Корекція патології серця з допомогою електрокардіостимуляції. Можливості програмування атріовентрикулярної затримки

Данная інформація призначена для фахівців у галузі охорони здоров'я та фармацевтики. Пацієнти не повинні використовувати цю інформацію в якості медичних рад чи рекомендацій. N

Корекція патології серця з допомогою електрокардіостімуляціі. Можливості програмування атріовентрикулярної задержкі

Хірманов В.
Доктор медичних наук, професор, Юзвінкевіч С., кандидат медичних наук, НІІ кардіології МОЗ РФ, С.-Петербург

Впровадження в повсякденну клінічну практику постійної двокамерному електрокардіостімуляціі (ЕКС) дало можливість не тільки рятувати хворих від ризику асістоліі і хронотропного недостатності, але й, як вважається, відновлювати фізіологіческую послідовність скорочення камер серця.

Терапевтіческая ефективність двокамерному ЕКС залежить від правильності підбору многіх параметрів стимуляції. Одним з них є атріовентрикулярна (АВ) задержка - інтервал часу від початку передсерцевої спонтанної деполяризації, або предсердного стимулу електрокардіостимулятора, до початку шлуночкового стимулу. N

Велічіна АВ-затримки після передсердно стимулу повинна бути більше, ніж продолжітельность АВ-інтервалу після спонтанної передсерцевої деполяризації. У прежніх моделях двокамерних стимуляторів це не враховувалося. Лише з часом вияснілось, що при стимуляції правого передсердя (ПП) збільшуються правопредсердная електромеханічна затримка і час міжпередсердної проведенія, що, у свою чергу, призводить до подовження механічної затримки между скороченнями лівих камер серця.

Поетому фактична тривалість АВ-інтервалу після стимульованої предсердной деполяризації менше, ніж така після спонтанної передсерцевої деполярізаціі. Отже, для більш повної поцікловой синхронізації сокращенія камер серця необхідно, щоб АВ-затримка слідом за передсердних стімулом перевищувала АВ-інтервал після спонтанної передсерцевої деполяризації. NОбично ця різниця становить 30-100 мс.

Браузер сучасних моделях двокамерних електрокардіостимуляторів існує Можливо роздільного програмування цих параметрів. У деяких устройствах програмується базовий АВ-інтервал після детектувати предсердной деполяризації і, крім того, - величина його приросту після стімулірованного передсердно скорочення - гістерезис АВ-затримки.

Браузер нормальному організмі складна система фізіологічної регулювання забезпечує оптімальность уповільнення в АВ-з'єднанні, мовби дозволяючи порушенню благополучно пропливти між Сциллою і Харибдою. При занадто короткому АВ-інтервалі частина систоли лівого передсердя (ЛП) припадає на період закриття мітрального клапана (МК), збільшується тиск у передсерді і потім в малому круге кровообігу. Легенева гіпертензія, у свою чергу, може викликати транзіторную артеріальну гіпотонію (рефлекс Паріні-Швігка). При надмірно довгої АВ-затримці відбувається вкорочення часу діастолічного наповнення лівого желудочка (Л>К) і закриття МК до початку шлуночкового скорочення. Неадекватна велічіна АВ-інтервалу може супроводжуватися появою або наростанням мітральної і трикуспідального регургітації.

Прі програмуванні АВ-затримки лікар насамперед керується її норматівамі - середніми показниками, відповідними даній частоті ритму сердца, а модифікуючи цей програмований параметр, орієнтується на самочувствіе пацієнта в спокої, переносимість їм фізичних навантажень і динаміку основних симптомів серцевої патології. Найбільш доступним методом інструментального контролю адекватності АВ-інтервалу в даний час є ехокардіографія. При оптимальному значенні АВ-інтервалу кінець хвилі А трансмітрального кровотоку повинен збігатися з повним закриттям МК.

Трудно сподіватися на те, що навіть настільки ретельно підібрана, але фіксована велічіна АВ-затримки може бути оптимальною в широкому діапазоні природної актівності пацієнта і частоти ритму серця. Очевидно, що цей параметр повинен бить динамічним. У фізіологічних межах частоти ритму серця існує лінейная залежність між інтервалами RR та PQ: при прискоренні частоти скорочення сердца на 10 у хвилину інтервал PQ коротшає в середньому на 4-5 мс. Тому в современних двокамерних стимуляторах є алгоритми частотної адаптації АВ-затримки, що забезпечують її автоматичну зміну та завдяки цьому - лучшее самопочуття і витривалість хворих.

Преімущества, які досягаються при програмуванні АВ-затримки, вже не огранічіваются названими загальними закономірностями. Останнім часом при Використання спеціальних прийомів програмування даного параметра при разнообразних патологічних станах системи кровообігу були відкриті спеціфіческіе терапевтичні ефекти.

Антітахікардіческіе функції АВ-затримки
Використання частотно-адаптований АВ-затримки здатне вирішити таку актуальну задачу, як запобігання і купірування пароксизмів пейсмекерних тахікардії. У большінстве випадків вони індукуються шлуночкова екстрасистолія, проводящіміся ретроградно - на передсердя. При наявності відносно короткого постжелудочкового рефракторного періоду стимулятора ретроградний зубець Р детектіруется, далі через заданий період АВ-затримки наноситься стимул у желудочке. Збудження знову проводиться ретроградно на передсердя, і виникає пароксізм пейсмекерной тахікардії.

Можна запрограмувати алгоритм частотно-адаптований АВ-затримки, в якому інтервалу між синусовою або стимульованої передсерцевої деполяризацією і первой ретроградної передсерцевої деполяризацією відповідає коротка (15-50 мс) АВ-затримка. При стрибкоподібному її вкороченні відбудеться значне збільшення рефрактерності, бо запрограмований загальний передсердних рефрактерний період является постійною величиною і складається з інтервалів АВ-затримки і постжелудочкового рефрактерного періоду стимулятора. Ретроградний зубець Р пріходітся на рефрактерність, його детекція припиняється, пейсмекерная тахікардія преривается.

Іной принцип антітахіарітміческого впливу ЕКС пов'язаний із застосуванням біатріального або біфокальній режимів стимуляції передсердь; його успішна реалізація також почасти пов'язана з програмуванням АВ-затримки.

Еффект укороченою АВ-затримки при гіпертрофічної кардіоміопатії
Браузер 1975 P. Hassenstein, вивчаючи особливості внутрішньосерцевої гемодинаміки у больних гіпертрофічну кардіоміопатію (ГКМП, яке свідчить) з електрокардіостимулятором, імплантірованнимі з приводу повної АВ-блокади, виявив, що при стимуляції верхушкі правого шлуночка (ПЖ) спостерігається зниження величини систолічного градіента тиску у вихідному тракті ЛШ ( D), На початку 80-х років з'явилися первие повідомлення про зниження? і поліпшенні перебігу захворювання на тлі постійної двухкамерной ЕКС.

К теперішнього часу опубліковані результати численних багатоцентрових ісследованій, узагальнені результати лікування ГКМП, яке свідчить за допомогою постійної двокамерному ЕКС з укороченою АВ-затримкою у провідних клініках світу. Встановлено, що D уменьшается при двокамерному стимуляції у більшості хворих вже в перші мінути від початку ЕКС, і цей ефект зберігається тривало - протягом усього періода електрокардіотерапіі. Зазвичай максимальне зниження D настає через 1-2 года від початку стимуляції.

Еті зміни внутрішньосерцевої гемодинаміки супроводжуються поліпшенням самочувствія хворих і регресією ряду об'єктивних симптомів захворювання: у большінства пацієнтів зникають або урежаются запаморочення і непритомність, сніжается вираженість стенокардії та серцевої недостатності (СН), рідше вознікают шлуночкові аритмії. У ряді спостережень відзначено зниження смертності больних. Згідно з результатами багатоцентрового дослідження M-PATHY (1999), наілучшій клінічний ефект досягається у немолодих хворих з помірною гіпертрофіей серця і відносно невисоким D в стані спокою (до 50 мм рт.ст.). NЕффектівность методу досягає 75-90%. Оптимальною для електрокардіотерапіі ГКМП, яке свідчить является АВ-затримка тривалістю 50-120 мс - значно менше продолжітельная, ніж звичайно буває в нормі.

Что лежить в основі подібного лікувального ефекту укороченою АВ-затримки при данном захворюванні? Перш за все, як це не дивно, - саме аберантних проведенія імпульсу. Змінюється послідовність збудження і скорочення ЛШ - вначале активується верхівка серця і лише потім - міжшлуночкової перегородки (МЖП). Зустрічний рух її та МК роз'єднується, і викликана цим обструкція виходного тракту ЛШ зменшується.

Але це, ймовірно, не єдиний механізм. Нами було відзначено, що на тлі електрокардіотерапіі у ряду хворих з ГКМП, яке свідчить з початково інтактною функцією сінусового вузла через 1-3 міс від початку двокамерному ЕКС з короткою АВ-затримкою развівается стійка синусова брадикардія. Виникло припущення, що при цьому проісходіт пригнічення еферентної активності симпатичної нервової системи, подобное дії b-адреноблокаторів. Чи не пов'язано це з тим, що нервової сістемой детектується прискорене АВ-проведення, властиве тахікардії (порушення, симпатикотонії), яке за законами зворотного зв'язку має викликати регуляторний відповідь придушення еферентної симпатичної активності?

Браузер надалі ми знайшли підтвердження цієї гіпотези. При вивченні варіабельності сінусового ритму у хворих з ГКМП, яке свідчить на тлі електрокардіотерапіі було виявлено, что вкорочення АВ-затримки приводить до зниження потужності спектра в області низьких частот, збільшення - в області високих частот і зменшення їх співвідношення.

Также було встановлено, що у хворих з ГКМП, яке свідчить при вкороченні АВ-затримки вознікает ефект модуляції (відновлення чутливості) кардіопульмонального барорецепторного рефлекторного механізму.

Такім чином, відбувається сприятливе зміна балансу активності відділів вегетатівной нервової системи - збільшення парасимпатичного і зниження сімпатіческого тонусу. Виявлено тісний кореляційний зв'язок між зменшенням вираженності основних симптомів ГКМП, яке свідчить (непритомності, стенокардії, СН і шлуночкових арітмій) і нормалізацією показників активності вегетативної нервової системи. NПодтвержденія цьому були пізніше отримані і іншими дослідниками (L. Kappenberger, 1999).

Програмування АВ-затримки і корекція серцевої недостатності

Браузер протягом останнього десятиліття в ряді спостережень було показано, що двухкамерная кардіостимуляцію з укороченою АВ-затримкою може зменшувати вираженность симптоматики застійної СН у ряду хворих з дилатаційною кардіоміопатіей та ІХС. Механізми лікувального ефекту короткої АВ-затримки при СН ісследователі вбачають у збільшенні часу наповнення ЛШ, зменшення вираженності мітральної регургітації, оптимізації механічної АВ-затримки лівих камер серця, покращання діастолічної функції ЛШ. Оптимальна величина АВ-затримки, яка використовується для лікування застійної СН, варіює в межах 100-150 мс.

Результати звичайно більш переконливі у пацієнтів з важким порушенням діастоліческой функції ЛШ, з укороченим періодом наповнення ЛШ або з АВ-блокадою I ступеня. Проте в цілому ефект розглянутого методу лікування нестабілен і його важко прогнозувати. Тому в даний час вважається, що імплантація двокамерних стимуляторів з програмуванням укороченою АВ-затримки показана тільки хворим із застійною СН та супутньої брадикардією. N

Браузер останні роки в розглянутої проблеми виявився новий аспект: виражена застойная СН зазвичай супроводжується не тільки дилатацією cердца, а й прогрессірующім порушенням внутрішньошлуночкового проведення, у свою чергу усугубляющім дисфункцію міокарда. У той же час звичайним недоліком стандартної двухкамерной ЕКС є аберантних деполяризації шлуночків, при якій стімулірующій електрод розташований у верхівці ПЖ.

У хворих з СН це призводить до порушення насосної продуктивності серця і даже до гістопатологічного змін міокарда.

Браузер зв'язку з цим у лікуванні застійної СН останнім часом все більш широке прімененіе знаходить бівентрікулярная ЕКС. При цьому методі синхронно з активністю предсердій стимулюються ПЖ і ЛШ, що дозволяє нормалізувати поширення возбужденія по ЛШ

Імплантіруются 2 шлуночкових електрода: один з них встановлюється у верхівці ПЖ, а другий - у центральній вені серця. При відсутності брадикардії показаннями к постійної бівентрікулярной ЕКС є вираженість СН (функціональний клас NYHA III або IY), її резистентність до лікарської терапії і порушення внутріжелудочкового проведення: тривалість комплексів QRS більше 120-140 мс або полная блокада лівої ніжки пучка Гіса. Ці свідчення стають більш актуальнимі при вираженій мітральної регургітації і значною діастолічної дісфункціі ЛШ, коли час мітральної регургітації перевищує 450 мс, а час діастоліческого наповнення ЛШ - 200 мс. Вважається, що бівентрікулярная ЕКС показана приблизно 10% хворих із застійною СН.

Прі бівентрікулярной стимуляції у більшості хворих спостерігається стійке і достоверное зменшення функціонального класу СН, підвищення толерантності до фізіческім навантажень, збільшення показників скоротності ЛШ, поліпшення його діастоліческой функції і зменшення вираженості мітральної регургітації. NУменьшеніе вираженості СН при бівентрікулярной ЕКС зазвичай пов'язане зі звуженням комплексов QRS, зменшенням міжшлуночкової механічної затримки і збільшенням времені шлуночкового наповнення.

Однім з напрямків розвитку методу корекції СН бівентрікулярной стимуляцією, по мабуть, стане оптимізація штучного предсердножелудочкового проведенія - застосування укороченою АВ-затримки роздільно для ЛШ і ПЖ.

Кроме того, слід зазначити, що бівентрікулярная стимуляція не впливає у больних з СН на ймовірність шлуночкових тахіаритмій, тому ряд авторів вже сейчас пропонують доповнювати функції бівентрікулярних електрокардіостимуляторів функціямі кардіовертера-дефібрилятора.


Другім способом нормалізації розповсюдження збудження по шлуночка є правожелудочковая біфокальні ЕКС. При цьому методі один з електродів устанавлівается у верхівці ПЖ, а інший - в МЖП з боку ПЖ.

Преімущество правошлуночкової біфокальній ЕКС - економія ресурсів батареї електрокардіостімулятора за рахунок більш низьких порогів стимуляції в ПЖ.

АВ-затримка є одним з основних параметрів постійної двокамерному ЕКС. NІндівідуальная налаштування цього параметра не тільки дозволяє максимально реалізовать переваги двокамерного режиму стимуляції, але і сприяє предотвращенію і купіруванню пароксизмів пейсмейкерной тахікардії, зменшення вираженності симптомів ГКМП, яке свідчить, проявів застійної СН.

Дальнейшіе резерви терапевтичної ефективності цього важливого інструменту программірованія, ймовірно, вдасться розкрити при впровадженні в клінічну практіку біатріального, бівентрікулярного і правошлуночкова біфокальній режімов стимуляції.

Джерело: http://rusmg.ru


Народні методи лікування

Як позбутися від поліпів у товстому кишечнику

Поділюся досвідом позбавлення від поліпів. Провів я цей процес в 1991 році, і до цього часу у мене все в нормі.

2017-06-27 00:06:52

Морквяний сік: і смачно, і корисно

Я - агроном-біохімік. Все життя займався вивченням рослин, овочів, ягід і їх лікувальними і харчовими властивостями. Мені 72 роки, пропрацював у сільському господарстві агрономом 53 року і більше 20 років був директором радгоспу. Хочу розповісти про чудо-овочі - моркви.

2017-06-27 00:29:13

Як я вилікувала дифузний зоб

Це сталося 20 років тому: я позбулася зоба. Звернула увагу, що ця хвороба не дає спокою багатьом людям. Мій щасливий досвід залишає всім надію на зцілення.

2017-06-26 22:53:46

Цистит. Хіба це справа житейська?

Він не їздить на «Мерседесі» і в дні столітнього ювілею оборонного підприємства, де трудиться не один десяток років, його прізвище не значилася в переможних реляціях про досягнення. Але більшість заводчан відмінно знає дорогу до кабінету свого «сімейного лікаря» Іллі Григоровича Бабаєва. Фахівець широкого профілю, терапевт Бабаєв в своєму здоровпункті лікує недуги, з якими ми, як правило, стикаємося в повсякденному житті. І. Г. Бабаєвим розповідає про такий вельми поширених захворювань, як цистит.

2017-06-26 19:35:38

Лікування астми народними засобами

Астма - це захворювання, що виникає при спазмах в бронхах, а причиною її виникнення є алергія. Астму можуть викликати часті простудні захворювання, якщо їхнє лікування не було достатньо ефективним, а також захворювання нирок і забруднена атмосфера.

2017-06-27 00:25:48

Секрет обліпихової олії

Я потрапляли до рук і аптечне обліпихова олія, і кустарне, мабуть, приготоване за звичайним рецептом. Ні, це було не масло, так, якась незрозуміла бліда рідина. Справжнє обліпихова олія знайшло свою славу незвичайною цілющістю, а таку цілющість масло набуває тоді, коли воно правильно приготовлене. Це поняття включає в себе багато тонкощів, які необхідно знати при приготуванні цього цілющого обліпихової олії.

2017-06-27 07:58:12

Мазь від екземи виявилася ефективною

Давно хотіла вам написати лист, але не наважувалася. Я сама з Азербайджану. 7 років живу в Росії. Хочу поділитися своїм досвідом, як можна позбутися від мокнучі екземи.

2017-06-26 15:39:18

Як позбавитися від високого тиску?

Я також хочу поділитися радою. Розкажу, як позбавився від високого тиску. У 1968 році верхній показник почав зашкалювати - 200-240. У вухах весь час стояв шум, ніби працював двигун. Ліки не допомогли.

2017-06-26 23:49:51

Вірусний гепатит «С». Не втрачайте оптимізму!

Вірус гепатиту «С» - дрібний РНК - вірус, що відноситься до сімейства флавовірусов. Вірус гепатиту «С» малоустойчів у зовнішньому середовищі, але здатний зберегти активність навіть при нагріванні до 50 градусів за Цельсієм. Основне джерело зараження - хворі з гострою або хронічною формою гепатиту «С», а також вірусоносії

2017-06-25 21:37:12

Готуйте «сани» влітку

Є хороший спосіб уникнути простудних захворювань і влітку, і взимку. Їм моя сім'я користується не перший рік.

2017-06-26 23:47:25

Медицина

Мастопатія, ендокринні захворювання, спадковість

Мастопатія, ендокринні захворювання, спадковість - доля багатьох росіянок - Щорічно від раку молочної залози вмирають приблизно 23 тис росіянок. Про це, як передає кореспондент РІА 'Новости', повідомив у вівторок на прес-конференції директор Російського онкологічного наукового центру ім.Блохіна Михайло Давидов. R

2017-06-26 22:55:11

У країнах, де популярна здорова їжа, надто багато кардіологічних захворювань

У країнах, де популярна здорова їжа, надто багато кардіологічних захворювань - На сніданок Баррі Гроувз з'їв велике яйце і 100 грамів підсмаженої на топленому салі печінки. А потім запив все це какао з подвійними вершками. На обід 72-річний Баррі зі своєю 70-річною дружиною Монікою насолодяться свининою із жирком і зеленими овочами в олії. І, нарешті, подружжя, що проживає в Оксфорді, очікує легка вечеря з сиру, домашніх яблук або груш, увінчаних вершками, і какао. Незважаючи на 40 років такої жирної дієти, Баррі важить на 3 кг менше, ніж у день весілля. У 1957 році він важив 72 кг.

2017-06-26 13:00:38

Хворих на цукровий діабет обстежує лабораторія на колесах

Хворих на цукровий діабет обстежує лабораторія на колесах - Суперсучасна пересувна лабораторія для обстеження хворих на цукровий діабет почала працювати в Нижньогородській області. Учора з її допомогою було обстежено 30 мешканців з Богородського району, сьогодні - приблизно стільки ж нижньогородців, повідомили сьогодні на презентації лабораторії.

2017-06-26 12:21:30

Жовчний рефлюкс: сучасні погляди на патогенез і лікування

Жовчний рефлюкс: сучасні погляди на патогенез та лікування - Жовчний рефлюкс - синдром, досить часто супроводжує найпоширеніші захворювання верхніх відділів травного каналу: хронічні гастрити, виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.

2017-06-27 05:34:04

Сучасна інсулінотерапія цукрового діабету 1 типу у дітей та підлітків

Сучасна інсулінотерапія цукрового діабету 1 типу у дітей та підлітків - Цукровий діабет 1 типу (ЦД 1 типу), що називалася до недавнього часу інсулінозалежний, а ще раніше - ювенільний цукровий діабетом, вражає в основному людей молодого віку і дітей. В останні роки спостерігається сплеск захворюваності на цукровий діабет 1 типу, найбільш виражений у дітей та підлітків. За 25 років захворюваність СД 1 типу серед дітей московської популяції зросла в два рази. В даний час у Москві налічується близько 1200 дітей з ЦД у віці до 15 років.

2017-06-27 03:01:47

Фолієва кислота зменшує ризик розвитку у потомства «заячої губи»

Фолієва кислота зменшує ризик розвитку у потомства «заячої губи» - Жінки, що приймають під час першого триместру вагітності фолієву кислоту можуть значно знизити ризик розвитку у потомства такого пороку як розщеплена губа («заяча губа»). До цього висновку прийшли американські вчені з Національного інституту гігієни навколишнього середовища (National Institute of Environmental Health Sciences).

2017-06-25 21:32:46

Прогноз для метеочутливих людей по Росії 09.09.2009 на

Прогноз для метеочутливих людей по Росії 09.09.2009 на - На Європейському Півночі погода буде нестійка з коливаннями метеопараметров. Через це погіршення самопочуття можливо у людей із захворюваннями серця і судин, а з-за підвищеної вологості повітря не виключені загострення у тих, хто страждає захворюваннями опорно-рухового апарату та бронхо-легеневі захворювання.

2017-06-25 22:23:58

Ризик дитячої смертності зростає у породіль, які мають зайву вагу

Ризик дитячої смертності зростає у породіль, які мають зайву вагу - Вагітні жінки, які страждають від ожиріння, мають підвищений ризик того, що їх немовлята можуть померти незабаром після народження, особливо якщо мав місце передчасний розрив (плодових) оболонок (ПРО).

2017-06-27 06:29:35

Функціональні захворювання травного тракту у дітей. Принципи раціональної терапії

Функціональні захворювання травного тракту у дітей. Принципи раціональної терапії - Функціональні порушення (ФН) шлунково-кишкового тракту займають одне з провідних місць у структурі патології органів травлення. Так, наприклад, рекурентні абдомінальні болі у дітей носять функціональний характер у 90-95% дітей і лише у 5-10% пов'язані з органічною причиною. Приблизно в 20% випадків хронічна діарея у дітей також обумовлена функціональними розладами.

2017-06-27 02:02:09

Середньовічні отрути і ліки

Середньовічні отрути і ліки - Багато століття лікар задовольнялися тим, що примушували пацієнтів приймати настої трав, порошків рослинного і тваринного походження, дія яких було зазначено на практиці - іншими словами, хворі виконували роль піддослідних кроликів .

2017-06-26 22:15:55