Терапевтична тактика при тонзиліті

Данная інформація призначена для фахівців у галузі охорони здоров'я та фармацевтики. Пацієнти не повинні використовувати цю інформацію в якості медичних рад чи рекомендацій.

Терапевтична тактика при тонзиліті

Член-кор. РАМН, професор Ю.М. Овчинніков
ММА імені І.М. Сеченова

Russky Meditsinsky Journal Якщо вважати, що хронічний тонзиліт - тільки тривало протікає запальний процес у піднебінних мигдаликах, то навряд чи до цього захворювання варто було приділяти так багато уваги з боку інших медичних спеціальностей. Тому саме визначення захворювання піднебінних мигдаликів як хронічний тонзиліт вимагає роз'яснення. Це дозволить зробити мотивацію різних видів консервативного або хірургічного лікування більш ясною. Отже, хронічний тонзиліт - це процес постійного взаємодії лімфоїдної тканини та вмісту лакун піднебінних мигдаликів (гнійний детрит з елементами чужорідного білка, токсини як результат життєдіяльності патогенної флори, самі мікроорганізми, загиблі епітеліальні клітини зі стінок лакун піднебінних мигдаликів, аліментарні частинки). Відокремлюване в лакунах може бути гнійним, казеозним, скупчуватися в звивистих з відрогами, вузьких лакунах, утворювати так звані смердючі пробки. Цей процес, що проходить в лакунах піднебінних мигдаликів, до певного часу перебуває під контролем організму, тобто відбувається постійне активне і пасивне дренування лакун мигдаликів поряд з діяльністю макрофагів, що, запобігаючи запалення піднебінної мигдалини, сприяє виробленню імунітету по відношенню до багатьох мікроорганізмів, вступникам в порожнину рота і глотки разом з повітрям і їжею.

Такого роду баланс між життєдіяльністю патогенної флори і активної захисними можливостями організму може порушуватися в силу багатьох причин, внаслідок чого розвиваються різної інтенсивності запалення (воно захоплює тільки покривний епітелій оральної поверхні мигдалин без його руйнування) , що переходить на епітеліальний покрив лакун мигдаликів з його деструкцією і утворенням некротичних нальотів; нагноєння фолікулів мигдалини. Розвивається катаральна, лакунарна або фолікулярна ангіна . У зарубіжній літературі схильні об'єднувати два захворювання ротоглотки і позначати запалення піднебінних мигдалин і слизової оболонки глотки як 'тонзилофарингіті'. Проте фахівці в Росії цілком обгрунтовано вважають, що таке об'єднання двох нозологічних одиниць можливо тільки у випадках поєднання гострого катарального фарингіту і катаральною ангіни. лакунарна і фолікулярна ангіни мають свої чітко окреслені клінічний, морфологічний та мікробіологічний аспекти , і змішувати їх з проявами фарингіту не можна, особливо з точки зору підходу до лікування.

За сучасними уявленнями, ангіна - гостре інфекційно-алергічне захворювання, і підходити до лікування хворого на ангіну потрібно саме з цих позицій.

Як було сказано, наявність і стійке збереження в лакунах піднебінних мигдаликів гнійного детриту є визначальним чинником як при постановці діагнозу 'хронічний тонзиліт', так і при виборі відповідного способу лікування - консервативного або хірургічного.

Перенесена ангіна з руйнуванням покривного епітелію лакун сприяє утворенню рубців у їх просвіті, що надалі утрудняє дренаж лакун мигдалин. Виникає як би порочне коло - ангіна розвивається під впливом патогенної флори на тлі сенсибілізації чужорідним білком внаслідок порушення епітеліального покриву лакун. Причому ангіна може виникнути як під впливом патогенної інфекції, так і внаслідок неспецифічного подразнення (загальне переохолодження, пиття холодної води).

Кожна перенесена ангіна, особливо лакунарна, фолікулярна, може сприяти розвитку умов для рецидиву запалення, супроводжуватися отитами, синусити, бронхіти. Основною причиною цього є віруси-збудники більшості інфекцій дихальних шляхів, які можуть послаблювати захисні властивості організму. Віруси знижують здатність макрофагів і гранулоцитів поглинати збудників інфекції. Таким чином пошкоджується епітелій слизової оболонки, що ускладнює діяльність ворсинок епітелію і призводить до застою слизу. Ослаблення локальних захисних механізмів у багатьох випадках призводить до зараження верхніх і нижніх дихальних шляхів бактеріями Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae і Staphilococcus aureus, які, як правило, знаходяться в ротової порожнини і трахеї.

Хронічний характер інфекцій є показником того, що імунна система організму не справляється зі своїми функціями. Постійна, але недостатня активація неспецифічних захисних механізмів часто викликає запальну реакцію, але цього недостатньо для придушення збудників інфекції.

Безсумнівно, характер патогенної флори відіграє велику роль у виникненні тієї чи іншої ангіни, а й фон, на якому вона виникає, також надає вплив на клініку захворювання. Тому призначати і проводити терапію слід з урахуванням всіх виявлених особливостей у кожному випадку (час із початку захворювання ангіною, вік хворого, частота загострень, супутні захворювання: загальні і з боку ЛОР-органів, клінічні прояви, в тому числі і в ротоглотці, характер флори, раніше проводилося лікування, його ефективність).

В даний час приділяється велика увага ролі стрептокока групи А у виникненні гострого тонзиліту і фарингіту, хоча серед бактеріальних збудників за як і раніше, провідні позиції займає b-гемолітичний стрептокок. Наприклад, думають, що пізньої осені та навесні саме стрептококи групи А викликають захворювання у 40% дітей і 10% дорослих. Поряд з цим існує думка, що в переважній більшості випадків захворюваність лімфаденоідного кільця глотки у дітей визначається вірусною інфекцією, особливостями якої буває марудна і рецидивуючий перебіг, недостатня ефективність консервативних протизапальних заходів, схильність до гіперплазії піднебінних і глоткових мигдалин. Зазвичай діагноз ангіни лікар ставить 'на око', тільки на підставі клінічного досвіду, і призначає антибактеріальне лікування без урахування доцільності противірусної терапії. Це не тільки сповільнює процес одужання, але й може сприяти зниженню захисних властивостей слизової оболонки глотки, оскільки під впливом антибіотиків зникає a-гемолітичний стрептокок, що виробляє бактеріцін - природний антибіотик. Саме пеніциліни у більшою мірою, ніж цефалоспорини, пригнічують цю корисну флору ротоглотки і дозволяють патогенних стрептококів зайняти її місце на епітелії як мигдаликів, так і всієї глотки. Тому нераціональне (занадто раннє і без урахування флори) призначення антибіотиків призводить до зниження антибактеріальної імунітету і сприяє рецидивам ангіни.

Виходячи зі сказаного, тактика лікування хворих гострим і хронічним тонзилітом повинна складатися з точного визначення характеру запального процесу (гострий, загострення хронічного або його млявий перебіг), обгрунтування типу запалення (катаральне, гнійне, флегмонозні), визначення виду збудника (стрептокок, спірохета, бацила, вірус, гриби). До цього необхідно додати, що всі ангіни можна підрозділити на дві групи - ангіни первинні, як самостійно розвивається гострий запальний процес в мигдалинах піднебінних, та ангіни вторинні, як симптом основного захворювання, наприклад, при хворобах крові. Тільки правильний діагноз з урахуванням загального стану хворого визначає вибір тактики лікування.

Гостра ангіна

Катаральна ангіна - найбільш легка форма ангіни, при якій уражається слизова оболонка піднебінних мигдаликів, іноді в поєднанні з запаленням слизової оболонки ротоглотки (в основному - область її задньої стінки), що дає змішану картину ангіни і фарингіту. Основний скаргою буває хворобливість при ковтанні їжі та слини (при фарингіті більш болісно проковтування слини - 'порожній ковток'). Загальна стан буває задовільним, захворювання триває 6-7 днів, температура тіла в межах субфебрильних цифр. Лікування передбачає широке використання фізіотерапевтичних процедур, часті полоскання теплими дезінфікуючими розчинами, щадну дієту, рясне тепле пиття, застосування саліцилатів. Призначення антибіотиків при виявленої катаральній ангіні вважається недоцільним, тим більше без чіткого подання про збудника . У зв'язку з тим, що і без застосування антибіотиків всі симптоми захворювання досить швидко (на 2-3-й день) зникають, раннє призначення антибіотиків у випадках катаральної ангіни призводить до того, що пацієнти припиняють їх приймати, не дотримуючись курсової дози. Крім того, повне придушення, наприклад, феноксіметілпеніцілліном, амоксициліном (найбільш часто використовуваними антибіотиками), стрептококів групи А (а разом з ними і a-гемолітичного стрептокока, що протистоїть патогенної флори) призводить до того, що повернувся у звичайну середу (будинок, школа та ін) видужали пацієнт знову зустрічається з цією флорою, але вже здатної до трансмісії, тобто можливість рецидиву запалення мигдалин зростає - відбувається придушення природного імунітету. Призначаючи антибіотики в перші дні захворювання на ангіну, необхідно також пам'ятати про можливу резистентності до антибіотиків призначаються ряду штамів стрептококів, наприклад, до таких макролидам, як еритроміцин, кларитроміцин. Тому найбільш раціональним призначення антибіотиків при лікуванні легких форм ангін буває після лабораторного підтвердження чутливості флори до них . Ці положення - класика, але на практиці вони в силу багатьох причин не завжди дотримуються, що в кінцевому підсумку приведе людство до повного роззброєння перед трансформуються штамами збудників, у тому числі і збудників ангіни.

Важкі форми ангін - лакунарна, фолікулярна - вимагають призначення антибіотиків, але також з дотриманням правил боротьби з інфекцією та обліком всіх факторів: діагноз, флора, соматичний статус, необхідність попередження ускладнень, повний курс прийому антибіотика.

Хронічний тонзиліт

Яка тактика лікування при рецидивах ангін, повторюваних від 2 раз на рік і частіше?

У цих випадках захворювання визначається, як 'хронічний тонзиліт', однак для нього частота рецидивів ангін не завжди може бути визначальним фактором, оскільки в поняття 'хронічний тонзиліт' входять і інші, підкріплюють діагноз параметри. Це, перш за все, чітко пов'язані з ним ускладнення з боку інших органів і систем організму.

Для практичного лікаря, як терапевта, так і оториноларинголога, після постановки діагнозу 'хронічний тонзиліт' важливо вибрати тактику лікування хворого та вирішити питання: у яких випадках показана операція, а в яких - консервативна терапія.

Ми підрозділяє хронічний тонзиліт тільки на дві форми: хронічний тонзиліт I і хронічний тонзиліт II . У першому випадку потрібно консервативне лікування, у другому - хірургічне. Визначальним є поєднання місцевих ознак тонзиліту з ускладненнями та особливостями перебігу.

Консервативне лікування

Консервативне лікування припускає перш за все систематичну санацію лакун піднебінних мигдаликів з збереженням самої лімфоїдної тканини мигдаликів як імунного, певною мірою, органу. Консервативне лікування показане при неускладненому хронічному тонзиліті в тих випадках, коли операція по загальному стану хворого може бути відстрочена; якщо хворий раніше не отримував ніякої терапії або його у основному турбують місцеві прояви тонзиліту - гнійні пробки в мигдалинах, дурний запах з рота і ін

Серед методів консервативного лікування при хронічному тонзиліті найбільш ефективні наступні: промивання лакун мигдаликів і видалення гнійних пробок, детриту (проведення повторних курсів з застосуванням апарату 'Тонзілор' , коли одночасно проводиться промивання лакун мигдаликів дезинфікуючим розчином, відсмоктування патологічного вмісту з них і ультразвукове вплив низькочастотним ультразвуком на тканину мигдалини), а також введення в мигдалину за допомогою фонофорезу різних медикаментів. Фізіотерапевтичне лікування - КУФ, 'Яхонт-Ф'.

Як при ангіні, так і при супроводжує її фарингіті показані полоскання горла, інгаляції, зрошення слизової оболонки дезінфікуючими розчинами.

Підвищення ефективності лікування можна добитися призначенням імуностимулюючих рослинних екстрактів. Тонзилгон Н є комбінованим препаратом рослинного походження. Компоненти ромашки, алтея і хвоща, що входять до його складу, стимулюють захисні механізми організму за рахунок підвищення фагоцитарної активності макрофагів і гранулоцитів. Препарат має протизапальну, імуностимулюючу, протинабрякову і противірусною дією, прискорює процес одужання і скорочує тривалість захворювання; надалі може використовуватися для профілактики рецидивів захворювання. Побічних ефектів при застосуванні препарату не відмічено.

Тонзилгон Н випускається у двох формах: у вигляді крапель для прийому всередину і в вигляді драже. Дорослим препарат призначають по 25 крапель або 2 драже 5-6 разів на день, дітям до 5 років - по-5-10 крапель, дітям 5-10 років - 15 крапель, підліткам 10-16 років - 20 крапель 5-6 разів на день. Після зникнення гострих проявів захворювання кратність прийому тонзилгон Н скорочується до 3 разів на день. Загальна тривалість базисної терапії становить 4-6 тижнів.

Призначення системної антибіотикотерапії при неускладнених формах тонзиліту нестрептококковой етіології далеко не завжди виправдано. У даному випадку більш раціональним є місцеве призначення антимікробних препаратів (з першого дня захворювання - до одержання результатів мікробіологічного дослідження). Основними вимогами до місцевих антибактеріальних засобів є широкий спектр антимікробної дії, що включає найбільш типових збудників, відсутність абсорбції зі слизової оболонки, низька аллергогенность.

Найбільш оптимальним поєднанням перерахованих вимог володіє фюзафюнжін (Біопарокс) - інгаляційний антибіотик з протизапальними властивостями. Широкий спектр антибактеріальної дії фюзафюнжіна, відсутність резистентних штамів мікроорганізмів, власні протизапальні властивості препарату роблять його особливо ефективним при лікуванні тонзиліту нестрептококковой етіології. Самим оптимальним є використання 4 доз препарату кожні 4 год протягом 10 днів.

Іншими препаратами, застосовуваними при лікуванні ангін, загострень хронічного тонзиліту, є:

Кларитроміцин - по 1 таблетці 2 рази на день.

Колдрекс - по 2 таблетки 2 рази на день. Дітям 6-12 років - по 1 таблетці 4 рази на день.

Тонзіллотрен (таблетки для розсмоктування) - по 1 таблетці через кожну годину.

Лікування таких ангін, як агранулоцітарная і моноцитарна, вимагає участі гематолога.

Хірургічне лікування

Показання до оперативного втручання:

1. Часті (2-4 рази на рік) ангіни, що супроводжуються високою температурою тіла; в лакунах відзначається патологічний гнійний детрит; є те або інше ускладнення, пов'язане із загостренням процесу (поліартрит, пієлонефрит та ін.)

2. Часті ангіни (2-4 рази на рік і частіше), що супроводжуються високою температурою тіла, спостерігаються місцеві ознаки хронічного тонзиліту, без виявлених ускладнень. Часто повторювані ангіни вказують на ослаблення імунітету.

3. У результаті одного з рідкісних випадків захворювання на ангіну (1 раз на 5-7 років) розвинулося будь-яке ускладнення з боку серця, суглобів та ін Місцеві ознаки хронічного тонзиліту, аденіт лімфатичних вузлів в області кута нижньої щелепи.

4. Випадків ангіни не було, проте на тлі виникли захворювань серця, суглобів та ін виявляються місцеві ознаки хронічного тонзиліту, головним чином скупчення в лакунах мигдаликів гнійного вмісту.

Додатка до статті

Хронічний тонзиліт - процес постійної взаємодії лімфоїдної тканини та вмісту лакун піднебінних мигдаликів.

Після постановки діагнозу 'хронічний тонзиліт 'важливо вибрати тактику лікування хворого і вирішити питання: у яких випадках показана операція, а в яких - консервативна терапія.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.


Народні методи лікування

Як позбутися від поліпів у товстому кишечнику

Поділюся досвідом позбавлення від поліпів. Провів я цей процес в 1991 році, і до цього часу у мене все в нормі.

2020-08-09 07:51:10

Морквяний сік: і смачно, і корисно

Я - агроном-біохімік. Все життя займався вивченням рослин, овочів, ягід і їх лікувальними і харчовими властивостями. Мені 72 роки, пропрацював у сільському господарстві агрономом 53 року і більше 20 років був директором радгоспу. Хочу розповісти про чудо-овочі - моркви.

2020-08-09 04:34:39

Як я вилікувала дифузний зоб

Це сталося 20 років тому: я позбулася зоба. Звернула увагу, що ця хвороба не дає спокою багатьом людям. Мій щасливий досвід залишає всім надію на зцілення.

2020-08-09 13:26:59

Цистит. Хіба це справа житейська?

Він не їздить на «Мерседесі» і в дні столітнього ювілею оборонного підприємства, де трудиться не один десяток років, його прізвище не значилася в переможних реляціях про досягнення. Але більшість заводчан відмінно знає дорогу до кабінету свого «сімейного лікаря» Іллі Григоровича Бабаєва. Фахівець широкого профілю, терапевт Бабаєв в своєму здоровпункті лікує недуги, з якими ми, як правило, стикаємося в повсякденному житті. І. Г. Бабаєвим розповідає про такий вельми поширених захворювань, як цистит.

2020-08-09 15:46:52

Лікування астми народними засобами

Астма - це захворювання, що виникає при спазмах в бронхах, а причиною її виникнення є алергія. Астму можуть викликати часті простудні захворювання, якщо їхнє лікування не було достатньо ефективним, а також захворювання нирок і забруднена атмосфера.

2020-08-09 08:14:57

Секрет обліпихової олії

Я потрапляли до рук і аптечне обліпихова олія, і кустарне, мабуть, приготоване за звичайним рецептом. Ні, це було не масло, так, якась незрозуміла бліда рідина. Справжнє обліпихова олія знайшло свою славу незвичайною цілющістю, а таку цілющість масло набуває тоді, коли воно правильно приготовлене. Це поняття включає в себе багато тонкощів, які необхідно знати при приготуванні цього цілющого обліпихової олії.

2020-08-09 08:15:17

Мазь від екземи виявилася ефективною

Давно хотіла вам написати лист, але не наважувалася. Я сама з Азербайджану. 7 років живу в Росії. Хочу поділитися своїм досвідом, як можна позбутися від мокнучі екземи.

2020-08-09 13:52:30

Як позбавитися від високого тиску?

Я також хочу поділитися радою. Розкажу, як позбавився від високого тиску. У 1968 році верхній показник почав зашкалювати - 200-240. У вухах весь час стояв шум, ніби працював двигун. Ліки не допомогли.

2020-08-09 22:29:28

Вірусний гепатит «С». Не втрачайте оптимізму!

Вірус гепатиту «С» - дрібний РНК - вірус, що відноситься до сімейства флавовірусов. Вірус гепатиту «С» малоустойчів у зовнішньому середовищі, але здатний зберегти активність навіть при нагріванні до 50 градусів за Цельсієм. Основне джерело зараження - хворі з гострою або хронічною формою гепатиту «С», а також вірусоносії

2020-08-09 23:14:46

Готуйте «сани» влітку

Є хороший спосіб уникнути простудних захворювань і влітку, і взимку. Їм моя сім'я користується не перший рік.

2020-08-09 08:15:07

Медицина

Мастопатія, ендокринні захворювання, спадковість

Мастопатія, ендокринні захворювання, спадковість - доля багатьох росіянок - Щорічно від раку молочної залози вмирають приблизно 23 тис росіянок. Про це, як передає кореспондент РІА 'Новости', повідомив у вівторок на прес-конференції директор Російського онкологічного наукового центру ім.Блохіна Михайло Давидов. R

2020-08-09 13:42:54

У країнах, де популярна здорова їжа, надто багато кардіологічних захворювань

У країнах, де популярна здорова їжа, надто багато кардіологічних захворювань - На сніданок Баррі Гроувз з'їв велике яйце і 100 грамів підсмаженої на топленому салі печінки. А потім запив все це какао з подвійними вершками. На обід 72-річний Баррі зі своєю 70-річною дружиною Монікою насолодяться свининою із жирком і зеленими овочами в олії. І, нарешті, подружжя, що проживає в Оксфорді, очікує легка вечеря з сиру, домашніх яблук або груш, увінчаних вершками, і какао. Незважаючи на 40 років такої жирної дієти, Баррі важить на 3 кг менше, ніж у день весілля. У 1957 році він важив 72 кг.

2020-08-09 14:30:05

Хворих на цукровий діабет обстежує лабораторія на колесах

Хворих на цукровий діабет обстежує лабораторія на колесах - Суперсучасна пересувна лабораторія для обстеження хворих на цукровий діабет почала працювати в Нижньогородській області. Учора з її допомогою було обстежено 30 мешканців з Богородського району, сьогодні - приблизно стільки ж нижньогородців, повідомили сьогодні на презентації лабораторії.

2020-08-09 08:14:46

Жовчний рефлюкс: сучасні погляди на патогенез і лікування

Жовчний рефлюкс: сучасні погляди на патогенез та лікування - Жовчний рефлюкс - синдром, досить часто супроводжує найпоширеніші захворювання верхніх відділів травного каналу: хронічні гастрити, виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.

2020-08-09 14:46:14

Сучасна інсулінотерапія цукрового діабету 1 типу у дітей та підлітків

Сучасна інсулінотерапія цукрового діабету 1 типу у дітей та підлітків - Цукровий діабет 1 типу (ЦД 1 типу), що називалася до недавнього часу інсулінозалежний, а ще раніше - ювенільний цукровий діабетом, вражає в основному людей молодого віку і дітей. В останні роки спостерігається сплеск захворюваності на цукровий діабет 1 типу, найбільш виражений у дітей та підлітків. За 25 років захворюваність СД 1 типу серед дітей московської популяції зросла в два рази. В даний час у Москві налічується близько 1200 дітей з ЦД у віці до 15 років.

2020-08-09 04:33:47

Фолієва кислота зменшує ризик розвитку у потомства «заячої губи»

Фолієва кислота зменшує ризик розвитку у потомства «заячої губи» - Жінки, що приймають під час першого триместру вагітності фолієву кислоту можуть значно знизити ризик розвитку у потомства такого пороку як розщеплена губа («заяча губа»). До цього висновку прийшли американські вчені з Національного інституту гігієни навколишнього середовища (National Institute of Environmental Health Sciences).

2020-08-09 04:33:26

Прогноз для метеочутливих людей по Росії 09.09.2009 на

Прогноз для метеочутливих людей по Росії 09.09.2009 на - На Європейському Півночі погода буде нестійка з коливаннями метеопараметров. Через це погіршення самопочуття можливо у людей із захворюваннями серця і судин, а з-за підвищеної вологості повітря не виключені загострення у тих, хто страждає захворюваннями опорно-рухового апарату та бронхо-легеневі захворювання.

2020-08-09 04:33:42

Ризик дитячої смертності зростає у породіль, які мають зайву вагу

Ризик дитячої смертності зростає у породіль, які мають зайву вагу - Вагітні жінки, які страждають від ожиріння, мають підвищений ризик того, що їх немовлята можуть померти незабаром після народження, особливо якщо мав місце передчасний розрив (плодових) оболонок (ПРО).

2020-08-09 15:41:38

Функціональні захворювання травного тракту у дітей. Принципи раціональної терапії

Функціональні захворювання травного тракту у дітей. Принципи раціональної терапії - Функціональні порушення (ФН) шлунково-кишкового тракту займають одне з провідних місць у структурі патології органів травлення. Так, наприклад, рекурентні абдомінальні болі у дітей носять функціональний характер у 90-95% дітей і лише у 5-10% пов'язані з органічною причиною. Приблизно в 20% випадків хронічна діарея у дітей також обумовлена функціональними розладами.

2020-08-09 04:33:35

Середньовічні отрути і ліки

Середньовічні отрути і ліки - Багато століття лікар задовольнялися тим, що примушували пацієнтів приймати настої трав, порошків рослинного і тваринного походження, дія яких було зазначено на практиці - іншими словами, хворі виконували роль піддослідних кроликів .

2020-08-09 08:15:26