Раціональне ведення хворих з печінковою енцефалопатією

Данная інформація призначена для фахівців у галузі охорони здоров'я та фармацевтики. Пацієнти не повинні використовувати цю інформацію в якості медичних рад чи рекомендацій. N

Раціональне ведення хворих з печінковою енцефалопатією

К.м.н. А.О. Буеверов
ММА імені І.М. Сеченова


 Russky Meditsinsky Journal Під терміном« печінкова енцефалопатія »(ПЕ) розуміють патологічне зміна функцій головного мозку, що розвивається внаслідок гострого або хронічного пораженія печінки і характеризується різноманітними нервово-психічними нарушеніямі. Потенційно оборотні неврологічні і психічні порушення варьіруют за інтенсивністю і можуть спостерігатися в різних комбінаціях, що позволяет виділити 5 стадій ПЕ - від латентної (0) до коми (IV), які по суті, с урахуванням їх оборотності, є ступенями тяжкості.

У розвитку ПЕ беруть участь два основних патогенетичних механізму :

1) гостре або хронічне захворювання печінки, що супроводжується вираженим сніженіем її детоксикуючу функції;

2) формування функціональних або анатомічних шунтів між системами портального і загального кровообігу, провідне до проникнення токсичних продуктов кишкового походження в головний мозок.

Результати досліджень в галузі патофізіології центральної нервової системи позволяют стверджувати, що для розвитку енцефалопатії будь-якого генезу недостатньо нарушенія якого-небудь одного ланки метаболізму. В якості патогенетичних факторов ПЕ розглядаються ендогенні нейротоксини і помилкові нейротрансмітери (аміак, меркаптани, феноли та ін), амінокислотний дисбаланс (порушення соотношенія амінокислот з розгалуженою ланцюгом і ароматичних амінокислот у пользу останніх), підвищення активності постсинаптичних бензодіазепінового рецепторов , а також підвищення проникності гематоенцефалічного бар'єру. NМногообразіе патогенетичних факторів обумовлює необхідність комплексного подхода до терапії цього синдрому.

Першим кроком у лікуванні хворого з ПЕ, незалежно від стадії, є елімінація етіологічного або критичного фактора , що послужив прічіной дебюту, маніфестації або посилення ПЕ. Елімінація етіологічного фактора можлива, наприклад, у разі алкогольного цирозу або цирозу у результаті HBV-інфекції на фоні застосування ламівудіну та інших інгібіторів реплікації віруса.

До тригерних факторів ПЕ відносяться в першу чергу підвищення надходження белка (багата білком їжа), всмоктування (шлунково-кишкова кровотеча), усіленіе його катаболізму (дефіцит альбуміну, інфекційні захворювання, хірургіческіе втручання) . Важливе значення надається також електролітним нарушеніям (зниження концентрації калію, натрію, магнію, цинку, нерідко вследствіе передозування діуретиків), метаболічного ацидозу, придушення детоксіцірующей функції печінки алкоголем, гепатотоксичними лікарськими препаратамі, екзо-і ендотоксинами. Відповідно до розглянутими причинами лечебние заходи мають передбачати корекцію дієти, зупинку кровотеченія, заповнення гіповолемії, підтримання кислотно-лужного і електролітного балансу, ліквідацію інфекції і т.д.

Дієта. У хворих з будь-якою стадією ПЕ доцільно обмеження поступленія білка з їжею . При латентній ПЕ білок рекомендується огранічіть приблизно до 40 г на добу (0,6 г /кг маси тіла), на I-II стадії - до 30 г на добу (0,4 г /кг). На III-IV стадіях оптимальний переклад пацієнта на зондове і парентеральное харчування з вмістом білка близько 20 г на добу. Білок в раціоні больного ПЕ повинен бути представлений переважно протеїнами рослинного проісхожденія і лактальбуміну зважаючи на їх кращої переносимості. Рослинні білки более багаті орнитин і аргініном і містять менше метіоніну і ароматичних амінокіслот. В окремих випадках з раціону повинні бути повністю виключені мясо, риба, яйця та сири. У той же час тривале і різке обмеження білка способствует розпаду ендогенних протеїнів, що веде до підвищення концентрації азотсодержащіх сполук у крові. Тому після поліпшення стану надходження піщевого білка слід збільшувати у середньому на 10 г на 3 дні. Після ліквідації прізнаков ПЕ (у тому числі за результатами психометричних тестів), добове колічество білка може бути доведена до 80-100 г на добу (1-1,5 г /кг). Необхідно учітивать, що у кожного хворого цирозом свій поріг переносимості харчового белка і при білкової інтолерантності його дефіцит потрібно заповнювати парентеральнимі інфузіями.

Калорійність їжі (1800-2500 ккал /доб.) забезпечується адекватним поступленіем жирів (70-140 г) і вуглеводів (280-325 г). Вуглеводи сприяють уменьшенію концентрації аміаку і триптофану в плазмі, проте слід пам'ятати, что хворим цирозом властиво розвиток порушення толерантності до глюкози, що іногда вимагає призначення інсуліну. Застосування фруктози, сорбітолу і ксилитол нецелесообразно внаслідок підвищеного ризику лактат-ацидозу.

Їжа хворого цирозом повинна також містити адекватні кількості вітамінів і мікроелементів; при порушенні всмоктування жиророзчинних вітамінів показано їх парентеральное введення.

Санація кишечника. Очищення товстої кишки має на меті видалення азотсодержащіх субстанцій, що особливо важливо у випадках шлунково-кишкового кровотеченія, харчової перевантаження білком і запору.

Ефективне застосування високих клізм, що дозволяють очистити товсту кишку на максімальном протягом, аж до сліпий. Це може бути досягнуто шляхом перемени положення тіла пацієнта: введення розчину починають у положенні больного на лівому боці, потім продовжують в позиції на спині з піднятим тазом і завершують у положенні на правому боці. Загальний обсяг введеного розчину повинен бить не менше 1000 мл двічі на день. В якості розчинів застосовуються натріево-ацетатний буфер (рН = 4,5) або лактулоза (300 мл на 700 мл води).

Пероральні проносні при вираженій ПЕ краще вводити через назогастральний зонд . Інфузія 1000 мл 10%-го розчину манітолу протягом 60-90 мінут, викликаючи осмотичну діарею, забезпечує практично повну елімінацію кішечного вмісту на протязі по наступних 3-4 годин. У разі желудочно-кишкової кровотечі манітол слід вводити через зонд до виделенія чистого розчину з прямої кишки. Крім манітолу, можуть застосовуватися 20-30%-й сульфат магнію (50-100 мл), а також комплексний розчин, що складається з гідрокарбоната натрію, хлориду натрію, хлориду калію, сульфату натрію і поліетіленгліколя.

Лактулоза . Представляючи собою невсасивающійся дисахарид (1,4-b-галактозід-фруктоза), лактулоза знижує внутрішньокишкового рН, перешкоджає размноженію бактерій-аммоніепродуцентов, всмоктуванню аміаку і аміносодержащіх соедіненій, розщепленню глутаміну у слизовій кишки. Лактулоза призначається 2-3 раза на добу, дозування препарату індивідуальна; в якості простого, але надежного критерію ефективності розглядається збільшення частоти випорожнень до 2-3 раз на добу. Наступ цього ефекту відображає зниження рН товстої кишки <6,0. N

Побічні ефекти включають лактулози нудоту, блювоту, втрату апетиту, здуття жівота, діарею і тенезми. Тривала діарея може призводити до дегідратації і електролітному дисбалансу, тому при підборі дози слід дотримуватися правіла, що відноситься до частоти стільця: «не рідше ніж два, не частіше ніж три». NНекоторие пацієнти погано переносять лактулози з-за її солодкого смаку; для улучшенія смакових якостей рекомендується додавання лимонного соку.

Проміжні метаболіти циклу сечовини. До цієї групи відносяться L -орнитин-L-аспартат, L-орнитин-a-кетоглутарат та аргінін-малат. Механізми действія отримав найбільше поширення L-орнитин-L-аспартату основиваются на стимуляції ферментів, які беруть участь у детоксикації аміаку (орнитин-карбамоїл-трансферази і глутамінсінтетази) та включення орнитин і аспартату в якості субстратів в орнітіновий цикл. Стандартна схема застосування передбачає внутрішньовенне капельное введення 20-30 г препарату протягом 7-14 днів з наступним переходом на пероральний прийом 9-18 г на добу.

Бензоат і фенілацетат натрію з успіхом використовуються для леченія пацієнтів з природженими дефектами ферментів орнітінового циклу. NСпособность препаратів до зв'язування аміаку в крові служить підставою для його прімененія у хворих ПЕ, однак ефект їх нетривалий.

Амінокислоти з розгалуженою ланцюгом (АКРЦ) . Хоча кореляції між соотношеніем ароматичних амінокислот і АКРЦ, з одного боку, та вираженістю ПЕ, з іншого, не виявлено, амінокислотний дисбаланс, безумовно, рассматрівается в якості важливого патогенетичного фактора ПЕ. Позитивний клініческій ефект інфузій АКРЦ обумовлений, крім нормалізації співвідношення амінокіслот, зменшенням білкового катаболізму в печінці і м'язах, а також улучшеніем обмінних процесів у головному мозку. Слід також враховувати, що АКРЦ є важливим джерелом білка для хворих з ПЕ, яким потрібно ограніченіе харчового білка. Рекомендована дозування - 0,3 г /кг /добу.

Як приклад інфузійного розчину, який містить проміжні метаболіти циклу сечовини і АКРЦ, можна навести Гепасол А , в состав якого входять L- аргінін і L-аспарагінова кислота, яблучна кислота, сорбіт, рибофлавін. Аргінін використовується в терапії гипераммониемии, тому що Nявляется попередником орнитин в циклі сечовини в печінці. Аргінін і яблучна кіслота знижують підвищений рівень фенолів у крові за рахунок високої здатності соедіненія фенолів з глюкуроновою кислотою. Яблучна кислота і сорбіт обеспечівают організм енергією. Дія компонентів препарату забезпечує його особую ефективність при печінковій прекома і комі, цирозі печінки, печінковій енцефалопатіі, а також при підвищенні рівня аміаку в сироватці крові після массівних ушкоджень тканини. Гепасол А вводять внутрішньовенно крапельно в середній дозе близько 500 мл зі швидкістю 40 крапель на хвилину. Введення можна повторювати каждие 12 год Препарат добре переноситься; показаний пацієнтам з ПЕ II-IV стадії. N

Антибіотики призначаються з метою придушення аммоніепродуцірующей кішечной мікрофлори. Неоміцин (доза 6-8 г на добу) і паромоціцін (3-4 г на добу) в настоящее час застосовуються рідко через їх ото-та нефротоксичності. В останні годи перевага віддається безпечного ріфаксіміну (добова доза 1200 мг, длітельность курсу 1-2 тижні). До інших антибіотиків, що застосовуються у хворих ПЕ, относятся ципрофлоксацин, метронідазол і ріфаксімін.

Розглядаючи можливість призначення антибіотиків хворим з ПЕ, важливо учітивать не тільки їх побічна дія, але і співвідношення стоімость /ефективність. Можна констатувати, що терапевтична ніша антібіотіков при ПЕ представлена двома групами пацієнтів: 1) потребують усіленіі дії лактулози; 2) не переносять стандартну терапію.

Флумазеніл - антагоніст бензодіазепінових рецепторів - призначається внутрівенно струменево в дозі 0,2-0,3 мг, потім крапельно 5 мг /ч. Після поліпшення состоянія хворого здійснюється перехід на пероральний прийом у дозі 50 мг /добу. NЕффектівность препарату вище, якщо причиною маніфестації ПЕ з'явився прийом барбітуратов або бензодіазепінів.

Діагностика ПЕ повинна по можливості здійснюватися на ранній стадії, що предусматрівает цілеспрямоване виявлення таких пацієнтів за допомогою псіхометріческіх тестів. Клінічно маніфестних ПЕ передбачає комплексну терапію з урахуванням різноманітності патогенетичних ланок цього синдрому. NПрогрессірующая і резистентна до терапії ПЕ, а також ПЕ у хворих фульмінантний печеночной недостатністю повинна розглядатися, як показання до трансплантаціі печінки.

Література:

1. Івашкін В.Т., Надінская М.Ю., Буеверов А.О. Печінкова енцефалопатія та методи її метаболічної корекції. Бол. орг. піщевар. 2001; 3: 25-7.

2. Лебезив В.М., Губський Л.В. Печінкова енцефалопатія при хірургічному леченіі хворих з портальною гіпертензією. Клин. мед. 1995; 73: 37-9.

3. Conn HO, Bircher J. (Eds.). Hepatic encephalopathy: syndromes and therapies. Bloomington, Illinois: Medi-Ed Press 1994: 243 p.

4. Hepatic encephalopathy. In: Kuntz E., Kuntz H.-D. Hepatology. Principles and practice. Springer 2002: 234-54.

5. Higuchi K., Shimizu Y., Nambu S. et al. Effects of an infusion of branched-chain amino acids on neurophysiological and psychometric testings in cirrhotic patients with mild hepatic encephalopathy. J. Gastroenterol.Hepatol. N1994; 9: 366-72.

6. Plauth M., Egberts E.-H. Was ist gesichert in der therapie der hepatischen enzephalopathie? Internist 1993; 34: 35-42.

7. Plauth M., Egberts E.-H., Hamster W. et al. Long-term treatment of latent portosystemic encephalopathy with branched-chain amino acids. A double-blind placebo-controlled crossover study. J. Hepatol. 1993; 17: 308-14.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу. N


Народні методи лікування

Як позбутися від поліпів у товстому кишечнику

Поділюся досвідом позбавлення від поліпів. Провів я цей процес в 1991 році, і до цього часу у мене все в нормі.

2020-05-31 07:46:56

Морквяний сік: і смачно, і корисно

Я - агроном-біохімік. Все життя займався вивченням рослин, овочів, ягід і їх лікувальними і харчовими властивостями. Мені 72 роки, пропрацював у сільському господарстві агрономом 53 року і більше 20 років був директором радгоспу. Хочу розповісти про чудо-овочі - моркви.

2020-05-31 07:46:58

Як я вилікувала дифузний зоб

Це сталося 20 років тому: я позбулася зоба. Звернула увагу, що ця хвороба не дає спокою багатьом людям. Мій щасливий досвід залишає всім надію на зцілення.

2020-05-31 07:47:00

Цистит. Хіба це справа житейська?

Він не їздить на «Мерседесі» і в дні столітнього ювілею оборонного підприємства, де трудиться не один десяток років, його прізвище не значилася в переможних реляціях про досягнення. Але більшість заводчан відмінно знає дорогу до кабінету свого «сімейного лікаря» Іллі Григоровича Бабаєва. Фахівець широкого профілю, терапевт Бабаєв в своєму здоровпункті лікує недуги, з якими ми, як правило, стикаємося в повсякденному житті. І. Г. Бабаєвим розповідає про такий вельми поширених захворювань, як цистит.

2020-05-31 09:05:31

Лікування астми народними засобами

Астма - це захворювання, що виникає при спазмах в бронхах, а причиною її виникнення є алергія. Астму можуть викликати часті простудні захворювання, якщо їхнє лікування не було достатньо ефективним, а також захворювання нирок і забруднена атмосфера.

2020-05-31 07:47:03

Секрет обліпихової олії

Я потрапляли до рук і аптечне обліпихова олія, і кустарне, мабуть, приготоване за звичайним рецептом. Ні, це було не масло, так, якась незрозуміла бліда рідина. Справжнє обліпихова олія знайшло свою славу незвичайною цілющістю, а таку цілющість масло набуває тоді, коли воно правильно приготовлене. Це поняття включає в себе багато тонкощів, які необхідно знати при приготуванні цього цілющого обліпихової олії.

2020-05-31 07:47:08

Мазь від екземи виявилася ефективною

Давно хотіла вам написати лист, але не наважувалася. Я сама з Азербайджану. 7 років живу в Росії. Хочу поділитися своїм досвідом, як можна позбутися від мокнучі екземи.

2020-05-31 07:47:10

Як позбавитися від високого тиску?

Я також хочу поділитися радою. Розкажу, як позбавився від високого тиску. У 1968 році верхній показник почав зашкалювати - 200-240. У вухах весь час стояв шум, ніби працював двигун. Ліки не допомогли.

2020-05-31 12:08:55

Вірусний гепатит «С». Не втрачайте оптимізму!

Вірус гепатиту «С» - дрібний РНК - вірус, що відноситься до сімейства флавовірусов. Вірус гепатиту «С» малоустойчів у зовнішньому середовищі, але здатний зберегти активність навіть при нагріванні до 50 градусів за Цельсієм. Основне джерело зараження - хворі з гострою або хронічною формою гепатиту «С», а також вірусоносії

2020-05-31 07:47:13

Готуйте «сани» влітку

Є хороший спосіб уникнути простудних захворювань і влітку, і взимку. Їм моя сім'я користується не перший рік.

2020-05-31 07:47:15

Медицина

Мастопатія, ендокринні захворювання, спадковість

Мастопатія, ендокринні захворювання, спадковість - доля багатьох росіянок - Щорічно від раку молочної залози вмирають приблизно 23 тис росіянок. Про це, як передає кореспондент РІА 'Новости', повідомив у вівторок на прес-конференції директор Російського онкологічного наукового центру ім.Блохіна Михайло Давидов. R

2020-05-31 07:47:16

У країнах, де популярна здорова їжа, надто багато кардіологічних захворювань

У країнах, де популярна здорова їжа, надто багато кардіологічних захворювань - На сніданок Баррі Гроувз з'їв велике яйце і 100 грамів підсмаженої на топленому салі печінки. А потім запив все це какао з подвійними вершками. На обід 72-річний Баррі зі своєю 70-річною дружиною Монікою насолодяться свининою із жирком і зеленими овочами в олії. І, нарешті, подружжя, що проживає в Оксфорді, очікує легка вечеря з сиру, домашніх яблук або груш, увінчаних вершками, і какао. Незважаючи на 40 років такої жирної дієти, Баррі важить на 3 кг менше, ніж у день весілля. У 1957 році він важив 72 кг.

2020-05-31 07:47:19

Хворих на цукровий діабет обстежує лабораторія на колесах

Хворих на цукровий діабет обстежує лабораторія на колесах - Суперсучасна пересувна лабораторія для обстеження хворих на цукровий діабет почала працювати в Нижньогородській області. Учора з її допомогою було обстежено 30 мешканців з Богородського району, сьогодні - приблизно стільки ж нижньогородців, повідомили сьогодні на презентації лабораторії.

2020-05-31 07:47:21

Жовчний рефлюкс: сучасні погляди на патогенез і лікування

Жовчний рефлюкс: сучасні погляди на патогенез та лікування - Жовчний рефлюкс - синдром, досить часто супроводжує найпоширеніші захворювання верхніх відділів травного каналу: хронічні гастрити, виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.

2020-05-31 07:47:23

Сучасна інсулінотерапія цукрового діабету 1 типу у дітей та підлітків

Сучасна інсулінотерапія цукрового діабету 1 типу у дітей та підлітків - Цукровий діабет 1 типу (ЦД 1 типу), що називалася до недавнього часу інсулінозалежний, а ще раніше - ювенільний цукровий діабетом, вражає в основному людей молодого віку і дітей. В останні роки спостерігається сплеск захворюваності на цукровий діабет 1 типу, найбільш виражений у дітей та підлітків. За 25 років захворюваність СД 1 типу серед дітей московської популяції зросла в два рази. В даний час у Москві налічується близько 1200 дітей з ЦД у віці до 15 років.

2020-05-31 07:47:25

Фолієва кислота зменшує ризик розвитку у потомства «заячої губи»

Фолієва кислота зменшує ризик розвитку у потомства «заячої губи» - Жінки, що приймають під час першого триместру вагітності фолієву кислоту можуть значно знизити ризик розвитку у потомства такого пороку як розщеплена губа («заяча губа»). До цього висновку прийшли американські вчені з Національного інституту гігієни навколишнього середовища (National Institute of Environmental Health Sciences).

2020-05-31 07:47:27

Прогноз для метеочутливих людей по Росії 09.09.2009 на

Прогноз для метеочутливих людей по Росії 09.09.2009 на - На Європейському Півночі погода буде нестійка з коливаннями метеопараметров. Через це погіршення самопочуття можливо у людей із захворюваннями серця і судин, а з-за підвищеної вологості повітря не виключені загострення у тих, хто страждає захворюваннями опорно-рухового апарату та бронхо-легеневі захворювання.

2020-05-31 07:47:30

Ризик дитячої смертності зростає у породіль, які мають зайву вагу

Ризик дитячої смертності зростає у породіль, які мають зайву вагу - Вагітні жінки, які страждають від ожиріння, мають підвищений ризик того, що їх немовлята можуть померти незабаром після народження, особливо якщо мав місце передчасний розрив (плодових) оболонок (ПРО).

2020-05-31 07:47:32

Функціональні захворювання травного тракту у дітей. Принципи раціональної терапії

Функціональні захворювання травного тракту у дітей. Принципи раціональної терапії - Функціональні порушення (ФН) шлунково-кишкового тракту займають одне з провідних місць у структурі патології органів травлення. Так, наприклад, рекурентні абдомінальні болі у дітей носять функціональний характер у 90-95% дітей і лише у 5-10% пов'язані з органічною причиною. Приблизно в 20% випадків хронічна діарея у дітей також обумовлена функціональними розладами.

2020-05-31 07:47:34

Середньовічні отрути і ліки

Середньовічні отрути і ліки - Багато століття лікар задовольнялися тим, що примушували пацієнтів приймати настої трав, порошків рослинного і тваринного походження, дія яких було зазначено на практиці - іншими словами, хворі виконували роль піддослідних кроликів .

2020-05-31 10:57:30