Раптова смерть аритмічного та загрозливі аритмії

Данная інформація призначена для фахівців у галузі охорони здоров'я та фармацевтики. Пацієнти не повинні використовувати цю інформацію в якості медичних рад чи рекомендацій. N

Раптова смерть аритмічного та загрозливі аритмії

Дощіцін В.Л.
г. Москва

Вивчення причин та факторів розвитку раптової смерті є однією з наіболее актуальних проблем кардіології. Важливість цієї проблеми обумовлена прежде всього великою частотою раптової смерті. Випадки раптової смерті составляют близько 70% від кількості всіх померлих від ішемічної хвороби серця [1]. NБольшая значимість даної проблеми зумовлена ще й тією обставиною, що большінство раптово померлих не мають важких, не сумісних з життям органіческіх змін серця. Значна частина хворих з раптовою зупинкою кровообращенія при наданні їм своєчасної допомоги може бути успішно реанімірована. Представляється досить перспективною розробка питань профілактікі раптової смерті хворих із захворюваннями серця.

Визначення поняття раптової смерті аритмічного

Терміном 'раптова серцева смерть' прийнято позначати випадки смерті осіб, находівшіхся в стабільному стані, що настала у межах 1 години від початку острих проявів захворювання, за відсутності ознак, що дозволяють поставити другой діагноз. У проблемі раптової смерті найбільше значення має питання про остановке кровообігу, пов'язаної з аритміями серця. Смерть, пов'язану з внезапной зупинкою кровообігу внаслідок порушень ритму або провідності, називают аритмічного. Час настання такої смерті обчислюється не годинами, а мінутамі. Таким чином, до раптової смерті аритмічного слід відносити смерть, що настала протягом декількох хвилин у випадках, коли на розтині не било виявлено несумісних з життям морфологічних змін.

Етіологія

За даними епідеміологічних досліджень, найбільш часто раптова зупинка кровообращенія має місце у хворих на ІХС, на частку якої припадає приблизно 90% раптової смерті [2]. Інші 10% раптової смерті аритмічного пов'язані з заболеваніямі, що викликають гіпертрофію міокарда, міокардитами, алкогольним пораженіем серця, пролапсом мітрального клапана, синдромами предвозбужденія желудочков і подовженого інтервалу QT, кардіоміопатія, аритмогенного дісплазіей міокарда та ін Відомо, що раптова смерть може мати місце й у ліц, що не мають явних ознак органічного ураження серця, будучи следствіем так званої ідіопатичної фібриляції шлуночків. Серед спортсменов у віці до 40 років, що мали фібриляцію шлуночків, у 14% при обследованіі не було виявлено ознак серцевої патології [3].

Механізми раптової зупинки кровообігу

За даними амбулаторного холтерівського моніторування ЕКГ, у момент наступленія раптової смерті остання, як правило, обумовлена фібриляцією желудочков і трансформуються в неї шлуночковими аритміями (приблизно 80% случаев) і рідше - брадіарітміямі, що переходять у асистолія серця [3]. Рідкісним механізмом раптової зупинки кровообігу є електромеханічна діссоціація серця. Точне розпізнавання механізму зупинки кровообігу імеет важливе значення при наданні екстреної реанімаційної допомоги таким больним.

При фібриляції шлуночків на ЕКГ замість шлуночкових комплексів регістріруются хвилі різної форми і амплітуди, частота яких становить 250-400 в хвилину. Залежно від амплітуди хвиль розрізняють крупно-і мелковолновую фібриляцію. При крупноволновой фібриляції висота хвиль перевищує 5 мм, при мелковолновой фібриляції амплітуда хвиль не досягає цієї величини. NПрі тріпотінні шлуночків на ЕКГ замість шлуночкових комплексів спостерігається пілообразная крива з ритмічними широкими хвилями з частотою звичайно більш 250 в мінуту і без ізоелектричного інтервалу між ними. При асистолії серця на ЕКГ регістріруется пряма лінія, можливо, з рідкими шлуночковими комплексами або зубцамі Р. При електромеханічної дисоціації, які реєструються на ЕКГ електріческая активність у вигляді синусового, вузлового, ідіовентрікулярного рітмов, а також миготливої аритмії або пароксизмальної тахікардії, не сопровождается ефективної скорочувальної діяльністю серця. Цей механізм остановкі кровообігу спостерігається тільки при тяжких дифузних ураженнях міокарда шлуночків.

фібриляцію та асистолія шлуночків поділяють по тяжкості попереднього состоянія хворих на первинну і вторинну. Механізмами раптової аритмічного смерті є первинна фібриляція і асистолія, що виникають у осіб, находівшіхся у задовільному або відносно задовільному стані, не мають виражених ознак серцевої недостатності, артеріальної гіпотензіі та ін обтяжливих симптомів. Фібриляція і асистолія шлуночків, развівшіеся у хворих з зазначеними проявами, називаються вторинними. Вони являются механізмами не раптової, а, так званої, передбачуваною смерті больних різними захворюваннями.

Загрозливі аритмії

При визначенні підходів до профілактики раптової смерті аритмічного существенное значення має питання про аритміях, які безпосередньо передують і трансформірующіхся в фібриляцію і асистолія шлуночків. Ці аритмії обозначаются як 'загрозливі'. Тривалий моніторування ЕКГ показало, що, як в стаціонарних умовах у хворих на інфаркт міокарда [4], так і у амбулаторних паціентов [5], фібриляції шлуночків найчастіше передують пароксизми желудочковой тахікардії з поступовим почастішанням ритму, що переходять у тріпотіння желудочков. Найбільш угрожаеми епізоди політопна шлуночкової тахікардії, в частності, двобічної-веретеноподібної ('пірует'), яка, проте, встречается досить рідко. Небезпечною різновидом шлуночкової тахікардії является так звана 'тахікардія уразливого періоду', що починається з ранньої желудочковой екстрасистоли, що зустрічається значно частіше. Таким чином, желудочковую тахікардію уразливого періоду і поліморфну шлуночкову тахікардію следует відносити до загрозливим аритмій.

Частими провісниками фібриляції шлуночків є ранні ('R на Т'), групповие і політопна шлуночкові екстрасистоли (градації III-V з классіфікаціі Лауна і Вольфа). Найбільш небезпечно поєднання зазначених видів екстрасістол [6]. Тому шлуночкові екстрасистоли, що представляють собою сочетаніе III-V-й градацій, слід відносити до загрозливим аритмій. Наявність указанних видів екстрасистол і шлуночкової тахікардії характеризує так називаемую електричну нестабільність міокарда, яка вважається одним з важнейшіх факторів ризику раптової смерті. Важливо підкреслити, що за відсутності вираженних змін коронарних артерій і при нормальній скоротливості лівого желудочка, зазначені аритмії не вважаються прогностично небезпечними [7], хоча факти раптової смерті осіб, у яких при розтині не вдається виявити патологіческіх змін коронарних артерій і міокарда , змушують ставитися до етому положення з певною обережністю.

Рідко фібриляція шлуночків може розвиватися в результаті гострого порушення внутріжелудочковой провідності. При цьому на ЕКГ можна бачити поступове прогрессірующее розширення комплексу QRS, а потім виникнення тріпотіння і мерцанія шлуночків. Дане явище може бути наслідком застосування антіарітміческіх препаратів, зокрема, при внутрішньовенному введенні етацізіна, новокаінаміда або аймаліна. Гостре порушення внутрішньошлуночковий провідності з прогрессірующім значним (більше 0,16 с) розширенням комплексу QRS слід относіть до загрозливим аритмій.

У хворих з синдромом передчасного збудження шлуночків (WPW) раптова смерть буває пов'язана з трансформацією пароксизму тріпотіння або мерехтіння предсердій в шлуночкову фібриляцію. Як правило, безпосереднім предвестніком цього є миготлива аритмія з високою (більше 200 ударів за хвилину) частотой шлуночкового ритму з розширенням комплексів QRS і їх деформацією по Тип синдрому WPW. Дану аритмію слід вважати загрозливою життя.

І, нарешті, безсумнівну загрозу для життя можуть представляти короткі, спонтанно припиняються епізоди фібриляції або асистолії шлуночків. Ці епізоди можуть спостерігатися, зокрема, у хворих з синдромами WPW, подовженого інтервала QT і слабкості синусового вузла, а також з атріовентрикулярної блокадой. Короткі епізоди фібриляції шлуночків або асистолії можуть протікати бессімптомно, але безсумнівно відносяться до загрозливим аритмій.

Фактори ризику та маркери раптової смерті аритмічного

Безумовно погрожували в відносно можливості раптової смерті аритмічного являются хворі, реанімовані після фібриляції шлуночків. Найбільш прогностіческі небезпечна фібриляція, що настала поза гострого періоду інфаркту міокарда. Відносно прогностичної значимості фібриляції шлуночків, вознікшей при гострому інфаркті міокарда, думки суперечливі. Однак, є много робіт по тривалому спостереження за хворими, реанімувати в гострому періоде даного захворювання, що показали, що ймовірність повторної фібриляції желудочков після виписки зі стаціонару у них вищий, ніж у аналогічних хворих, не імевшіх цього ускладнення.

Крім загрозливих аритмій, відомі й інші фактори ризику раптової смерті. NВажнейшім з них вважається зниження скоротливості лівого шлуночка, яке імеет самостійне прогностичне значення [8]. Не підлягає сумніву, що налічіе серцевої недостатності є важливим аритмогенного фактором і маркером ризику раптової смерті аритмічного у хворих на ІХС. Зниження фракції виброса менше 40% вважається особливо несприятливим. Наявність аневризми серця, постінфарктних рубців і клінічних проявів серцевої недостатності увелічівает ймовірність несприятливого результату. Зниження скоротливості левого шлуночка підвищує ризик раптової смерті не тільки при ІХС, але й у больних з іншими захворюваннями серця.

Іншим найважливішим фактором ризику раптової смерті хворих на ІХС є ішемія міокарда. Це порушення, як вже було сказано вище, є основною причиною внезапной смерті. Виражене (більш 50%) атеросклеротичне звуження коронарних артерій виявляється приблизно у 90% раптово померлих [9]. Ступінь поразки коронарних артерій грає важливу роль в розвитку шлуночкових аритмій і внезапной смерті [2]. Велика кількість клінічних досліджень показує, що, Як симптомно, так і безбольова ішемія міокарда є інформативним маркером ріска раптової смерті хворих на різні форми ІХС [10, 11, 12]. Ішемія міокарда, електрична нестабільність і дисфункція лівого шлуночка складають так званий трикутник ризику раптової смерті хворих на ІХС [3].

Крім зазначених, відомі інші фактори ризику раптової смерті, в частності, порушення вегетативної регуляції серця з переважанням симпатичної актівності. Найважливішим маркером цього стану служить зниження варіабельності сінусового ритму [13], а також збільшення тривалості і дисперсії інтервала QT [14]. Зниження варіабельності ритму та подовження інтервалу QT счітаются додатковими показниками електричної нестабільності міокарда [3, 15].

Одним з факторів ризику раптової смерті вважається наявність вираженої гіпертрофіі лівого шлуночка, зокрема, у хворих з артеріальною гіпертонією [16] і гіпертрофічну кардіоміопатію [17].

Методи виявлення факторів ризику раптової смерті аритмічного

Незважаючи на наявність великої кількості сучасних інформативних інструментальних методів, найважливіше значення в розпізнаванні осіб , під загрозою в отношеніі раптової смерті аритмічного, має, як і в попередні роки, клініческое обстеження хворого і докладний анамнез захворювання. Як вже отмечалось, найбільш ймовірно аритмічного смерть загрожує хворим ІХС, особливо перенесшім інфаркт міокарда, які мають постінфарктною стенокардією або епізоди безболевой ішемії міокарда, клінічні ознаки лівошлуночкової недостаточності та шлуночкові аритмії. Тому при опитуванні пацієнта лікар повинен тщательно з'ясувати скарги, які можуть вказувати на наявність ІХС та названих її проявленій, а також детально зібрати анамнез захворювання, уточнити давність сімптомов ІХС, артеріальної гіпертонії, серцевої недостатності і т.д. NРазумеется, анамнез та клінічне обстеження важливі не тільки для виявлення ріска раптової смерті при ІХС, але й у хворих іншими захворюваннями.

Серед спеціальних методів дослідження, що дозволяють оцінити ризик раптової арітміческой смерті, слід, в першу чергу, назвати тривалу реєстрацію ЕКГ, зокрема, холтерівське моніторування. Цей метод дозволяє виявити угрожающіе аритмії, епізоди ішемії міокарда, а, крім того, оцінити варіабельность синусового ритму і дисперсію інтервалу QT [18]. Важливими і інформатівнимі методами обстеження загрозливого контингенту хворих є также тривала спорадична запис ЕКГ [19] і аутотрансляція ЕКГ по телефону [20]. Для виявлення ішемії міокарда, що загрожують аритмій і толерантності до фізіческой навантаженні інформативні фізичні навантажувальні тести (велоергометрія, тредмілметрія та ін.) Додатковим методом, який може виявити загрозливі арітміі і ознаки ішемії міокарда є психоемоційні навантажувальні тести [21]. Для тих же цілей використовують електростимуляцію передсердь за допомогою піщеводного або ендокардіального електродів, що дозволяє, до того ж, проізводіть підбір і оцінку ефективності антиаритмічної терапії. Для цієї целі використовують також програмованих стимуляцію правого шлуночка. Результати ісследованія ESVEM [22] показали, що серійні електрофізіологічні ісследованія не менш ефективні, ніж холтерівське моніторування ЕКГ і можуть дать важливу додаткову інформацію при підборі і оцінці результатів антіарітміческой терапії.

Певну роль в розпізнаванні електричної нестабільності міокарда прідают виявлення пізніх шлуночкових потенціалів, які реєструються при усіленіі і усередненні ЕКГ-сигналів [23]. Наявність пізніх потенціалів має малу спеціфічность при виявленні хворих з підвищеним ризиком раптової аритмічного смерті.

Для оцінки скоротливої функції лівого шлуночка, розмірів порожнин серця, вираженності гіпертрофії лівого шлуночка та для виявлення зон гіпокінезії міокарда найважливішу роль грає ехокардіографія. З метою виявлення порушень коронарного кровообігу використовують радіоізотопні сцинтиграфію міокарда та коронарную ангіографію.

Основні фактори ризику аритмічного смерті, їх клінічні прояви та методи виявлення у хворих на ІХС узагальнені в таблиці.
Таблиця
Фактори ризику раптової смерті аритмічного, їх прояви та методи виявлення у больних ІХС

Фактори ризику Прояви Методи виявлення
Електрична нестабільність міокарда - Загрозливі шлуночкові аритмії
- Зниження варіабельності ритму
- Подовження інтервалу QT
- Тривала реєстрація ЕКГ
- навантажень тести
- Електрофізіологічне дослідження серця
Дисфункція лівого шлуночка - Зниження скоротливості міокарда
- Ознаки серцевої недостатності
- Ехокардіографія
ішемія міокарда - Зміни ЕКГ
- ангінозних синдром
- Холтерівське моніторування ЕКГ
- навантажень тести


Профілактика раптової смерті аритмічного

Питання про попередження раптової смерті аритмічного на сьогоднішній день остается одним з найбільш складних в кардіології, не дивлячись на істотні достіженія в цій області. Одним з найбільш важких аспектів цього питання является виявлення осіб, що мають підвищений ризик раптової смерті. За даними ряду авторов [24,25] приблизно у 40% осіб, що мали позалікарняної раптову смерть, последняя була першим клінічним проявом захворювання, а серед хворих, з уже наявних захворюванням серця, тільки у половини був у минулому діагностірован інфаркт міокарда . Ці дані відображають не стільки мале значення факторов ризику, скільки труднощі виявлення останніх і факт недостатнього обследованія загрозою хворих.
Як вже було сказано вище, безумовно загрожує в відношенні раптової арітміческой смерті є пацієнти, реанімовані пості фібриляції желудочков, особливо поза гострого періоду інфаркту міокарда. Крім того, такими являются особи, які перенесли інфаркт міокарда і мають ознаки серцевої недостаточності, загрозливі шлуночкові аритмії, постінфарктною стенокардією або безболевую ішемію міокарда. Хворі, що мають поєднання зазначених чинників, должни розглядатися як найбільш загрозливі щодо раптової смерті і подлежать цілеспрямованому детального обстеження, динамічному спостереженню, охвату профілактичними і лікувальними заходами.

Підходи до профілактики раптової смерті грунтуються, в першу чергу, на воздействіі на основні фактори ризику: загрозливі аритмії, ішемію міокарда та сніженіе скоротливості лівого шлуночка [26].
Браузер час існують суперечливі і недостатньо певні представленія про значення прийому антиаритмічних препаратів для попередження внезапной аритмічного смерті. Висунута в 80-х роках концепція про профілактіческой значущості застосування антіарітміков першого класу [27] була серьезно похитнулася результатами багатоцентрового подвійного сліпого дослідження CAST, який показав, що при застосуванні флекаініда, енкаініда і моріцізіна у постінфарктних хворих з безсимптомними шлуночковими екстрасистолії високих градацій, летальність у групі лікованих достовірно перевищувала таку в контрольной групі [28, 29]. Ймовірним поясненням цього феномену вважається действіе даних препаратів на скоротливості міокарда та аритмогенного ефект. NСледует відзначити, що концепція тривалого безперервного прийому антіарітміков I-го класу для придушення безсимптомних аритмій, спочатку далеко не бесспорна, і результати CAST зовсім не виключають можливості ефективного Використання цих препаратів у вигляді коротких курсів для лікування загрозливих арітмій у хворих на ІХС , а, тим більше, при інших захворюваннях.

Більш обнадійливі результати були отримані при профілактичному застосуванні аміодарона у хворих, які перенесли інфаркт міокарда із загрозливими шлуночковими арітміямі в дослідженнях CASCAD [30], САМIАТ [31] і ЕМIАТ [32]. У групах больних, які отримували аміодарон, число аритмічного смертей було достовірно нижче, чем в контрольних групах, хоча достовірного зміни загальної смертності виявлено не було. На сьогоднішній день аміодарон вважається препаратом вибору для лікування і предупрежденія аритмій у хворих із серцевою недостатністю різної етіологіі. З огляду на можливість різних побічних ефектів при тривалому непреривном прийомі цього препарату, краще призначати його при наявності явних свідчень, зокрема, загрожують аритмій.

Є переконливі дані про високу ефективність іншого антіарітміка III-го класу і одночасно бета-адреноблокатора соталолу при лікуванні хворих з угрожающімі шлуночковими аритміями [22, 33].
Многочісленние дослідження показали ефективність різних блокаторів бета-адренорецепторів щодо профілактики раптової смерті у постінфарктних больних [2, 34, 35]. Високу профілактичну ефективність цих препаратів связивают з їх антиангінальну, антиаритмічну і брадікардітіческім дією. NБраузер час загальноприйнято призначення постійної терапії бета-адреноблокаторами всім постінфарктним хворим, які не мають протипоказань к цих препаратів. Перевага віддається Кардіоселективний бета-адреноблокаторами, не володіє симпатоміметичної активності. Застосування бета-адреноблокаторів может знижувати ризик раптової смерті не тільки хворих на ІХС, але і гіпертонічної болезнью, що було показано в дослідженні MAPHY з використанням метапролола [36].

Результати дослідження DAVIT-П [37] показали, що лікування антагоністом кальція верапамілом постінфарктних хворих без ознак серцевої недостаточності також може сприяти зниженню смертності, в тому числі внезапной аритмічного смерті. Це пояснюється антиангінальні, антиаритмічну і брадікардітіческім дією препарату, подібним з впливом бета-адреноблокаторів.
Весьма перспективною виглядає корекція дисфункції лівого шлуночка як направленіе в зниженні ризику раптової смерті. Є ряд великих многоцентрових досліджень, що показують профілактичну ефективність інгібіторов ангіотензин-перетворюючого ферменту у хворих на ІХС з серцевою недостаточностью, зокрема дослідження SAVE [38], SOLVD [39], AIRE [40] і др.

Є обнадійливі дані про те, що зниження смертності, в тому числі, частоти раптової смерті, може бути досягнуто при первинній профілактиці ІХС путем комплексного впливу на основні фактори ризику: куріння, артеріальну гіпертонію, гиперхолестеринемию та ін [41]. Доведено ефективність вторинної профілактікі ускладнень ІХС з використанням антисклеротичну препаратів класса статинів [42, 43].

Хворим, які мають загрозливі для життя аритмії, що не піддаються профілактичної медікаментозной терапії, показані хірургічні методи лікування - зокрема, імплантація кардіостимуляторів при брадіарітміях, дефібриляторів при тахіарітміях та рецидивуючої фібриляції шлуночків, перетинання або катетерних аблація аномальних провідних шляхів при синдромах передчасного збудження желудочков, руйнування або видалення аритмогенного вогнищ у міокарді.

Як вже було зазначено, незважаючи на досягнуті успіхи, виявити потенційні жертви раптової смерті аритмічного в багатьох випадках не вдається. У тих, у кого определен високий ризик раптової зупинки кровообігу, останню далеко не всегда вдається попередити наявними засобами. Тому найважливіший аспект борьби з фатальними аритміями - своєчасне проведення реанімаційних меропріятій при розвитку зупинки кровообігу. У зв'язку з тим, що раптова арітміческая смерть у більшості випадків відбувається поза лікувальних установ, очень важливо, щоб не тільки медичні працівники, але й широкі верстви населення билі знайомі з основами реанімаційної допомоги. Для цього необхідна організація соответствующіх занять у рамках навчальних програм шкіл, технікумів і ВНЗ. Не менее важлива наявність у складі установ швидкої медичної допомоги спеціалізірованних реанімаційних бригад, оснащених відповідної аппаратурой.

Проведення комплексу перерахованих вище лікувальних, профілактичних і організаціонних заходів може відігравати важливу роль у боротьбі з раптовою арітміческой смертю.

ЛІТЕРАТУРА
1. Мазур Н.А. Раптова смерть //В кн. Хвороби серця і судин. Під ред. Є.І. NЧазова. - М.: Медицина, 1992, с. 133-146.
2. Мазур Н.А. Раптова смерть хворих на ішемічну хворобу серця. - NМ.: Медицина, 1985. - 192 с.
3. Goldstein S., Bayes-de-Luna A., Gumdo-Soldevila J. Sudden cardiac death. - NArmonk: Futura, 1994. - 343 p.
4. Лукомський П.Є., Дощіцін В.Л. Фібриляція шлуночків у хворих на інфаркт міокарда.//Тер. архів, 1973, № 6, с.З-8.
5. Bayes-de-Luna A., Guindo J., Rivera I. Ambulatory sudden death in patients wearing Holter devices.//J. Ambulat. Monitoring, 1989, v.2, p.3.
6. Дощіцін В.Л. Лікування аритмій серця. - М.: Медицина, 1993. - 320 с.
7. Meldahl RV, Marshall RC, Scheinmann MC Identification of persons at rise for sudden cardiac death.//Med. Clin. N. Amer., 1988, v.72, p.l015-1031. N
8. Bigger JT, Fleiss JL, Kjeiger R. et al. Therelationships among ventricular arrhythmias, left ventricular dysfunction and mortality in the 2 years after myocardial infarction.//Circulation, 1984, v.69, p.250.
9. Віхерт А.М., Веліщева Л.С., Матова О.Є. Географічне поширення і патологія раптової смерті в Радянському Союзі. У кн. Раптова смерть: Матеріали 1-го Радянсько-американського симпозіуму.//За ред. А.М. Віхерта і Б. Лауна. - NМ.: Медицина, 1980, С.40-54.
10. Gottlieb LS, Weisfeldt M., Ouyang P. et al. Silent ischemia as a marker for early unfavorable outcomes in patients with unstable angina.//New Engl. J. NMed., 1986, v.314, p.l214.
11. Nademanee K, Intarachot V., Josephson M. et al. Prognostic significance of silent myocardial ischemia in patients with unstable angina.//J. Amer. Coil. NCardiol., 1987, v.10, p.1
12. Rocco MB, Nabel EG, Campbell S. et al. Prognostic significance of myocardial ischemia detected by ambulatory monitoring in patients with stable coronary artery disease.//Circulation, 1988, v.78, p.877.
13. Kleiger RE, Miller JP, Bigger JT et al.Decreased heart rate variability and its assocition with increased mortality after acute myocardial infarction.//Amer. J. CardioL, 1987, v.59, p.256-262.
14. Morti V., Bayes-de-Luna A., Arriola J. et al. Value of dynamic QTc in arrhythmology.//New Trends Arrhyth., 1988, v.4, p.683.
15. Podrid Ph.J., Kowey PR Handbook of cardiac arrhythmia. - Baltimore, Williams & Wilkins, 1996. - 459 p.
16. Messerii FN Ventura HO Elizari DJ et al. Hypertension and sudden death, increased ventricular ectopic activity in left ventricular hypertrophy. //NAmer. J. Med., 1984, v.77, p.18.
17. Nicod P., Polikar R., Peterson KL Hypertrophic cardiomyopathy and sudden death.//New Engl. J. Med., 1987, v.316, p.780
18. Дабровскі А., Дабровскі Б., Піотрович P. Добове моніторування ЕКГ. //NПер. з пол. М., медпрактики, 1998. - 208 с.
19. Prystowsky SN The clinical application, diagnostic yield and cost considerations of cardiac event recorders.//In: The role of event recording in the diagnosis and management of transient arrhythmias. Summary proceeding of a symposium. New Jersy: Communication media for education, 1994. p.19-23.
20. Захаров В.М., Дощіцін В.Л., Єпіфанов В.А. та ін Виявлення порушень ритму сердца методом аутотрансляціі ЕКГ по телефону.//Кардіологія, 1985. N11, с.10-13.
21. Сидоренко Б.А., Ревенко В.М. Психоемоційне напруження та ішемічна болезнь серця.//Кишинів: Штіінца, 1986, с.150.
22. Mason JM For the electrophysiologic study versus electrocar-diographic monitoring investigators. A comparison of electrophysiologic testing with Holter monitoring to predict antiarrhythmic drug efficacy for ventricular tachyarrhythmias.//New Engl. J. Med., 1993, v.329, p.445-451.
23. El-Sheriff N., Gomes J., Restivo M. et al. Life potentials and arrhythmogesis.//PACE. 1985, v.8, p.440.
24. Demirovic J., Myerburg RJ Epidemiology of sudden death: an overview. Progr. NCardiovasc. Dis., 1994. v.37, p.39-48.
25. Wellens HJJ, de VreedeJ., Gorgels PM Sudden cardiac death. How to reduce the number of victims?//European Heart J. 1995, v.l6, suppl.G, p.7-9. N
26. Akhtar M., Myerburg RJ, Ruskin J. Sudden cardiac death. Waverly. 1994. - N637p.
27. Graboys TB, LownB., Podrid Ph.H. et al. Long-term survival of patients with malignant ventricular arrhythmia triated with antyarrhythmicdrugs.//Am. J. NCardiol. 1982, v.50, p.437.
28. Echt DS, Liepson PR, Mitchell LB at al. Mortality and morbidity in patients receiving encainide and flecainide or placebo.//New Engl. J. Med., N1991, v.324, p.781-788.
29. CAST II Investigators. Effect of antyarrhythmic agent moricizine on survival after myocardial infarction.//New Engl. J. Med., 1992, v.327, p.227.
30. The CASCADE investigators. Randomized antyarrhythmic drug therapy in survivors of cardiac arrest.//Am. J. Cardiol., 1993, v.72, p.280-287.
31. Cairns JA, Connoly SJ, Roberts R. at al. Randomized trial of outcome after myocardial infarction in patients with frequent or repetitive ventricular premature depolarisations: CAMIAT. Canadian amiodarone myocardial infarction arrhythmia trial investigators.//Lancet, 1997, v.349, p.675-682.
32. Julian DG, Camm AJ, Frangin G. et al. Randomized trial of effect of amiodarone on mortality in patients with left ventricular dysfunction after recent myocardial infarction: EMIAT. Europian myocardial infarct amiodarone trial investigators.//Lancet, 1997, V.349, P.667-674.
33. Reiffel JA, Hahn E., Hartz V. at al. Sotalol for ventricular tachyarrhythmias: beta-blocking and class III contributions and relative efficacy versus class I drugs afier prior drug failure.//ESVEM investigators. NAm. J. Cardiol., 1997, v.79, N8, p.1008-1053.
34. ISIS-I collaborative group. Mechanisms for the early mortality reduction produced by beta-blockade started early in acute myocar-dial infarction. //NLancet, 1988, v.1, p.921-923.
35. Hohnioser SH, Klingenheben T. Therapy with beta-receptor blockers in myocardial infarct.//Z. Kardiol., 1994, 83, 824-829.
36. Olsson G., Tuomilehto J., Berglund G. et al. For the MAPHY study group. NPrimary privention of sudden cardiovascular death in hypertensive patients. //NAm. J. Hypertens., 1991, v.4, p. 151.
37. The Danish Study Group on Verapamil in myocardial infarction. Effect of verapamil on mortality and major events after acute myocardial infarction (The Danish Verapamil Infarction Trial - DAVIT-II).//Am. J. Cardiol., 1990, v.66, p.779.
38. Packer M., Davis BR, Hamm P. et al. Effect of captopril on cause-specific mortality in patients with left ventricular dysfunction after acute myocardial infarction: Results of SAVE Trial.//Circulation, 1992, v.86: I, p.250.
39. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on mortality and development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions.//New Engl. J. Med., 1992, v.327, p.685.
40. The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) Study Investigators. Effect of ramipril on moftality and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure.//Lancet, 1993, v.342, p.821.
41. Pyorala К., De Backer G., Graham I. et al. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recomendations of the Task Forse of the European Society of Cardiology, European Aterosclerosis Society and European Society of Hypertension.//European Heart J., 1994, v.l5, p.l300-1331.
42. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Baseline serum cholesterol and treatment effect in the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). //NLancet, 1995, V.345, p.l274-1275.
43. Sacks PM, Pfeffer MA, Moye LA et al The effects of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with aver-age cholesterol levels.//New Engl. J. Med., 1996, v.335, p. 1001-1009.

Джерело: http://rusmg.ru


Народні методи лікування

Як позбутися від поліпів у товстому кишечнику

Поділюся досвідом позбавлення від поліпів. Провів я цей процес в 1991 році, і до цього часу у мене все в нормі.

2017-08-23 04:45:06

Морквяний сік: і смачно, і корисно

Я - агроном-біохімік. Все життя займався вивченням рослин, овочів, ягід і їх лікувальними і харчовими властивостями. Мені 72 роки, пропрацював у сільському господарстві агрономом 53 року і більше 20 років був директором радгоспу. Хочу розповісти про чудо-овочі - моркви.

2017-08-23 03:41:00

Як я вилікувала дифузний зоб

Це сталося 20 років тому: я позбулася зоба. Звернула увагу, що ця хвороба не дає спокою багатьом людям. Мій щасливий досвід залишає всім надію на зцілення.

2017-08-23 00:37:16

Цистит. Хіба це справа житейська?

Він не їздить на «Мерседесі» і в дні столітнього ювілею оборонного підприємства, де трудиться не один десяток років, його прізвище не значилася в переможних реляціях про досягнення. Але більшість заводчан відмінно знає дорогу до кабінету свого «сімейного лікаря» Іллі Григоровича Бабаєва. Фахівець широкого профілю, терапевт Бабаєв в своєму здоровпункті лікує недуги, з якими ми, як правило, стикаємося в повсякденному житті. І. Г. Бабаєвим розповідає про такий вельми поширених захворювань, як цистит.

2017-08-23 05:32:26

Лікування астми народними засобами

Астма - це захворювання, що виникає при спазмах в бронхах, а причиною її виникнення є алергія. Астму можуть викликати часті простудні захворювання, якщо їхнє лікування не було достатньо ефективним, а також захворювання нирок і забруднена атмосфера.

2017-08-21 22:19:53

Секрет обліпихової олії

Я потрапляли до рук і аптечне обліпихова олія, і кустарне, мабуть, приготоване за звичайним рецептом. Ні, це було не масло, так, якась незрозуміла бліда рідина. Справжнє обліпихова олія знайшло свою славу незвичайною цілющістю, а таку цілющість масло набуває тоді, коли воно правильно приготовлене. Це поняття включає в себе багато тонкощів, які необхідно знати при приготуванні цього цілющого обліпихової олії.

2017-08-23 02:38:23

Мазь від екземи виявилася ефективною

Давно хотіла вам написати лист, але не наважувалася. Я сама з Азербайджану. 7 років живу в Росії. Хочу поділитися своїм досвідом, як можна позбутися від мокнучі екземи.

2017-08-22 17:32:02

Як позбавитися від високого тиску?

Я також хочу поділитися радою. Розкажу, як позбавився від високого тиску. У 1968 році верхній показник почав зашкалювати - 200-240. У вухах весь час стояв шум, ніби працював двигун. Ліки не допомогли.

2017-08-23 00:39:33

Вірусний гепатит «С». Не втрачайте оптимізму!

Вірус гепатиту «С» - дрібний РНК - вірус, що відноситься до сімейства флавовірусов. Вірус гепатиту «С» малоустойчів у зовнішньому середовищі, але здатний зберегти активність навіть при нагріванні до 50 градусів за Цельсієм. Основне джерело зараження - хворі з гострою або хронічною формою гепатиту «С», а також вірусоносії

2017-08-22 20:39:26

Готуйте «сани» влітку

Є хороший спосіб уникнути простудних захворювань і влітку, і взимку. Їм моя сім'я користується не перший рік.

2017-08-23 03:41:30

Медицина

Мастопатія, ендокринні захворювання, спадковість

Мастопатія, ендокринні захворювання, спадковість - доля багатьох росіянок - Щорічно від раку молочної залози вмирають приблизно 23 тис росіянок. Про це, як передає кореспондент РІА 'Новости', повідомив у вівторок на прес-конференції директор Російського онкологічного наукового центру ім.Блохіна Михайло Давидов. R

2017-08-22 15:00:03

У країнах, де популярна здорова їжа, надто багато кардіологічних захворювань

У країнах, де популярна здорова їжа, надто багато кардіологічних захворювань - На сніданок Баррі Гроувз з'їв велике яйце і 100 грамів підсмаженої на топленому салі печінки. А потім запив все це какао з подвійними вершками. На обід 72-річний Баррі зі своєю 70-річною дружиною Монікою насолодяться свининою із жирком і зеленими овочами в олії. І, нарешті, подружжя, що проживає в Оксфорді, очікує легка вечеря з сиру, домашніх яблук або груш, увінчаних вершками, і какао. Незважаючи на 40 років такої жирної дієти, Баррі важить на 3 кг менше, ніж у день весілля. У 1957 році він важив 72 кг.

2017-08-21 20:03:02

Хворих на цукровий діабет обстежує лабораторія на колесах

Хворих на цукровий діабет обстежує лабораторія на колесах - Суперсучасна пересувна лабораторія для обстеження хворих на цукровий діабет почала працювати в Нижньогородській області. Учора з її допомогою було обстежено 30 мешканців з Богородського району, сьогодні - приблизно стільки ж нижньогородців, повідомили сьогодні на презентації лабораторії.

2017-08-21 16:14:58

Жовчний рефлюкс: сучасні погляди на патогенез і лікування

Жовчний рефлюкс: сучасні погляди на патогенез та лікування - Жовчний рефлюкс - синдром, досить часто супроводжує найпоширеніші захворювання верхніх відділів травного каналу: хронічні гастрити, виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.

2017-08-22 21:54:05

Сучасна інсулінотерапія цукрового діабету 1 типу у дітей та підлітків

Сучасна інсулінотерапія цукрового діабету 1 типу у дітей та підлітків - Цукровий діабет 1 типу (ЦД 1 типу), що називалася до недавнього часу інсулінозалежний, а ще раніше - ювенільний цукровий діабетом, вражає в основному людей молодого віку і дітей. В останні роки спостерігається сплеск захворюваності на цукровий діабет 1 типу, найбільш виражений у дітей та підлітків. За 25 років захворюваність СД 1 типу серед дітей московської популяції зросла в два рази. В даний час у Москві налічується близько 1200 дітей з ЦД у віці до 15 років.

2017-08-22 13:30:39

Фолієва кислота зменшує ризик розвитку у потомства «заячої губи»

Фолієва кислота зменшує ризик розвитку у потомства «заячої губи» - Жінки, що приймають під час першого триместру вагітності фолієву кислоту можуть значно знизити ризик розвитку у потомства такого пороку як розщеплена губа («заяча губа»). До цього висновку прийшли американські вчені з Національного інституту гігієни навколишнього середовища (National Institute of Environmental Health Sciences).

2017-08-21 18:39:16

Прогноз для метеочутливих людей по Росії 09.09.2009 на

Прогноз для метеочутливих людей по Росії 09.09.2009 на - На Європейському Півночі погода буде нестійка з коливаннями метеопараметров. Через це погіршення самопочуття можливо у людей із захворюваннями серця і судин, а з-за підвищеної вологості повітря не виключені загострення у тих, хто страждає захворюваннями опорно-рухового апарату та бронхо-легеневі захворювання.

2017-08-21 16:18:28

Ризик дитячої смертності зростає у породіль, які мають зайву вагу

Ризик дитячої смертності зростає у породіль, які мають зайву вагу - Вагітні жінки, які страждають від ожиріння, мають підвищений ризик того, що їх немовлята можуть померти незабаром після народження, особливо якщо мав місце передчасний розрив (плодових) оболонок (ПРО).

2017-08-21 18:46:02

Функціональні захворювання травного тракту у дітей. Принципи раціональної терапії

Функціональні захворювання травного тракту у дітей. Принципи раціональної терапії - Функціональні порушення (ФН) шлунково-кишкового тракту займають одне з провідних місць у структурі патології органів травлення. Так, наприклад, рекурентні абдомінальні болі у дітей носять функціональний характер у 90-95% дітей і лише у 5-10% пов'язані з органічною причиною. Приблизно в 20% випадків хронічна діарея у дітей також обумовлена функціональними розладами.

2017-08-21 18:38:54

Середньовічні отрути і ліки

Середньовічні отрути і ліки - Багато століття лікар задовольнялися тим, що примушували пацієнтів приймати настої трав, порошків рослинного і тваринного походження, дія яких було зазначено на практиці - іншими словами, хворі виконували роль піддослідних кроликів .

2017-08-22 15:01:54