Макроліди: сучасна концепція застосування

Данная інформація призначена для фахівців у галузі охорони здоров'я та фармацевтики. Пацієнти не повинні використовувати цю інформацію в якості медичних рад чи рекомендацій. N

Макроліди: сучасна концепція застосування

Професор А.І. Сінопальніков
Государственний інститут удосконалення лікарів МО РФ, Москва

І.А. Гучев

Смоленскій військовий госпіталь

 Russky Meditsinsky Journal Антимікробні препарати групи макролідів ось уже понад півстоліття широко іспользуются в клінічній практиці і зарекомендували себе, як високоеффектівние та одні з найбільш безпечних антибіотиків з мінімальним чіслом протипоказань до їх призначенням. Основу хімічної структури макролідів составляет макроциклічні лактони кільце з 1, 2 або 3 бічними углеводороднимі ланцюгами. У залежності від числа атомів вуглецю, що становлять кольцо, всі макроліди підрозділяються на 14 -, 15 - і 16-членні, а по проісхожденію - на природні, напівсинтетичні і проліків.

Першим із застосовуваних у клінічній практиці макролідів став еритроміцин А, полученний в 1952 році з грунтового грибка Streptomyces erythreus . NДальнейшее удосконалення макролідів йшло шляхом зміни розмірів макролактонного кільця і бічних ланцюгів з метою одержання нових лікарських средств з більш високою кислотостійкої, біодоступність та мінімальним мотіліноподобним дією. Даний процес супроводжувався і розширенням спектру актівності in vitro створюваних антибіотиків.

Спостережуваний в останнє десятиліття зріст стійкості ряду збудників (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes) до макролідів послужив імпульсом для пошуку нових хімічних сполук, в результаті чого на основі 14 - Член макролактонного кільця були синтезовані кетоліди (телітроміцін).

Механізм дії

Структурно розрізняються макроліди (лінкосаміди і стрептограміни) об'едіняются до групи MLS антибіотиків, що мають однаковий механізм дії. NСуть його полягає в оборотне зв'язування з різними доменами каталітичного пептіділтрансферазного центру 50S - субодиниці рібосом. У результаті цього порушуються процеси транслокації /транспептідаціі і преждевременно відщеплюється зростаюча тРНК - Поліпептидна цепочка, обумовлюючи припинення збирання білкової молекули.

Зазвичай макроліди описуються, як бактеріостатичні препарати, хоча в определенних умов, залежно від виду мікроорганізму, концентрації антібіотіка та розміру інокулюма, можна спостерігати і бактерицидну дію (наприклад, в відносно Streptococcus pyogenes , Streptococcus pneumoniae , Neisseria meningitidis , збудників коклюшу, дифтерії).

Неантібактеріальная активність

Макроліди характеризуються не тільки антибактеріальну дію, але і небактеріальной активністю (перш за все протизапальним ефектом). Ці особенності, поряд з активністю проти Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae і Mycoplasma pneumoniaе , послужили підставою для вивчення ефективності препаратов при бронхіальній астмі та атеросклерозі.

Резистентність

Застосування макролідів обумовлює зріст стійкості S.pneumoniae і S.pyogenes основних збудників позалікарняних пневмоній (ВП), гострого сінусіта і тонзілофарінгіта.

Відомо, що стійкість мікроорганізмів до макролідів в основному (>90%) определяется 2 механізмами: модифікацією мішені їх дії (відбувається вследствіе вироблення мікроорганізмами ферменту метилазу) і активним виведенням препарата (еффлюксом) з мікробної клітки.

Під дією метилазу 14, 15 і 16 - членні макроліди, лінкосаміди і стрептограмін У втрачають здатність зв'язування з рібосомамі (MLS B фенотип), а мікроорганізм набуває високого рівня устойчівості (МПК>3264 мг /л). Кетоліди долають MLSB стійкість. Даний механізм характерний для S.aureus , M.pneumoniae , S.pneumoniae , S.pyogenes , Enterococcus spp , Enterobacteriaceae і Bacteroides spp .

Інший поширений механізм обумовлений активним виведенням препарату (Мфенотіп). NБраузер результаті формується стійкість до 14 і 15 - членні макролідам, але менш виражена (МПК = 132 мг /л), ніж у попередньому випадку. Штами, обладающіе Мфенотіпом, зберігають чутливість до 16 - членні макролідам, кетолідам, лінкосамідам, стрептограмінам групи В. Еффлюкс характерен для S.pneumoniae , S.pyogenes , Staphylococcus epidermidis , S.aureus , Enterococcus spp .

Згідно з результатами міжнародного багатоцентрового дослідження PROTEKT (2002 р.) поширеність S.pneumoniae , резистентних до ерітроміціну, склала 31,5%. Резистентність пневмококів до макролідів в Європі в 2000 - 2001 гг. варіювала в широких межах від 12,2% (Великобританія) до 36,6% і 58,1% (Іспанія і Франція відповідно).

У той же час стійкість до макролідів поки не представляє серйозних проблем в більшості регіонів Росії, про що свідчать результати многоцентрового дослідження ПеГАСI . За представленими даними, распространенность стійких клінічних штамів S.pneumoniae знаходиться в межах 4%. У 41,7% випадків стійкість обумовлена механізмом еффлюкса, в 33, 3% метилювання рибосом. Менш сприятливі дані були отримані при аналізе резистентності пневмококів, виділених при респіраторних інфекціях у паціентов московських стаціонарів в 1998 - 1999 і 2000 - 2001 гг. Зокрема, стійкість до еритроміцину становила 12,1% і 8,4%, до азітроміціну 14,3% і 7,9% відповідно. Відзначено чітка кореляція між потребленіем макролідів і динамікою резистентності (Сидоренко С.В., неопублікованние дані).

Незважаючи на численні свідоцтва повсюдного зростання резистентності пневмококка до макролідів, доказів негативного клінічного значення етого феномена трохи і стосуються вони, в основному, бактеріеміческіх форм інфекцій. Це пояснюється наступними причинами: а) у більшості випадків макроліди застосовуються в лікуванні хворих в амбулаторних умовах, що істотно огранічівает можливості моніторингу резистентності; б) інфекційні захворювання, по приводу яких призначаються макроліди, нерідко протікають в легкій /среднетяжелой форме і характеризуються тенденцією до спонтанного лікуванню; в) у ряду хворих макроліди використовуються в рамках комбінованої терапії (наприклад, разом з b -лактамами); г) при проведенні контрольованих ісследованій з оцінки ефективності макролідів пацієнти з факторами ризику резістентності, як правило, виключаються й т.д.

неоднорідності в різних регіонах нашої країни представляється резистентність к макролидам S.pyogenes : від 0% (Південний регіон) до 25% (Сибір). При цьому в 89, 4% випадків резистентність до макролідів була обумовлена метилювання рібосом, а в інших випадках вона пов'язана з активним виведенням антибіотика з клеткі.

Рівень резистентності Helicobacter pilory до кларитроміцину серед взрослих коливається від 0 до 10%, досягаючи 28% у дітей <; 5 років, що відображає більш частое застосування макролідів у молодшій віковій групі. Обнадійливим является той факт, що спільне застосування макролідів з інгібіторами протонної помпи в третині випадків відновлює чутливість спочатку стійких штаммов H.pilory .

Антимікробна активність

Макроліди мають приблизно однаковий спектр активності in vitro , включающій грампозитивних, грамнегативних ряд, а також внутрішньоклітинних возбудітелей (табл. 1) Однак існують і відмінності, клінічне значення которих не завжди очевидно. Так, наприклад, проти метіцілліночувствітельних штаммов S.aureus найкращий ефект демонструють кларитроміцин і міокаміцін. Відносно ерітроміціноустойчівих S.aureus (МПК>2 мг /мл) наілучшую активність in vitro демонструє джосаміцін. Жоден з макролідов (крім кетолідов) не проявляє активності проти метіціллінорезістентних штамів S.aureus . Всі макроліди володіють сопоставімой антіпневмококковой активністю. Проте відносно резистентних S.pneumoniae (MLS B фенотип, M фенотип з МПК>8 мг /л) з успіхом могут застосовуватися тільки кетоліди. Кларитроміцин in vitro активніше, ніж інші макроліди, проти C.pneumoniae , L.pneumophila , H.pilory і атіпічних мікобактерій; азитроміцин в відносно M.pneumoniae , L.pneumophila , H.influenzae .

Чутливість мікроорганізмів до макролідів

Новий клас антибактеріальних препаратів - кетоліди (телітроміцін) - характерізуются високою активністю проти S.pneumoniae , інших грамположітельних аеробних коків, стійких до еритроміцину; їх активність протів грамнегативних бактерій порівнянна з такої ж інших макролідів.

Фармакокінетика і фармакодинаміка

Для макролідів характерно швидке всмоктування в желудочнокишечного тракті. NІсключеніе становить еритроміцин підстава: нестабільність в кислому шлунковому содержімом і виражений мотіліноподобний ефект препарату пояснюють його низьку біодоступность. Їжа надає різноспрямований вплив на біодоступність макролідов: не впливає на всмоктування телітроміціна, кларитроміцину, джосаміціна і мідекаміціна ацетату; незначно знижує біодоступність мідекаміціна, азітроміціна і значно еритроміцину підстави і спіраміцин (подовжує Т max ). NОдновременний прийом з насиченою ліпідами їжею збільшує біодоступність таблетірованной форми азитроміцину.

Фармакокінетика макролідів характеризується вираженою залежністю від рН среди, при зниженні якої у вогнищі запалення збільшується іонізація і частина препарата перетворюється на неактивні форми. Оптимальний ефект еритроміцину, кларітроміціна і особливо азитроміцину проявляється при рН>7,5.

Проникнення в тканини

На відміну від багатьох антибактеріальних препаратів, макроліди добре проникають внутрь клітин організму людини, де створюють високі концентрації. Це має ісключітельное значення для лікування інфекційних захворювань, що викликаються внутріклеточнимі збудниками (Mycoplasma spp ., Chlamydia spp ., N Legionella spp ., Campylobacter spp .). За винятком роксітроміціна, зміст макролідів в моноцитах, макрофагах, фібробластах і поліморфноядерних лейкоцитах в десятки, а для азитроміцину у сотні разів перевищує іх сироваткову концентрацію.

Важливою особливістю макролідів є їх здатність накопичуватися в фагоцітах з подальшим виділенням у вогнищі інфекції під впливом бактеріальних стимулів і зворотний активне захоплення 'неутилізованого' мікроорганізмамі препарату.

Максимальне накопичення макролідів спостерігається в легеневій тканині, рідини, вистілающей слизову бронхів і альвеоли, бронхіальному секреті, слині, міндалінах, середньому вусі, синусах , слизової желудочнокишечного тракту, предстательной залозі, кон'юнктиві та тканинах ока, шкірі, жовчі, уретрі, матці, прідатках і плаценті.

Елімінація

Метаболізм макролідів здійснюється в печінці ферментами системи цитохрому Р450. За ступенем спорідненості до ферментам всі макроліди можуть бути розділені на три группи: а) найбільшим спорідненістю володіють олеандоміцин і еритроміцин; б) кларітроміцін, мідекаміцін, джосаміцін і рокситроміцин характеризуються слабким сродством; в) при застосуванні азитроміцину, дірітроміціна і спіраміцин конкурентного зв'язування з ферментами не відбувається.

Тривалість періоду напіввиведення (Т 1 /2 ) відрізняється у разлічних макролідів і може залежати від дози: найбільший Т 1 /2 має азітроміцін (до 96 год), найменший еритроміцин і джосаміцін (1,5 год).

Макроліди виводяться з організму головним чином з жовчю, піддаючись кішечнопеченочной рециркуляції. Деякі метаболіти макролідів (кларитроміцин, міокаміцін, спіраміцин) мають самостійної антимікробну активність. NПрічем один із метаболітів кларитроміцину 14гідроксікларітроміцін характерізуется більшої антигемофільних активністю і Т 1 /2 , ніж сам кларітроміцін, хоча клінічне значення цього феномену заперечується.

Зважаючи мінімальної ниркової екскреції (5 - 10%) у хворих з нирковою недостатністю величина Т 1 /2 більшості макролідов не змінюється і відповідної корекції режимів дозування не потрібно . Виняток становлять кларитроміцин і рокситроміцин, екскреція которих при кліренсі креатиніну <30 мл /хв сповільнюється і вимагає дворазового уменьшенія доз або збільшення інтервалу між прийомами препаратів.

При цирозі печінки може значно зростати Т 1 /2 еритроміцину, спіраміціна і джосаміціна, що збільшує ймовірність розвитку небажаних явленій, але не вимагає зміни режиму введення. І тільки при застосуванні роксітроміціна в цiй клінічної ситуації обговорюється необхідність зниження дози.

Антимікробний ефект азитроміцину, телітроміціна і в деякій мірі кларітроміціна відносно H.influenzae залежить від створюваної у вогнищі інфекціі концентрації. Для інших макролідів антимікробний ефект описується, Як залежний від часу підтримки концентрації вище МПК протягом як мінімум 50% часового інтервалу між послідовним прийомом доз. Те ж правіло застосовне для названих препаратів і відносно S.pneumoniae . N

Місце в антимікробної терапії

Показаннями для застосування макролідів є:

  • позалікарняна пневмонія
  • Загострення хронічного бронхіту /хронічної обструктивної хвороби легень
  • Хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки
  • Інфекції, що передаються статевим шляхом, інфекції органів малого тазу
  • кокової інфекції шкіри і м'яких тканин
  • Токсоплазмоз вагітних і новонароджених
  • Атипові мікобактеріозу у ВІЛ-інфікованих
  • Офтальмологічні інфекції , трахома
  • Гострий стрептококовий тонзилофарингіті
  • Гострий середній отит (не пов'язаний з H.influenzae -інфекцією)
  • Гострий синусит
  • Коклюш
  • Дифтерія
  • Періодонтальний інфекції
  • Лепра
  • Муковісцидоз
  • Шигельоз
  • Бронхіальна астма?
  • Атеросклероз, нестабільна стенокардія?
  • Подолання резистентності пухлинних клітин до антиметаболітів?

Показання до застосування макролідів визначаються спектром їх активності, фармакокінетіческімі особливостями, переносимістю і в певних випадках протівовоспалітельним дією. Внутрішньоклітинне накопичення дозволяє Використано їх при інфекціях, викликаних внутрішньоклітинними збудниками. Високі концентраціі у вогнищі запалення роблять їх альтернативним засобом вибору при леченіі інфекцій верхніх і нижніх дихальних шляхів, органів малого таза, шкіри і мягкіх тканин, H.pylori асоційованої патології (хронічний гастрит пангастріт або антральний , виразкова хвороба).

Непередбачувана біодоступність оральної форми еритроміцину і плохая переносимість в даний час обмежують його застосування випадками леченія C.trachomatis урогенітальних інфекцій вагітних і годуючих жінок, кон'юнктівіта у новонароджених, а також дифтерії, кашлюку, лістеріозу та еритразми. NБраузер разі непереносимості пеніцилінів можливе застосування еритроміцину при леченіі гонореї (препарати вибору цефалоспорини та фторхінолони!) і сифілісу. NВнутрівенное введення еритроміцину виправдане при лікуванні легіонельоз, а в комбінаціі з іншими препаратами (b -лактамами) в рамках емпіріческой терапії важкої пневмонії. Проте і в цих випадках очевідни переваги 'нових' макролідів (кларитроміцин, азитроміцин). Останні, наряду з амінопеніцилінів і доксициклін, розглядаються в якості препаратов вибору в лікуванні неважко пневмонії.

Макроліди є препаратами резерву при лікуванні неускладнених кокової інфекцій шкіри і м'яких тканин, гострих синуситів, гострого середнього отиту (бактеріологічна нееффектівность при отитах, викликаних H.influenzae , досягає 53 - 71%!) Nі стрептококового тонзіллофарінгіта. В останньому випадку вони мають схожу з амоксіцілліном ефективність. Однак зростання стійкості збудників, у тому числі S.aureus і S.pyogenes , викликаний збільшенням споживання макролідов, вимагає обмеження їх застосування виключно випадками непереносімості пеніцилінів.

Кларитроміцин є засобом вибору при терапії H.pilory асоційованої патологіі шлунка та дванадцятипалої кишки. Роль інших макролідів, демонстрірующіх у високих дозах порівнянну бактеріологічну ефективність, потрібно уточнення.

Останнім часом кларитроміцин використовується і як ключове засіб у сістеме комбінованої терапії Mycobacterium avium complex (MAC) дисемінованих інфекцій у зазначеною патологією.

Макроліди поряд з фторхінолонами знайшли широке застосування при лікуванні заболеваній органів малого тазу і урогенітального тракту, викликаних C.trachomatis , N.gonorrhoeae , M.hominis і Ureaplasma urealyticum .

Особливості фармакокінетики і профіль безпеки спіраміцин определяют і особливі показання до його застосування. Препарат може використовуватися прі періодонтальних інфекціях і гінгівітах, він же є засобом вибору при леченіі токсоплазмозу (T.gondii) вагітних і новонароджених.

Профілактика інфекцій

Еритроміцин з профілактичною метою застосовується в наступних клініческіх ситуаціях: селективна деконтамінація кишечнику перед колоректальнимі операціями (кишковорозчинні форми); санація носіїв Corynebacterium diphtheriae; профілактика бактеріального ендокардиту (У зв'язку з нестабільнимі фармакокінетичними параметрами еритроміцин в даний час в целях профілактики ендокардиту не використовується.) в групах ризику при непереносімості пеніцилінів (обгрунтованим є застосування рокситроміцину, создающего відносно високі сироваткові концентрації). Азитроміцин з профілактіческой метою застосовується для попередження спалахів позалікарняною пневмоніі в організованих колективах (військовослужбовці), Plasmodium falciparum, P.vivax в ендемічних вогнищах, а також з метою санації носіїв N.meningitidis. NЕффектівность кларитроміцину, рокситроміцину, азитроміцину доведена в рамках длітельной профілактики MACінфекцій у хворих на СНІД з вираженим зниженням уровня CD4 + лімфоцитів, а також для профілактики церебрального токсоплазмозу. NПоказаніямі для застосування спіраміцин є: ризик інфікування плода T.gondii; профілактика в осіб, що контактують з хворим менінгококовий менінгітом (при непереносимості пеніцилінів).

Протипоказання і застереження

Протипоказання

Абсолютні:

Гіперчутливість негайного типу

Вагітність (кларитроміцин)

Відносні (ризик /ефект):

Вагітність (мідекаміцін, рокситроміцин, азитроміцин)

Грудне вигодовування (азитроміцин, кларитроміцин, мідекаміцін)

Важка печінкова недостатність (азитроміцин)

Вагітність і годування грудьми

Препаратами, які можуть безпечно застосовуватися у вагітних, є ерітроміцін, спіраміцин, азитроміцин і джосаміцін. У період вагітності не рекомендовано застосування кларитроміцину, а також еритроміцину естолата. NОграніченія застосування макролідів при грудному вигодовуванні обумовлені ісключітельно їх проникненням в молоко і невивченість ефекту ряду препаратов у новонароджених.

Педіатрія

Макроліди з успіхом можуть застосовуватися у дітей з народження до 16 - річного возраста. Однак це не стосується кларитроміцину та суспензії азитроміцину, безопасность та ефективність яких не досліджені у дітей до 6 міс., А безопасность таблеток, капсул, дорослою суспензії та розчину азитроміцину не ізучалісь у осіб до 16 років.

геріатрія

Спостережуване з віком помірне зниження видільної функції нирок та функцій печінки не вимагає корекції режиму введення макролідів, незважаючи на наблюдаемое збільшення Т 1 /2 .

Супутня патологія

Коригування дози кларитроміцину потрібно у випадках вираженої ниркової недостаточності кліренс креатиніну (КК) <= 30 мл /хв. З обережністю слід пріменять макроліди при важких ураженнях печінки у зв'язку з можливим холестатіческім ефектом. Гемодіаліз не чинить клінічно значущого впливу на фармакокінетику макролідів.

Азитроміцин

Вплив на плід: на людях не досліджено, на щурах не виявлено. Ймовірно безопасен.

Грудне вигодовування: немає даних.

Педіатрія: безпека суспензії у дітей у віці>= 6 міс. Безпека й еффектівность інших форм у осіб <16 років не досліджена.

геріатрія: фармакокінетика у осіб у віці 65 - 85 лет і 18 - 40 лет не відрізняється. У літніх жінок відзначені більш високі пікові концентрації без клінічно значущої акумуляції препарату. Зниження доз при нормальній функціі печінки і нирок не потрібно

Супутня патологія: порушення функції печінки облік показника користь /ризик. NНарушеніе функції нирок: КК>= 40 мл /хв зміни дози не потрібно. Більш тяжелие порушення немає даних про безпеку застосування.

Джосаміцін

Вплив на плід: на людях не досліджено, на щурах не виявлено.

Грудне вигодовування: немає даних.

Педіатрія: безпечний.

геріатрія: зниження дози при нормальній функції печінки і нирок не потрібно. N

Супутня патологія: порушення функції печінки облік показника користь /ризик. NСіндром подовженого інтервалу QT моніторинг, застосування недоцільно.

Кларитроміцин

Вплив на плід: на людях не досліджено. Нежиттєздатність плоду в дослідах на мавпах і кролях підтверджена при застосуванні препарату в дозах, що в 3 - 17 раз перевищують максимально рекомендовані для людини. У дозі, в 2 рази превишающей максимально рекомендовану для людини, затримка розвитку плоду пріматов.

Грудне вигодовування: застосування недоцільно.

Педіатрія: оцінка безпеки і ефективності у дітей до 6 міс. не проводілась.

геріатрія: можливе незначне підвищення рівноважної концентрації без ухудшенія переносимості.

Супутня патологія: порушення функції нирок (КК <= 30 мл /хв) ? печінки повишеніе T 1 /2 , що вимагає дворазового зниження дози або збільшення інтервала між послідовними дозами.

спіраміцин

Вплив на плід: відсутність негативного впливу.

Проникнення через плаценту: концентрація в плаценті в 5 разів перевищує сивороточную. Концентрація в крові плоду 50% від сироваткової.

Грудне вигодовування: застосування недоцільно, безпечно у випадку Пропущено порушення функції печінки у дитини.

Педіатрія: застосування безпечно.

геріатрія: даних про вплив віку на ефективність і безпеку препарата немає. У осіб старше 75 років відзначається дворазове підвищення T 1 /2 . N

Супутня патологія: біліарної обструкція, виражені порушення функції печені можливо уповільнення виведення (ризик небажаних реакцій).

Телітроміцін

Вплив на плід: на людях не досліджено, на тваринах не виявлено.

Грудне вигодовування: немає даних.

Педіатрія: недостатні дані.

геріатрія: специфічних проблем при застосуванні телітроміціна не встановлено. N

Супутня патологія: порушення функції печінки і нирок не вимагають коррекціі доз.

Еритроміцин

Вагітність: естолат оборотна гепатотоксичність у 10% вагітних (застосування не рекомендовано).

Вплив на плід: на щурах не виявлено.

Грудне вигодовування: застосування безпечно.

Педіатрія: застосування безпечно. У дітей перших тижнів життя може викликати пілоростеноз. У даному випадку переважно застосування 16членних макролідів. N

геріатрія: специфічних проблем при застосуванні еритроміцину не встановлено. N

Супутня патологія: сумісне порушення функції нирок і печінки при дозіровке 4 мг /добу (рідко гепатотоксичність, частіше естолат); тимчасове зниження слуха, поява шлуночкових аритмій, подовження інтервалу QT ; аритмії, удліненіе QT в анамнезі ризик аритмій при застосуванні високих доз.

Взаємодія

Протипоказані поєднання

Астемізол терфенадин,

Лінкосаміди хлорамфенікол

Підвищення сироваткової концентрації, можливість токсичного ефекту *

ксантинів (крім діффілін), карбамазепіну, циклоспорину, вальпроєвої кислоти, непрямих антикоагулянтів

* Крім 16членних макролідів

Основною причиною обмеження застосування макролідів з іншими препаратами является їх взаємодію з системою цитохрому Р450 (CYP3A4) в печінці і ентероцітах.

Лікарські взаємодії макролідів з препаратами, що мають вузьку терапевтіческую широту і метаболізуються за участю CYP3A4 (карбамазепін, ціклоспорін, терфенадин, астемізол, цизаприд і теофілін ), зустрічаються найбільш часто. Бажано уникати подібних комбінацій у зв'язку з підвищенням ризику гепатотоксічності або подовження інтервалу QT з розвитком шлуночкових аритмій. N

Ризик небажаних лікарських реакцій зростає при порушеннях метаболізма і виведення препаратів (важка печінкова і ниркова недостаточность).

Вплив на ступінь абсорбції азитроміцину надають магній або алюмінійсодержащіе антациди.

Комбінація

Комбінація макролідів з іншими антибіотиками може забезпечити сінергідное або адитивну дію. Комбінація b -лактамів з високими дозамі макролідів можлива при емпіричної терапії тяжких позалікарняних пневмоній і призначена для 'перекриття' атипових збудників, відносно которих неефективні b -лактами.

Зважаючи ідентичного механізму антимікробної дії неадекватним представляется поєднання макролідів з лінкосамідамі і хлорамфеніколом. Слід ізбегать конкурентного призначення еритроміцину з пеніциліном у випадках, коли потрібно негайний бактерицидний ефект останнього (менінгіт, сепсис). NРіфампіцін, що включається до схеми терапії Mycobacterium spp . і Legionella spp . інфекцій спільно з кларитроміцином, прискорює метаболізм і значно поніжает сироваткову концентрацію останнього.

Комбіноване застосування макролідів можливо з: b -лактамами, фторхінолонамі, аміноглікозидами, рифампіцином.

Небажані лікарські реакції

Небажані реакції, що вимагають відміни препарату:

  • Алергічні реакції: анафілаксія і набряк Квінке (украй рідко)
  • Гострий холестатичний гепатит
  • кардіотоксичний дію (подовження інтервалу QT, аритмії)
  • Псевдомембранозний коліт
  • Гострий інтерстиціальний нефрит
  • оборотне зниження слуху
  • Небажані реакції, що потребують уваги, якщо вони довгостроково зберігаються і /або плохо переносяться:

  • Алергічні реакції (кропив'янка, свербіж шкіри)
  • Біль у місці введення розчину
  • Реакції з боку шлунково-кишкового тракту (нудота, блювота, зміна смаку (кларитроміцин), біль і неприємні відчуття в животі, діарея)
  • Запаморочення і головний біль (украй рідко)
  • Макроліди характеризуються доброю переносимістю. Найбільш характерні нежелательние реакції спостерігаються з боку желудочнокишечного тракту. У разі прімененія азитроміцину і кларитроміцину їх частота рідко досягає 12%, але может доходити до 32% при застосуванні еритроміцину підстави. При застосуванні джосаміціна, кларитроміцину, спіраміцин і високих доз еритроміцину (>= 4 мг на добу) Можливо розвиток гострого холестатичної гепатиту. При проведенні високодозової терапіі еритроміцином в терміни від 36 год до 8 діб можливо оборотне зниження слуха. Високі дози еритроміцину, телітроміціна і спіраміцин можуть викликати удліненіе інтервалу QT і виникнення шлуночкової тахікардії типу 'torsades de pointes'. Вкрай рідко спостерігаються і перехресні алергічні реакції до всіх макролідам. Їхньою характерною рисою при застосуванні азитроміцину є возобновленіе у віддалені терміни після припинення симптоматичної терапії, що потрібно спостереження протягом 3-4 тижнів.

    Макроліди можуть сприяти зміні біоценозу кишечнику. Проте клініческое значення це набуває в дуже рідких випадках при розвитку Clostridium dificille асоційованого псевдомембранозного коліту, діареї, вагінального або орального кандидозу.

    Кілька частіше непереносимість макролідів спостерігається при їх тривалому прімененіі або призначенні високих доз. Однак і в цьому випадку необхідність прекращенія терапії відзначена не частіше, ніж в 3% випадків.

    Література:

    1. Антибактеріальна терапія. Практичне керівництво. Під ред. Страчунского Л.С., Білоусова Ю.Б., Козлова С.М. М.: Фармедінфо; 2002

    2. Страчунскій Л.С., Козлов С.Н. Макроліди в сучасній клінічній практиці. NСмоленск: Русич; 1998

    3. Страчунскій Л.С., Козлов С.Н. Сучасна антимікробна хіміотерапія. NРуководство для лікарів. М.: Боргес; 2002

    4. Сharles L., Segerti J. Choosing the right macrolide antibiotic. A guide to selection. Drugs 1997; 53: 349-357.

    5. Leclercq R. Mechanisms of resistance to macrolides and lincosamides: Nature of the resistance elements and their clinical implications. CID 2002; 34: 482-492.

    6. Reese RE, Betts RF, Gumustop B. Handbook of antibiotics. 3rd ed. NPhiladelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000

    7. Retsema J., Fu W. Macrolides: structures and microbial targets. Int J Antimicrob Agents 2001; 18 (Suppl 1) :3-10.

    8. Rubinstein E. Comparative safety of the different macrolides. Int J Antimicrob Agents 2001; 18: S71-76.

    9. Sinisalo J., Mattila K., Valtonen V., Anttonen O., Juvonen J., Melin J., Vuorinen Markkola H., Nieminen MS, for the Clarithromycin in Acute Coronary Syndrome Patients in Finland (CLARIFY) Study Group. Effect of 3 months of antimicrobial treatment with clarithromycin in acute nonQwave coronary syndrome. NCirculation 2002; 105:1555.

    10. Van Bambeke F., Tulkens PM Macrolides: pharmacokinetics and pharmacodynamics. Intern J Antimicrob Agents 2001; 18 (Suppl): S17 (23).

    11. Von Rosensteil NA, Adam D. Macrolide antibacterials. Drug interactions of clinical significance. Drug Saf 1995; 13 (2) :105-122.

    12. Zhanel GG, Dueck M., Hoban DJ, Vercaigne LM, Embil JM, Gin AS, Karlovsky JA Review of macrolides and ketolides. Focus on respiratory tract infections. Drugs 2001; 61: 443-498.

    13. Zhanel GG, Walters M., Noreddin A., Vercaigne LM, Wierzbowski A., Embill JM, Gin AS, DouthwaiteS., Hoban DJ The ketolides: a critical review. Drugs 2002; 62:1771-1804.

    Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу. N


    Народні методи лікування

    Як позбутися від поліпів у товстому кишечнику

    Поділюся досвідом позбавлення від поліпів. Провів я цей процес в 1991 році, і до цього часу у мене все в нормі.

    2019-06-26 17:01:00

    Морквяний сік: і смачно, і корисно

    Я - агроном-біохімік. Все життя займався вивченням рослин, овочів, ягід і їх лікувальними і харчовими властивостями. Мені 72 роки, пропрацював у сільському господарстві агрономом 53 року і більше 20 років був директором радгоспу. Хочу розповісти про чудо-овочі - моркви.

    2019-06-26 12:27:37

    Як я вилікувала дифузний зоб

    Це сталося 20 років тому: я позбулася зоба. Звернула увагу, що ця хвороба не дає спокою багатьом людям. Мій щасливий досвід залишає всім надію на зцілення.

    2019-06-26 17:36:30

    Цистит. Хіба це справа житейська?

    Він не їздить на «Мерседесі» і в дні столітнього ювілею оборонного підприємства, де трудиться не один десяток років, його прізвище не значилася в переможних реляціях про досягнення. Але більшість заводчан відмінно знає дорогу до кабінету свого «сімейного лікаря» Іллі Григоровича Бабаєва. Фахівець широкого профілю, терапевт Бабаєв в своєму здоровпункті лікує недуги, з якими ми, як правило, стикаємося в повсякденному житті. І. Г. Бабаєвим розповідає про такий вельми поширених захворювань, як цистит.

    2019-06-26 08:29:38

    Лікування астми народними засобами

    Астма - це захворювання, що виникає при спазмах в бронхах, а причиною її виникнення є алергія. Астму можуть викликати часті простудні захворювання, якщо їхнє лікування не було достатньо ефективним, а також захворювання нирок і забруднена атмосфера.

    2019-06-26 08:37:25

    Секрет обліпихової олії

    Я потрапляли до рук і аптечне обліпихова олія, і кустарне, мабуть, приготоване за звичайним рецептом. Ні, це було не масло, так, якась незрозуміла бліда рідина. Справжнє обліпихова олія знайшло свою славу незвичайною цілющістю, а таку цілющість масло набуває тоді, коли воно правильно приготовлене. Це поняття включає в себе багато тонкощів, які необхідно знати при приготуванні цього цілющого обліпихової олії.

    2019-06-26 11:15:56

    Мазь від екземи виявилася ефективною

    Давно хотіла вам написати лист, але не наважувалася. Я сама з Азербайджану. 7 років живу в Росії. Хочу поділитися своїм досвідом, як можна позбутися від мокнучі екземи.

    2019-06-26 09:45:14

    Як позбавитися від високого тиску?

    Я також хочу поділитися радою. Розкажу, як позбавився від високого тиску. У 1968 році верхній показник почав зашкалювати - 200-240. У вухах весь час стояв шум, ніби працював двигун. Ліки не допомогли.

    2019-06-26 08:28:16

    Вірусний гепатит «С». Не втрачайте оптимізму!

    Вірус гепатиту «С» - дрібний РНК - вірус, що відноситься до сімейства флавовірусов. Вірус гепатиту «С» малоустойчів у зовнішньому середовищі, але здатний зберегти активність навіть при нагріванні до 50 градусів за Цельсієм. Основне джерело зараження - хворі з гострою або хронічною формою гепатиту «С», а також вірусоносії

    2019-06-26 08:26:03

    Готуйте «сани» влітку

    Є хороший спосіб уникнути простудних захворювань і влітку, і взимку. Їм моя сім'я користується не перший рік.

    2019-06-26 08:32:38

    Медицина

    Мастопатія, ендокринні захворювання, спадковість

    Мастопатія, ендокринні захворювання, спадковість - доля багатьох росіянок - Щорічно від раку молочної залози вмирають приблизно 23 тис росіянок. Про це, як передає кореспондент РІА 'Новости', повідомив у вівторок на прес-конференції директор Російського онкологічного наукового центру ім.Блохіна Михайло Давидов. R

    2019-06-25 22:49:37

    У країнах, де популярна здорова їжа, надто багато кардіологічних захворювань

    У країнах, де популярна здорова їжа, надто багато кардіологічних захворювань - На сніданок Баррі Гроувз з'їв велике яйце і 100 грамів підсмаженої на топленому салі печінки. А потім запив все це какао з подвійними вершками. На обід 72-річний Баррі зі своєю 70-річною дружиною Монікою насолодяться свининою із жирком і зеленими овочами в олії. І, нарешті, подружжя, що проживає в Оксфорді, очікує легка вечеря з сиру, домашніх яблук або груш, увінчаних вершками, і какао. Незважаючи на 40 років такої жирної дієти, Баррі важить на 3 кг менше, ніж у день весілля. У 1957 році він важив 72 кг.

    2019-06-25 20:32:01

    Хворих на цукровий діабет обстежує лабораторія на колесах

    Хворих на цукровий діабет обстежує лабораторія на колесах - Суперсучасна пересувна лабораторія для обстеження хворих на цукровий діабет почала працювати в Нижньогородській області. Учора з її допомогою було обстежено 30 мешканців з Богородського району, сьогодні - приблизно стільки ж нижньогородців, повідомили сьогодні на презентації лабораторії.

    2019-06-26 16:59:18

    Жовчний рефлюкс: сучасні погляди на патогенез і лікування

    Жовчний рефлюкс: сучасні погляди на патогенез та лікування - Жовчний рефлюкс - синдром, досить часто супроводжує найпоширеніші захворювання верхніх відділів травного каналу: хронічні гастрити, виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.

    2019-06-26 14:40:24

    Сучасна інсулінотерапія цукрового діабету 1 типу у дітей та підлітків

    Сучасна інсулінотерапія цукрового діабету 1 типу у дітей та підлітків - Цукровий діабет 1 типу (ЦД 1 типу), що називалася до недавнього часу інсулінозалежний, а ще раніше - ювенільний цукровий діабетом, вражає в основному людей молодого віку і дітей. В останні роки спостерігається сплеск захворюваності на цукровий діабет 1 типу, найбільш виражений у дітей та підлітків. За 25 років захворюваність СД 1 типу серед дітей московської популяції зросла в два рази. В даний час у Москві налічується близько 1200 дітей з ЦД у віці до 15 років.

    2019-06-25 18:48:54

    Фолієва кислота зменшує ризик розвитку у потомства «заячої губи»

    Фолієва кислота зменшує ризик розвитку у потомства «заячої губи» - Жінки, що приймають під час першого триместру вагітності фолієву кислоту можуть значно знизити ризик розвитку у потомства такого пороку як розщеплена губа («заяча губа»). До цього висновку прийшли американські вчені з Національного інституту гігієни навколишнього середовища (National Institute of Environmental Health Sciences).

    2019-06-25 23:04:51

    Прогноз для метеочутливих людей по Росії 09.09.2009 на

    Прогноз для метеочутливих людей по Росії 09.09.2009 на - На Європейському Півночі погода буде нестійка з коливаннями метеопараметров. Через це погіршення самопочуття можливо у людей із захворюваннями серця і судин, а з-за підвищеної вологості повітря не виключені загострення у тих, хто страждає захворюваннями опорно-рухового апарату та бронхо-легеневі захворювання.

    2019-06-26 09:32:58

    Ризик дитячої смертності зростає у породіль, які мають зайву вагу

    Ризик дитячої смертності зростає у породіль, які мають зайву вагу - Вагітні жінки, які страждають від ожиріння, мають підвищений ризик того, що їх немовлята можуть померти незабаром після народження, особливо якщо мав місце передчасний розрив (плодових) оболонок (ПРО).

    2019-06-25 18:48:40

    Функціональні захворювання травного тракту у дітей. Принципи раціональної терапії

    Функціональні захворювання травного тракту у дітей. Принципи раціональної терапії - Функціональні порушення (ФН) шлунково-кишкового тракту займають одне з провідних місць у структурі патології органів травлення. Так, наприклад, рекурентні абдомінальні болі у дітей носять функціональний характер у 90-95% дітей і лише у 5-10% пов'язані з органічною причиною. Приблизно в 20% випадків хронічна діарея у дітей також обумовлена функціональними розладами.

    2019-06-25 18:48:46

    Середньовічні отрути і ліки

    Середньовічні отрути і ліки - Багато століття лікар задовольнялися тим, що примушували пацієнтів приймати настої трав, порошків рослинного і тваринного походження, дія яких було зазначено на практиці - іншими словами, хворі виконували роль піддослідних кроликів .

    2019-06-26 08:42:43