід пам'ятати і про Можливо поєднання судинної та нейрогенної кульгавості. Під 'сідничної' хромотой мається на увазі больовий синдром внаслідок ішемії сідничного нерва, прічіной якої є недостатність нижньої сідничної артерії. При клініческом обстеженні та миелографии патологія з боку хребетного стовпа не виявляється. Лікування захворювання полягає в ендартеректоміі зацікавлених сосудов. Посилюватися при ходьбі може і відображена біль від поперекового відділу позвоночніка. Від нейрогенної кульгавості її відрізняють поширення на стегно, голень не нижче верхньої третини, наявність болю при ходьбі і поза її, нормальні результати МРТ та миелографии. Нестабільний спондилолістез на рівні попереково-грудного перехода може 'маскуватися' під нейрогенної кульгавість, викликаючи біль при ходьбі. N

Більш рідкісними причинами, що викликають біль при ходьбі, є: корінцеві боль внаслідок сегментарної нестабільності ; венозна кульгавість - біль при нагрузке, зникаюча тільки при піднятті ноги вгору. Зустрічається у осіб, перенесшіх венозний тромбоз в період до нормалізації колатерального кровообращенія. Біль обумовлена значним збільшенням перфузійного давленія; біль у ногах при мікседемі пов'язана з швидкою стомлюваністю м'язів, в основе якої лежить відсутність підвищення метаболізму при фізичному навантаженні; рассеянний склероз; ураження суглобів нижніх кінцівок дегенеративного характера [8].

Сутність нейрогенної кульгавості полягає в порушення метаболізму в корінцях конского хвоста при навантаженні . Умовою для виникнення синдрому является відносне звуження хребетного каналу конституціонального характеру за рахунок дегенеративного ураження хребта, особливо у осіб, що займаються фізіческім працею, або за рахунок зміщення хребців (лістезов). Наявності спінального стенозу на одному рівні або звуження латеральних каналів недостатньо для виникнення кульгавості. Найчастіше спостерігається багаторівневий стеноз у поєднанні з уменьшеніем розмірів корінцевих каналів. При цьому можна говорити про дворівневому стенозе (центральний і корінцевий канали), що викликає венозний застій і накопленіе продуктів метаболізму. Венозне повнокров'я посилюється при увеліченіі артеріального припливу при навантаженні, а сегментарна ротація при ходьбі пріводіт до ще більшого звуження стенозованої каналу. На тлі наявної нейрогенной кульгавості можуть розвинутися і вторинні зміни судин.

Лікування передбачає відмову від важкої фізичної навантаження, хірургічне вмешательство (декомпресія) за показаннями при різко вираженому больовому сіндроме. У низки пацієнтів позитивний результат дає внутрішньом'язове введення кальцітоніна, що зменшує скелетних кровотік.

сегментарна нестабільність хребта

сегментарна нестабільність хребта проявляється болем у спині, усілівающейся при тривалої навантаженні, стоянні; нерідко виникає відчуття усталості, що викликає необхідність відпочинку лежачи. Типово розвиток нестабільності у жінок середнього віку, що страждають помірним ожирінням, з хронічним болем в спині в анамнезі, вперше зазначеної під час вагітності. Наявність неврологіческой симптоматики необов'язково, вона може з'являтися при надлишкових двіженіях. Згинання не обмежена через відсутність зацікавленості содержімого спінального каналу. При поверненні в пряму позу спостерігається різке 'рефлекторне' рух, обумовлене зворотним рухом зміщеного хребця. NЧасто для розгинання пацієнти вдаються до допомоги рук, 'вскарабківаясь по собі'. NПрі рентгенографії може бути виявлено звуження міжхребцевих проміжків. Для установленія остаточного діагнозу потрібно рентгенографія з функціональними пробамі. Лікування передбачає дотримання запобіжних заходів при фізичному нагрузке, носіння корсета. Хірургічна корекція сегментарної нестабільності не дає задовільних результатів. Нерідко нестабільність зникає з возрастом при наростанні тугорухливості хребетного стовпа.

спондилолістез

дегенеративні спондилолістез найбільш часто утворюються на рівні L IV -L V , что обумовлено більш слабким зв'язковим апаратом, широким дисковим проміжком, положеніем суглобових поверхонь. Формуванню дегенеративного спонділолістеза сприяють: 1) конституціональні варіанти і направленія поверхонь фасеточных суглобів; 2) зниження механічної міцності субхондральной кістки (мікропереломи на тлі остеопорозу призводять до зміни суставних поверхонь ); 3) зменшення опору навантаження міжхребцевого діска, схильного до дегенеративні процеси; 4) посилення поперекового лордозу за рахунок зміни зв'язкового апарату; 5) слабкість м'язів тулуба; 6) ожиріння.

Поява неврологічної симптоматики при цьому стані пов'язане зі звуженням і деформацією центрального і корінцевого каналів, міжхребцевих отворів. NМожливо розвиток симптоматики нейрогенної кульгавості, компресії корінців L IV і L V спинномозкових нервів при лістезе на рівні L IV -L V . NДегенератівний спондилолістез може поєднуватися з проявами сегментарної нестабільності хребта.

Консервативне лікування передбачає комплекс спільних заходів, пріменяющіхся при терапії болю в спині. Хірургічні втручання не проводятся [2].

Лікування корінцевих больових синдромів

У клінічній картині і терапевтичної тактики значну роль грає время розвитку компресії корінця. У гострому періоді (1-6 сут.) Необхідно добіться максимальної розвантаження попереково-крижового відділу хребта. Це достігается призначенням постільного режиму. Одночасно проводять лікарську терапію. Найбільш ефективні нестероїдні протизапальні засоби (НПЗП): диклофенак натрію, лорноксікам, ібупрофен, целекоксиб, Рапті рапід . Препарат являє собою калієву сіль диклофенаку, що обеспечівает швидке настання ефекту і робить його особливо ефективним при купірованіі купировании больового корінцевого синдрому. Ефективно поєднання НПЗП с міорелаксантами, діуретиками і внутрішньовенним введенням судинних препаратів (венотоніки) [2,3,10]. Вибір конкретного препарату й способу його введення здійснюється індівідуально. Досить широко застосовуваним методом лікування є епідуральное введення стероїдів . Стероїдні препарати хімічно безопасни за умови, що вони вводяться в епідуральний простір. Небезпека вознікает, якщо не розпізнано потрапляння препарату в субдуральний простір [7]. При виражених стріляють, нестерпних болях лікування доповнюють антіконвульсантамі. При інтенсивних, не купіруються іншими засобами болях Можливо застосування наркотичних анальгетиків . При поліпшенні самочувствія пацієнта на 40-50% в комплекс вводять фізіопроцедури (вакуумний масаж, фонофорез, електрофорез), спрямовані на зменшення мишечного спазму [3]. Залежно від стану пацієнта вже на 3-5 добу можна подключать методи щадить мануальної медицини . Це, як правило, пріеми на мобілізацію, релаксацію м'язів, що в свою чергу веде до зменшення анталгіческого сколіозу, збільшенню обсягу рухів в попереково-крижовому отделе хребта [4].

Навіть при невеликій позитивній динаміці з боку рухових порушень есть шанси на успіх тривалої консервативної терапії. Прогноз лікування ухудшается при виникненні перехресної болі в здорової ноги при виконанні теста Ласега, відсутності динаміки болі в залежності від положення тіла, вираженном нахилі тулуба, незмінних даних тесту Ласега протягом 2 тижнів. Nпостельного режиму. Неухильно наростаюча протягом декількох місяців сімптоматіка зі зменшенням кута нахилу прямої ноги свідчить про наявність грижі міжхребцевого диска, при якій консервативне лікування неефективно. NПоказаніямі до оперативного лікування слід вважати здавлення корінців кінського хвоста з парезом стопи, анестезією аногенітальної області, порушенням функцій тазових органів.

Рефлекторні больові синдроми

Найбільш часто в клінічній практиці зустрічаються рефлекторні больові сіндроми (близько 85% хворих з болями в спині). Вони зумовлені подразненням рецепторов фіброзного кільця, м'язово-суглобових структур хребта, як правіло, не супроводжуються неврологічним дефектом, але можуть бути присутні і в картіне корінцевих поразок. Досить рано розвивається локалізований мишечний спазм, що представляє собою захисний фізіологічний феномен, повишающій больовий поріг і обмежує рухливість зацікавленого відділу позвоночніка. Дуже часто саме спазмовані м'язи стають вторинним істочніком болю, який запускає порочне коло 'біль - м'язовий спазм - біль', сохраняющійся протягом тривалого часу і сприяє формуванню міофасціального больового синдрому (МБС). За даними різних авторів, від 30 до 85% населення страждають різним ступенем вираженості МБС . Епізоди заболеванія тривають іноді до 12 місяців. Як правило, до розвитку МБС призводить острое перерозтягання м'язи, що спостерігається при виконанні 'непідготовленого' двіженія. Пошкодження м'яза у вигляді її повторної травматизації або схильність ізбиточной навантаженні, вплив надмірно високою або низької температури також могут призвести до розвитку МБС. Крім пошкодження м'язової тканини, предрасполагающімі факторами є також тривале неправильне положення тела (антіфізіологіческіе пози), наприклад - при тривалій роботі за компьютером. Роль перерахованих вище факторів, що привертають в розвитку заболеванія ще більше зростає, якщо у пацієнта є порушення живлення або обмена речовин, анатомічні структурні невідповідності (асиметрія довжини ніг або тазового кільця) або супутні психологічні або поведінкові проблеми.

Класичним прикладом служить синдром грушоподібної м'язи , характерізующійся болем по ходу сідничного нерва від сідниці, викликаної його ішеміей від здавлення під напруженою грушоподібної м'язом . Болюча абдукція согнутого стегна і обмежена його внутрішня ротація, при яких відбувається соответственно розтяг та скорочення 'зацікавленою' м'язи. Обсяг рухів в поперековому відділі хребта не змінений. Підняття прямий ноги обмежено [1].

Провідне місце при лікуванні МБС займають локальні впливу: ін'єкції анестетіков, ботулотоксину, аплікації на больові ділянки шкіри гелів, мазей, як лечебних, так і дратівних [1]. Виправдано застосування та аплікацій димексиду в сочетаніі з кортикостероїдами, лідокаїном, прокаїну. Немедикаментозні терапія включает в себе рефлексотерапію (голкорефлексотерапія, точковий масаж, чрескожная електронейроміостімуляція та ін), м'які м'язово-енергетичні і міорелаксірующіе техніки [4].

Психогенні болі в нижній частині спини

На формування поведінкових реакцій на біль впливають досвід запечатленія больового поведінки осіб, оточували хворого в дитинстві, досвід перенесенной власної болю, фактор соціальної та фінансової вигоди, генетіческіе та етнічні особливості. Таким чином, при незначному повреждающем дії може спостерігатися високий рівень сприйняття собственной болю. У пацієнтів цієї категорії (з скаргами на типові м'язово-скелетні болі) не вдається виявити виразних нейроортопедіческіх змін. Виділяють первічную і вторинну форми психогенною поперекової болю. Первинні псіхогенние болю , як правило, обумовлені актуальною або хронічної псіхотравмірующей ситуацією, реалізація якої здійснюється через конверсіонние механізми з використанням симптомів раніше перенесеної патології. Вторинні психогенні болі обумовлені довгостроково поточним больовим сіндромом скелетно-м'язової природи, іноді клінічно представляючи сукупність вербальних, мімічних, рухових та ритуальних дій, які акцентують прісутствіе болю - тобто больове поведінку. Причому у цих хворих можуть прісутствовать помірно виражений м'язово-тонічний, міофасциальний синдром, хотя лідирують тривожно-депресивні розлади. Подібна клінічна картина в теченіе 6 міс. і більше за наявністю актуального психогенного впливу, на Пропущено психічних захворювань може трактуватися, як психогенна біль. NВажно розпізнати диспропорцію між інтенсивністю страждання і органічним дефектом. Виділяють комплекс ознак, характерних для пацієнтів з больовим поведеніем, які страждають болем у поперековому відділі хребта: біль в пояснічном відділі хребта при аксіальній навантаженні, біль в поперековому відділі прі ' симульованої 'ротації (ротація тазу з нижніми кінцівками в положенні стоя); біль при зміщенні шкіри (легкий щипок) на спині; довільне сопротівленіе підняття прямої ноги, зменшується при відверненні уваги больного; сенсорні порушення, зони яких не відповідають традиційною схемою [8].

Ускладнення у лікуванні посилюються тим, що зазвичай цим пацієнтам вже проведен не один курс медикаментозної, мануальної та фізіотерапії. У цих випадках следует зробити спробу комплексного впливу; застосовують фармакологіческіе і психотерапевтичні методики. З фармакологічних препаратов базовими є трициклічні антидепресанти і нейролептики . Nна сьогоднішній день обгрунтовано застосування помірно терапевтичних доз амітріптіліна. З інших трициклічних антидепресантів можна рекомендувати флуоксетін, міансерін, кломіпрамін та ін

Терапію нейролептиками (препарати - похідні фенотіазину і тіоксантена) начінают з малих доз і, як правило, поєднують з прийомом трициклічних антідепрессантов , хоча існують і схеми монотерапії. Особливе місце в лікуванні псіхогенних больових синдромів займає психотерапія. Кращою є тактіка комплексного лікування на базі спеціалізованих відділень з можливістю стаціонарного та амбулаторного спостереження, а також освоєння пацієнтами програми профілактікі рецидивів больового синдрому і самодопомоги [11].

Література:

1. Алексєєв В.В., Солоха О.А. Міофасциальний больовий синдром: застосування ботокса. Неврологічний журнал, 2001, № 2, стор 30-35.

2. Алексєєв В.В. Діагностика та лікування болю в попереку. Consilium Medicum, 2002, том 4, № 2, с.96-102.

3. Вейн А.М., Авруцкий М.Я. Біль і знеболювання. 'Медицина', 1997, стор 98-126.

4. Іваничі Г.А. Мануальна терапія. Керівництво, атлас. Казань, 1997, 448 стр.

5. Кисіль С.А. Біль у попереку (Огляд журналу 'Spine' за 1994-1995 рр.). NНеврологіческій журнал, 1996, № 2, стор 53-56.

6. Менкін Г.Дж., Адамс Р.Д. Біль в області спини і шиї. Внутрішні хвороби. NРед. Т. Р. Харрісон. М. 'Медицина ', 1993, Гл.7, стр.101-122.

7. Павленко С.С. Епідеміологія болю. Біль і її лікування, 1998, № 9, травень, стр.12-19

8. Солоха О.А., Алексєєв В.В. Огляд книги Р. У. Портера 'Лікування болю в спіне'. Там же, стор 46-53.

9. Черненко О.А. Лікування больових скелетно-м'язових поперекових синдромів. NРусскій медичний журнал. 2000, том 8, № 10, стор 408-410.

10. Яхно Н.Н., Штульман Д.Р. Хвороби нервової системи. Рук-во для лікарів. N 'Медицина', 2001, том 2, стор 293-315.

11. Fordyce WE Back pain in the workplace. IASP Press, Seattle, 1995.

12. Merskey H., Bogduk N. Classification of chronic pain. IASP Press, Seattle, 1994.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу. N


Народні методи лікування

Як позбутися від поліпів у товстому кишечнику

Поділюся досвідом позбавлення від поліпів. Провів я цей процес в 1991 році, і до цього часу у мене все в нормі.

2017-12-10 18:21:59

Морквяний сік: і смачно, і корисно

Я - агроном-біохімік. Все життя займався вивченням рослин, овочів, ягід і їх лікувальними і харчовими властивостями. Мені 72 роки, пропрацював у сільському господарстві агрономом 53 року і більше 20 років був директором радгоспу. Хочу розповісти про чудо-овочі - моркви.

2017-12-10 18:44:23

Як я вилікувала дифузний зоб

Це сталося 20 років тому: я позбулася зоба. Звернула увагу, що ця хвороба не дає спокою багатьом людям. Мій щасливий досвід залишає всім надію на зцілення.

2017-12-10 23:29:50

Цистит. Хіба це справа житейська?

Він не їздить на «Мерседесі» і в дні столітнього ювілею оборонного підприємства, де трудиться не один десяток років, його прізвище не значилася в переможних реляціях про досягнення. Але більшість заводчан відмінно знає дорогу до кабінету свого «сімейного лікаря» Іллі Григоровича Бабаєва. Фахівець широкого профілю, терапевт Бабаєв в своєму здоровпункті лікує недуги, з якими ми, як правило, стикаємося в повсякденному житті. І. Г. Бабаєвим розповідає про такий вельми поширених захворювань, як цистит.

2017-12-10 19:34:00

Лікування астми народними засобами

Астма - це захворювання, що виникає при спазмах в бронхах, а причиною її виникнення є алергія. Астму можуть викликати часті простудні захворювання, якщо їхнє лікування не було достатньо ефективним, а також захворювання нирок і забруднена атмосфера.

2017-12-10 20:06:34

Секрет обліпихової олії

Я потрапляли до рук і аптечне обліпихова олія, і кустарне, мабуть, приготоване за звичайним рецептом. Ні, це було не масло, так, якась незрозуміла бліда рідина. Справжнє обліпихова олія знайшло свою славу незвичайною цілющістю, а таку цілющість масло набуває тоді, коли воно правильно приготовлене. Це поняття включає в себе багато тонкощів, які необхідно знати при приготуванні цього цілющого обліпихової олії.

2017-12-10 08:41:03

Мазь від екземи виявилася ефективною

Давно хотіла вам написати лист, але не наважувалася. Я сама з Азербайджану. 7 років живу в Росії. Хочу поділитися своїм досвідом, як можна позбутися від мокнучі екземи.

2017-12-11 01:39:31

Як позбавитися від високого тиску?

Я також хочу поділитися радою. Розкажу, як позбавився від високого тиску. У 1968 році верхній показник почав зашкалювати - 200-240. У вухах весь час стояв шум, ніби працював двигун. Ліки не допомогли.

2017-12-11 01:39:37

Вірусний гепатит «С». Не втрачайте оптимізму!

Вірус гепатиту «С» - дрібний РНК - вірус, що відноситься до сімейства флавовірусов. Вірус гепатиту «С» малоустойчів у зовнішньому середовищі, але здатний зберегти активність навіть при нагріванні до 50 градусів за Цельсієм. Основне джерело зараження - хворі з гострою або хронічною формою гепатиту «С», а також вірусоносії

2017-12-10 22:17:07

Готуйте «сани» влітку

Є хороший спосіб уникнути простудних захворювань і влітку, і взимку. Їм моя сім'я користується не перший рік.

2017-12-10 19:07:32

Медицина

Мастопатія, ендокринні захворювання, спадковість

Мастопатія, ендокринні захворювання, спадковість - доля багатьох росіянок - Щорічно від раку молочної залози вмирають приблизно 23 тис росіянок. Про це, як передає кореспондент РІА 'Новости', повідомив у вівторок на прес-конференції директор Російського онкологічного наукового центру ім.Блохіна Михайло Давидов. R

2017-12-08 22:44:41

У країнах, де популярна здорова їжа, надто багато кардіологічних захворювань

У країнах, де популярна здорова їжа, надто багато кардіологічних захворювань - На сніданок Баррі Гроувз з'їв велике яйце і 100 грамів підсмаженої на топленому салі печінки. А потім запив все це какао з подвійними вершками. На обід 72-річний Баррі зі своєю 70-річною дружиною Монікою насолодяться свининою із жирком і зеленими овочами в олії. І, нарешті, подружжя, що проживає в Оксфорді, очікує легка вечеря з сиру, домашніх яблук або груш, увінчаних вершками, і какао. Незважаючи на 40 років такої жирної дієти, Баррі важить на 3 кг менше, ніж у день весілля. У 1957 році він важив 72 кг.

2017-12-10 16:42:40

Хворих на цукровий діабет обстежує лабораторія на колесах

Хворих на цукровий діабет обстежує лабораторія на колесах - Суперсучасна пересувна лабораторія для обстеження хворих на цукровий діабет почала працювати в Нижньогородській області. Учора з її допомогою було обстежено 30 мешканців з Богородського району, сьогодні - приблизно стільки ж нижньогородців, повідомили сьогодні на презентації лабораторії.

2017-12-08 22:07:56

Жовчний рефлюкс: сучасні погляди на патогенез і лікування

Жовчний рефлюкс: сучасні погляди на патогенез та лікування - Жовчний рефлюкс - синдром, досить часто супроводжує найпоширеніші захворювання верхніх відділів травного каналу: хронічні гастрити, виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.

2017-12-10 00:37:03

Сучасна інсулінотерапія цукрового діабету 1 типу у дітей та підлітків

Сучасна інсулінотерапія цукрового діабету 1 типу у дітей та підлітків - Цукровий діабет 1 типу (ЦД 1 типу), що називалася до недавнього часу інсулінозалежний, а ще раніше - ювенільний цукровий діабетом, вражає в основному людей молодого віку і дітей. В останні роки спостерігається сплеск захворюваності на цукровий діабет 1 типу, найбільш виражений у дітей та підлітків. За 25 років захворюваність СД 1 типу серед дітей московської популяції зросла в два рази. В даний час у Москві налічується близько 1200 дітей з ЦД у віці до 15 років.

2017-12-10 05:41:24

Фолієва кислота зменшує ризик розвитку у потомства «заячої губи»

Фолієва кислота зменшує ризик розвитку у потомства «заячої губи» - Жінки, що приймають під час першого триместру вагітності фолієву кислоту можуть значно знизити ризик розвитку у потомства такого пороку як розщеплена губа («заяча губа»). До цього висновку прийшли американські вчені з Національного інституту гігієни навколишнього середовища (National Institute of Environmental Health Sciences).

2017-12-09 08:10:54

Прогноз для метеочутливих людей по Росії 09.09.2009 на

Прогноз для метеочутливих людей по Росії 09.09.2009 на - На Європейському Півночі погода буде нестійка з коливаннями метеопараметров. Через це погіршення самопочуття можливо у людей із захворюваннями серця і судин, а з-за підвищеної вологості повітря не виключені загострення у тих, хто страждає захворюваннями опорно-рухового апарату та бронхо-легеневі захворювання.

2017-12-08 21:52:04

Ризик дитячої смертності зростає у породіль, які мають зайву вагу

Ризик дитячої смертності зростає у породіль, які мають зайву вагу - Вагітні жінки, які страждають від ожиріння, мають підвищений ризик того, що їх немовлята можуть померти незабаром після народження, особливо якщо мав місце передчасний розрив (плодових) оболонок (ПРО).

2017-12-10 22:14:15

Функціональні захворювання травного тракту у дітей. Принципи раціональної терапії

Функціональні захворювання травного тракту у дітей. Принципи раціональної терапії - Функціональні порушення (ФН) шлунково-кишкового тракту займають одне з провідних місць у структурі патології органів травлення. Так, наприклад, рекурентні абдомінальні болі у дітей носять функціональний характер у 90-95% дітей і лише у 5-10% пов'язані з органічною причиною. Приблизно в 20% випадків хронічна діарея у дітей також обумовлена функціональними розладами.

2017-12-09 19:09:51

Середньовічні отрути і ліки

Середньовічні отрути і ліки - Багато століття лікар задовольнялися тим, що примушували пацієнтів приймати настої трав, порошків рослинного і тваринного походження, дія яких було зазначено на практиці - іншими словами, хворі виконували роль піддослідних кроликів .

2017-12-08 22:52:59