Принципи доказової медицини та інтенсивна терапія в неонатології

Данная інформація призначена для фахівців у галузі охорони здоров'я та фармацевтики. Пацієнти не повинні використовувати цю інформацію в якості медичних рад чи рекомендацій. N

Принципи доказової медицини та інтенсивна терапія в неонатології

Збільшення неонатальної інтенсивної допомоги за останні кілька десятиліть совпало з розвитком доказової медицини - дисципліни, що сприяє внедренію нових методів лікування в практику, коли вони підтверджені висококачественнимі доказами, зазвичай на підставі рандомізованих контролірованних досліджень. Так як ці області розвивалися разом, то стало очевідним, що багато хто в даний час застосовуються методи лікування не були ізучени адекватно щодо ефективності і надійності. Це призвело до переоценке деяких існуючих методів лікування, зокрема медикаментозних, і методів, часто застосовуваних, незважаючи на неадекватну оцінку. Ця стаття подвергает перевірці методи лікування, зазвичай застосовуються у новонароджених, які недостаточно підтверджуються доказами або виявилися неефективними або небезопаснимі.

Фототерапія при низьких рівнях білірубіну (менше, ніж 7 до 10 mg /dL) у дітей з дуже малою вагою при народженні

Докази на підтримку

Первие серії випадків показували, що керніктерус може розвиватися в недоношенних дітей при низьких рівнях сироваткового білірубіну, особливо в прісутствіі факторів ризику, таких як гіпоксія, ацидоз, сепсис і так далі. NПоследующіе обсерваційне дослідження також показали, що нейро-развітійние дефіціти корелювали з максимальним рівнем концентрації білірубіну в сиворотке. У дослідженні Van de Bor et al в 1989 році 831 дитина з гестаціонним віком менше 32 тижнів або вагою менше 1500 г спостерігалися в теченіе 2 років. Діти в дефектами (найчастіше церебральний параліч) мали великі максімальние концентрації в сироватці загального білірубіну, ніж діти з нормальними нейроразвітійнимі наслідками (Р = 0.02).

Аналіз логістичної регресії з уточненням на сім домішуються факторів (гестаційний вік, вага при народженні, судоми, внутрішньочерепний крововилив, респіраторний дісстресс синдром, вентрікуломегалія і бронхопульмональні дісплазія) показав, що odds ratio ( OR) на зростання дефективного становив 1.3 на кожні 50 mmol /L (2,9 mg /dL) збільшення піка концентрації білірубіну. NНедавно Hack et al провели спостереження 241 дітей, що вижили з надзвичайно низьким весом при народженні (ELBW) до віку 20 місяців з корекцією на вік і наблюдаемих за допомогою поетапного логічного регресійного аналізу, який показал, що максимальний рівень білірубіну більше 171 mmol /L (> 10 mg /dL) являлся предиктором глухоти (OR 4 /80; 95% CI 1.46 lj 15.73) після уточнення на возраст, соціальний ризик, вага при народженні та множинні неонатальні фактори ріска. Ці публікації переконали багатьох клініцистів ініціювати фототерапію на небольшіх рівнях білірубіну.

Докази проти

Недавно проведене дослідження Hack et al не виявило будь-якої асоціації между рівнями білірубіну та субнормальним Bayley Mental Developmental індексом або нейрологічні відхиленнями. Van de Bor et al, що показали, що високі уровні білірубіну були чинником ризику несприятливого результату у 2 роки життя, провелі переоцінку цих же дітей (N = 814) у п'ятирічному віці. Не було виявлено существенного відмінності в середньому максі-мальної рівні сироваткової концентрації білірубіна між дітьми з і без дефектів при переоцінці. Після корекції на предполагаемие що втручаються фактори, включаючи фактори ризику неонатального або соціоекономіческое стан OR виявилося 1.2 (95% CI 0.89 до 1.43) на кожне возрастаніе в 50 mmol /dL загального білірубіну.

Так як більшість проблем пов'язаних з відставанням розвитку асоціювали з гіпербілірубінеміей і у зв'язку з труднощами адекватної коригування на ці проблеми, обсерваційне дослідження подібно таким описаним вище ймовірно склонни були до переоцінки токсичності білірубіну.

Лучшее доказ отримане на підставі інтервенційних досліджень було получено на єдиному великому рандомізованому дослідженні фототерапії по сніженію значень сироваткового біліруюіна. У цьому National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Collaborative Phototherapy Trial ісследованіі, 1339 новонароджених дітей у шести центрах були випадковим чином (рандормізіровани) на контрольну групу і групу фототерапії на 96 годин. Замініть переливання пріменялісь для контролю гіпербілірубінемії при тих же раннє встановлених уровнях (на підставі ваги при народженні) в обох групах. Величини подальшого наблюденія склали 83% на 1 році і 62% у віці 6 років. У групах фототерапії і контролю були схожі величини церебрального паралічу (5.8% vs 5.9%), інші моторние аномалії, включаючи незграбність і гіпотонію (11.1% vs. 11.4%) і сенсонейральная втрата слуху (1.8% vs. 1.9%). The Wechsler Intelli-gence Scale for Children - переглянуті бали в загальному також були схожі в обох групах (verbal: 96.8 versus 94.8; performance: 95.9 versus 95.1 для групи фототерапії та контрольной, відповідно).

Также залишається неясно, чи є жовте забарвлення недоношеного дитячого мозга, що спостерігається при низьких рівнях білірубіну, дійсно керніктерусом або це просто термінальне фарбування, що розвивається в вмираючих дітей. NTurkel et al вивчили 32 па-ри новонароджених з і без керніктеруса на аутопсії, которие були схожі за гестації, вагою, тривалості виживання і року народження.

Ніяких відмінностей не було виявлено при порівнянні множинних клінічних факторов вважалися підсилюють ризик керніктеруса, і очікувані специфічні гістологіческіе зміни характерні для керніктеруса були виявлені тільки у 3 з 32 пацієнтів. Зовсім недавно Watchko and Classen ретроспективно пересмотрелі 81 випадок аутопсії дітей у віці гестації менше 34 не-дель, прожівшіх принаймні 48 годин. У трьох дітей був керніктерус (33-тижневий ребенок з піком рівня білірубіну 26 mg /dL; 25-тижневий дитина з асфіксією, респіраторним дісстерсс синдромом, IV ступенем внутрішньошлуночкового кровоізліянія, некротизуючим ентероколітом, сепсисом, тривалим ацидозом і з піком білірубіну 11.3 mg /dL; і 24-тижневий новонароджений з асфіксією, респіраторним дісстресс синдромом, IV стпенью внутріжелудочковго крововиливи і піком рівня білірубіну 18.5 mg /dl). У решти 72 дітей без керніктеруса у 56% уровні білірубіну були більше, ніж такий вважався критерієм для переливання крові в NICHD Phototherapy study.

Фототерапія також не позбавлена відомих і можливо невідомих рісков. Відомо, що фототерапія посилює нечутливі втрату води, сніжает час гастроінтестинального транзиту, викликає гемоліз, збільшує частоту зберігається артеріальної протоки і ймовірно ретинопатії недоношенності. Білірубін також є антиоксидантом, який може способствовать захисту від оксидативних поразок у недоношеної дитини, і фототерапія може знижувати цей сприятливий ефект.

Современная практика

Браузер 1997 94% ELBWдетей в NICHD Neonatal Research Nerwork пережили по меньшее мірою 12:00 отримували фототерапію. У цій мережі надання медичної помощі четвертого рівня академічного центру три центри не проводили ніякої фототерапіі дітям, пік білірубіну яких був менше 5 mg /dL, тоді як три другіх центру призначали фототерапію всім таким дітям, що є показником ізменчівості (варіабельності) клінічної практики. Вира-понова відмінності в практіке відображають відсутність чітких рекомендацій, заснованих на кон-тролірованних клінічних дослідженнях.

Будущая практика

Недавно було ініційовано велике мультіцентріческое рандомізоване контролірованное дослідження організоване NICHD Neonatal Resaerch Network з поставленной завданням визначити, чи відрізняється смертність або нейро-развітійние нарушенія, спостерігаються в 18-22 місяці скоригованого віку, при прімененіі агресивної та консервативної фототерапії. Запланований розмір виборкі становить майже 2000 дітей; наступні на-ржання передбачається Закрити через 3 роки (2006). Існує надія, що це велике дослідження позволіт отримати достатньо доказів для дачі рекомендації в цій галузі. N

Рейтінг

Оценкі проводяться на підставі US Preventive Services Task Force Recomendations .
Качество доказів

Рекомендаціі

Недостаточно доказів для рекомендації за чи проти рутинно проводиться терапіі. Докази того, що терапія ефективна відсутні, а баланс пользи і шкоди не може бути встановлений.

Метилксантин при неонатальному апное

Докази на підтримку

Метилксантин такі, як теофілін (або його дериват амінофіллін) і кофеїн, стали початковим лікуванням вибору при апное недоношеності. Недавній сістемний огляд п'яти досліджень з обшім кількістю 192 недоношених дитини з апное показав, що терапія метилксантинами знижує апное і застосування механіческой вентиляції в перші 2-7 днів лікування. Два найбільш широко пріменяемих метилксантину (теофілін та кофеїн) володіють однаковими краткосрочнимі ефектами щодо зниження апное, хоча кофеїн володіє великим терапевтіческім співвідношенням, більш надійною ентеральної абсорбцією і більшої продолжітельностью напівжиття. У системному огляді трьох невеликих клінічних ісследованій метилксантини були також ефективні, як і доксапрам, в зниженні апное. Крім апное, метилксантини можуть також виявитися корисними при екстубаціі ELBW дітей.

Докази проти

Хотя метилксантини і знижують частоту епізодів апное, проте неясно, чи є апное недоношених per se (при відсутності персистуючої або тяжкої гіпоксії або ацидозу) шкідливої. Клінічне значення та віддалені наслідки апное остаются спірними з урахуванням того, що проводиться ретельне лікування по предупрежденію продовжених епізодів апное.

Користь від зменшення апное за допомогою метилксантинів досить спірна. У недавнем системному огляді не було достатньо даних для проведення оцінки побочних ефектів і ніяких даних з підтвердження ефектів у групах разлічного гестаційного віку. Також були відсутні дані досліджень, позволявшіе перевірити віддалені ефекти. Недавній коментар привернув увагу к явного невідповідності у знаннях і можливі ризики застосування метилксантинів. NМетілксантіни володіють відомими адверсівнимі ефектами. Тахікардія та інші кардіальние аритмії, гіпервентиляція, гіперглікемія і судоми можуть розвиватися прі інтоксикації метилксантинами. Так як період напівжиття метилксантинів удлінен (> 30 годин) у новонароджених, то гемодіаліз або гемоперфузія можуть рідко потребоваться при жізнеугрожающих передозування.

Метілксантіни також володіють потенційними адверсівнимі ефектами. NМетілксантіни в терапевтичних концентраціях у плазмі є антагоністами А1 і А2А рецепторів, і хронічне споживання метилксантинів, як відомо, пріводіт до змін щільності рецепторів та іонних каналів в мозку гризунів. NТеофіллін порушує церебральну циркуляцію під час гіпоксії. І залишається неясним увелічівают чи метилксантини ішемічні ураження головного мозку, так як результати дуже залежать від тестованої експериментальної тваринної моделі.

Експозиція 1 і 10-денних щурів до кофеїну і теофілііну знижує набір ваги і частоту прікладиваемості до материнського або штучного соску при зростанні актівності. У недоношених дітей метилксантини також збільшують витрату енергії незавісімо від фізичної активності., Що може бути несприятливим для росту. NDavis et al провели оцінку 130 тим, хто вижив (84% від тих, що вижили) з вагою при народженні менее ніж 1501 г в 14 денному віці. З 130 оцінених дітей 69 (53%) мали експозіцію до теофіліну. Діти отримували теофілін були значно менше (середня вага при народженні 1106 versus 1246 g), але були більш схильні знаходиться на штучної вентиляції (81% versus 46%) і давати шлуночкові крововиливи (30% versus 25%). Частота церебрального паралічу в популяції експозірованной до теофілліну становила 13%, що було значно вище 1.6% дітей не експозірованних (P <0.02). Ця різниця була значною після коректування на потенціальние втручання, включаючи внутрішньочерепні крововиливи при аналізі логістіческой регресії.

Современная практика

Метілксантіни застосовуються майже у всіх відділеннях інтенсивної терапії новорожденних (NICUs), хоча свідчення і частота застосування варіює від центру до центру. Загалом теофілін (як і амінофіллін) або кофеїн починають вводитися, Якщо на записах визначаються часті апное ії брадикардії (більш визначеної арбітрарной величини на день). Ці препарати також іноді застосовуються для облегченія екстубаціі. Метилксантини зазвичай продовжують вводиться поки у дитини не припиняться апное протягом певної кількості днів.

Практіка майбутнього

Большое мультіцентріческое дослідження (Caffein for Apnea of Prematurity trial) проводітся в даний час для визначення поліпшується чи виживаність без нейро-развітійних порушень в18 місяців з коректувань на вік, якщо апное недоношенності ведеться без метилксантинів (кофеїну) у дітей важать від 500 до 1250 г при народженні. Це велике іс-проходження має надати результати в 2005 році, які зможуть допомогти розробити правила застосування метіксантінов у очень недоношених дітей.

Рейтінг

Качество доказів
Мненія шановних авторитетів, засновані на клінічному досвіді, описові ісследованія або повідомлення експертних комітетів. Є докази з контролірованних досліджень того, що метилксантини знижують кількість апноетіческіх епізодів і полегшують інтубацію. Зниження апноетіческіх епізодів і ранняя екстубація проте не були показані як такі, що віддалені клінічні блага. Існує певна стурбованість про можливе шкоду при розгляді важних віддалених наслідків.

Рекомендаціі

Рекомендуется, щоб клініцисти рутинно проводили терапію окремим пацієнтам. NПо принаймні, є явне доказ того, що терапія покращує существенние короткострокові наслідки для здоров'я і користь може навіть перевищувати вред.

Інотропи при низькому кров'яному тиску у недоношених дітей

Докази на підтримку

Гіпотензія у недоношених дітей може асоціювати з поганим прогнозом. Watkins et al про-водили щогодинну запис кров'яного тиску у дітей з дуже малою вагою прі народженні (<1500 g при народженні) протягом перших 4 днів життя. IVH (внутрішньошлуночкових кровоізліянія) добре корелювали з періодами гіпотензії (визначені як среднее кров'яний тиск <десятий персентілі для ваги тіла, терміну гестації і постанатльного віку протягом 2 годин), але не з такими гіпертензії (> 90 - ї пересентілі). Це розцінювалося як можлива втрата ауторегуляції, пов'язана з церебральной ішемією і крововиливом. Low et al вивчили взаємозв'язок між гіпотензіей і гипоксемией у перші 90 годин після народження відносно нейропатологіі (у померлих дітей) та моторно-когнітивні наслідки (у тих, що вижили) в віці 1 рік життя у 98 дітей, народжених у віці менше 34 тижнів гестаціі.

Частота ненормальних результатів знаходилася в межах від 8% у дітей з Пропущено гіпотензії або гіпоксемії до 53% у дітей як з гіпотезою, так і гіпоксеміей. Murphy et al провели слу-чай-контрольоване дослідження 59 дітей менее 32 тижнів гестації з церебральним паралічем і 234 випадковим чином отобранних дітей для групи контролю також менше 32 тижнів гестації без церебрального паралічу. Гіпотензія (яка визначається як середнє кров'яний тиск <30 mm Hg щонайменше в двох випадках) було ідентифіковано як один з факторов асоційований з підвищеним ризиком церебрального паралічу (OR 2.3; 95% CI 1.3 до 4.7), навіть після коректування на гестаційний вік і раніше ідентіфіцірованние антенатальні та інтрапартальние фактори ризику.

Як було показано інотропи виявилися ефективними в поліпшенні кров'яного тиску у недоношених дітей. Інші стратегії в лікування гіпотензії у недоношених дітей включалі заміщення об'єму або кортикостероїди. Нещодавно проведений сістематіческій огляд прийшов до висновку про те, що раніше заміщення об'єму не благопріятствует недоношеним дітям без кардіваскулярним порушень, і що немає достаточного кількості доказів, щоб встановити, чи отримують користь діти с кардіоваскулярний порушеннями від заміщення об'єму. Інший систематичний обзор, що включає два невеликих дослідження, виявив, що допамін був более успішним препаратом, ніж альбумін в корекції низького кров'яного давленія у гіпотензивних недоношених дітей, багато з яких уже отримали замещеніе обсягу. Гідрокортизон в загальному виявився порівнянний з допаміном в невеликому ісследованіі, хоча його застосування в загальному резервується для обсяг - і інотропно-резистентних гіпотонія. У недавньому системному огляді порівнює допамін і добутамін клінічні результати були схожі як при допаміну, так і добутаміне, але допамін виявився більш еффектвіним, ніж добутамін в лікування гіпотензіі.

Імеется доказ того, що гіпотензія може бути небажаної і що інотропи виявляються ефективними у вирішенні цієї гіпотензії.

Докази проти

Пока неясно що собою представляє гіпотензія у надзвичайно недоношених новорожденних. Versmold et al повідомили про аортальному кров'яному тиску у новорожденних, що важать при народженні від 610 до 4220 г, у перші 12 годин життя, Але ця популяція включала тільки 16 ELBW дітей. Більш свіже проспективное ісследованіе Lee et al проаналізувало 10024 вимірювання-ний кров'яного тиску у 61 VLBW дітей, включаючи 28 ELBW дітей. Діти що важать менше 800 г мали середню артеріальное тиску менше, ніж раніше встановлений стандарт на підставі ісследованія Versmold et al. Нижня 95% конфіденційна межа середнього артеріального тиску для дітей 26 і 32 тижнів гестації у цифрах була схожа з гестаціонним віком.

Це нагадувало визначення гіпотензії даний British Association of Perinatal Medicine and Royal College of Physicians, як середнє артеріальний тиск менее, ніж гестаційний вік дитини виражений в повних тижнях терміну гестаціі. Нижня межа нормального кров'яного тиску могла б в ідеалі основиваться на дослідженнях покази-БЕЗПЕЧУЮТЬ віддалений бенефіт лікування кров'яного давленія нижче специфічних значень. Лікування тільки одного низького кров'яного давленія може не викликати необхідності, якщо немає клінічних свідчень гіпоперфузіі таких, як олігурія, метаболічний ацидоз або слабке капілярний повторное заповнення; важко погодитися з інтенсивним лікування низького середнього кровяного тиску у дитини, який явно активний, знаходиться у свідомості й має хорошую перфузію. Навіть ці клінічні показники гипоперфузия, однак, не можуть правдіво відображати гипоперфузия у новонароджених.

Хотя інотропи і можуть поліпшити кров'яний тиск, залишається неясним чи приводить такое поліпшення до поліпшення клінічного результату (результату). Ні рандомізірованних контрольованих клінічних досліджень оцінювали отдаленние результати інотропної підтримки. Навіть у недоношених дітей церебральний кровотік може бути незалежним від кров'яного тиску і дуже слабий церебральний кровотік може бути цілком сумісний із здоровим виживанням. NСердечний викид швидше, ніж кров'яний тиск, здається є основною детермінантой церебрального кровотоку.

Існує негативна кореляція між серцевим викидом і церебральної екстракціей кіслородоа. Wardle et al вивчали недоношених новонароджених з і без гіпотензіі і відзначили, що у гіпотензивних новонароджених не було взаємозв'язку между церебральної фракціональной екстракцією кисню і кров'яним тиском (r = 0.34, P = .15) і, що церебральна екстракція кіслородоа була такою само як у группе контролю, так і у гіпотензивних новонароджених. Dammann et al піддали проспектівному вивченню дані кров'яного тиску 243 недоношених дітей з метою определенія ризику ураження білої речовини на ультрасонографії головного мозку в зв'язку з системною гіпотензією, а також переглянули 13 попередніх ісследованій. Після коректування на потенційні воздейсвтія, не було виявлено нікакой асоціацію між гіпотензією і ехолюсценціей, що вказує на те, що гіпотензія per se може не викликати ураження головного мозку.

Інотропи такі, як допамін, невільні від побічних ефектів. Тахікардія встречается досить часто і некрози шкіри в результаті екстравазації допамін-містять внутрішньовенних розчинів також нерідкі.

Допамін підвищує кров'яний тиск, але може збільшити або зменшити серцевих виброс. Діти зі зниженим серцевим викидом мають підвищений системним васкулярним опором, що може викликати падіння перфузії кишківника, навіть когда зберігається церебральна перфузія. Можливий вплив зниження перфузії кішечніка на розвитку некрозу кишечника або перфорацію кишечнику не відомо. NMitoguchi et al також висловлювали глибоку заклопотаність при спостереженні в малому ретроспектівном когортного дослідження того, що застосування допаміну асоціює с розвитком порогової ретинопатії недоношеності (ROP), навіть після коректування на інші змінні (OR 119 /9; P <.01 ).

Біологічна ймовірність підтримує цю тривогу; допамін бере участь в ретінальной нейромодуляціі і в розвитку очі. Канадська мережа NICU перевірила варіаціі IVH частоти серед 17 канадських NICU і встановила, що застосування вазопрессора в день надходження яв-ляется Предиктивне фактором важкої (ступінь III йди IV) IVH. У відсутності рандомізованого контрольованого дослідження не може бути встановлено, чи є призначення вазопресорів маркером незрелості або важкого захворювання, або каузальних чинником IVH. Потенційні отдаленние адверсівние ефекти на нейроразвітіе (так як допамін є важливим трансміттером) в основному невідомі.

Современная практика

Браузер відносно багатьох новонароджених з гіпотензією (по-різному визначається) багато неонаталогі призначають заміщення обсягу, що супроводжується введенням допаміну і веротяно Добутамін або гідрокортизону, якщо наголошується адекватна реакція на допаміна. Нещодавно проведене дослідження відзначає, що від 4% до 39% VLBW детей, що надійшли в шість відділень NICU Массачусетсу і Роде Айсланд, отримували вазопрессори. Відзначалася широка мінливість у застосуванні вазопресорів, которая не могла бути об'еяснена inter-NICU раз-лічіямі за вагою при народженні тяжесті захворювання або величинами гіпотензії. При вивченні канадської мережі NICU 815 (21.4%) з 3806 дітей отримували вазопресорів на перший день.

Будущая практика

потрібно більш якісні індикатори показників адекватної перфузії у недоношенних дітей для проведення клінічних дослідження інотропної терапії. NКлініческіе дослідження стравнівающіе стратегії, показання та методи для лікування состояній гипоперфузия або гіпотензії у новонароджених вкрай необхідні.

Рекомендаціі

Нікакіх рекомендації ні за, ні проти рутинного проведення терапії. По крайней мере є надійні свідчення того, що терапія покращує важливі показники здоровья, але баланс користі і шкоди досить сумнівний, щоб дати загальні рекомендаціі.

Емпірична антимікробна терапія у асімптоматічних недоношених детей відразу ж після народження

Доказтельства за

Ранее початок сепсису зустрічається досить рідко, але пов'язане з загрозою для життя. NНедавнее осередкове випадок контрольоване дослідження в Велікбрітаніі показало, что поширеність раннього початку (<1 тижня життя) групи В стрептококкового (GBS) сепсису складає 0.57 на 1000 живонароджених. Хоча на преждевременние пологи припадає тільки десята частина від усіх пологів, на недоношенних дітей припадає 38% всіх випадків і 83% смерті. Інтрапартальная профілактіка була рідкістю до часу проведення цього дослідження в Велікобрітаніі, однак тільки 4 з 36 випадків були проліковані інтрапартально антібіотікамі. Ризик сепсису у асімптоматічних дітей зазвичай невеликий, але при налічіі факторів ризику (недоношеність, материнський хоріоамніоніт, розрив мембран> 18 годин; лихоманка> 100.4 F; носійство GBS і дурнопахнущая амніотіческая рідина) частота сепсису вище. Майже два десятиліття до цього частота раннього початку GBS захворювання становила від 1.1 до 3.7 на 1000 жіворожденій і була 7.9 на 1000 живонароджених у дітей з вагою при народженні менше 1 кг. Проведена інтрапартальная антимікробна профілактика призвела до существенному зниження частоту раннього початку культуро-підтвердженого неонатального сепсису, що викликається GBS. Клініцисти, тим не менше, стурбовані тим, что хоча інтрапартальная антимікробна профілактика і може знизити ризик раннього начала неонтального сепсису, але вона також може і маскувати неонатальну інфекцію шляхом пролонгації асимптоматического періоду до начла ознак сепсису і роблячи ініціальні культури крові негативними.

Существует все більше свідоцтв того, що субклінічна інфекція хоріоамніона вагінальними бактеріями приводить до передчасної родової деятельності й розриву мембран включає запальну реакцію, характерізующуюся підвищеним виробленням цитокінів, простагландинів і металлопротеаз. Є також свідчення того, що експозиція плоду до хоріоамніоніту може привертати до розвитку бронхопульмональні дисплазії, перівентрікулярной лейкомаляції і церебрального паралічу. Нещодавно проведений сістемний огляд показав, що профілактичні антибіотики знижують частоту преждевременних пологів у вагітних жінок з попередніми передчасними родамі і бактеріальним вагінозом під час цієї вагітності, але при цьому нет ніякого зниження ризику при відсутності бактеріального вагінозу. Так як інфекція відіграє роль не тільки в передчасних пологах, але також у патогенезі неблагопріятного результату для новонародженого, то здається логічним направляти усілія на інфекційні агенти в безпосередньо постнатальному пе-од.

Свідоцтва проти

Возрастающее застосування антимікробних препаратів для інтрапартальной антімікробной профілактики асоціювали з значним зростанням раннього початку GBS інфекцій у новонароджених. У 1996 Stoll et al описали когорту 7861 VLBW новорожденних (401 до 1500 г), що надійшли в 12 NICHD Neonatal Resaerch Network центри з 1991 по 1993 роки. Культура крові підтверджувала ранній початок сепсису била рідкістю зустрічаючись тільки в 1.9% VLBW новонароджених. У цьому дослідженні GBS був найбільш частим патогеном (31%), далі слідова-ла Escherichia coli (16%) і Haemophilus influenzae (12%).

Хотя 26% VLBW новонароджених з раннім початком сепсису померло, однак тільки 4% смертності з цих 950 випадків смерті проіс-які йшли в перші 72 години життя були связани з інфекцією. Зовсім недавно Stoll et al вивчили 5447 VLBW дітей родівшіхся в NICHD Neonatal Resaerch Network центрах з 1998 по 2000 рік. Раннє начало сепсису мало місце у 1.5% дітей у більш свіжої когоротге народжених.

По порівнянні з ранньої когоротой народилися зазначалося явне зниження GBS сепсису і збільшення E.coli сепсису, хоча загальна величина раннього початку сепсису существенного не змінилася. Більшість ізолятів E.сoli з недавньої когорти (85%) були резистентні до пеніциліну (тільки 3% були резистентні до гентаміцину) і матері дітей з ампіцилін-резистентної E.coli були більш вірогідні до отримання інтрапартального ампіциліну, ніж такі з ампіцллін-чутливими штамами, что говорить про те, що інтрапартальная антимікробна профілактика може змінювати резістентность бактерій викликають неонатальний сепсис. Хоча потенційно тяжелий ризик раннього початку сепсису надзвичайно малий. Якщо б всі VLBW діти лечілісь емпірично антибіотиками, то приблизно 670 дітей мали б получать антибіотики, щоб був вилікуваний одна дитина з раннім початком інфекції (на підставі частоти 1.5 на 1000 VLBW).

Універсальная постпартальная терапія пеніциліном (як профілактика GBS сепсису) не показала себе ефективною; в недавньому системному огляді їй не вдалося поліпшити общій вихід і вона могла дати підвищену смертність. Pyatu et al провели рандомізірованное контрольоване дослідження 1187 новонароджених, що важать при рожденіі менш або рівно 2000 р, які випадковим чином були розподілені в группу одержує лікування (пеніцилін G внутрішньом'язово протягом 60 хвилин після рожденія) і контрольну групу. Частота раннього початку захворювання склала 20 на 1000 (24 з 1187) і терапія пеніциліном не зробила ніякого впливу на частоту інфекції (10 з 589 у групі пеніциліну versus 14 з 598 у групі контроля). Смертність у групах була однакова (6 з 10 versus 8 з 14).

Полученние культури крові протягом 1 години від народження були позитивні у 21 з 24 паціентов із захворюванням; 22 з 24 були симптоматичними протягом 4 годин послеброжденія. Тільки 2 (<10%) з 24 цих де-тей були асімптоматічни. Можна сделать висновок, що більшість недоношених дітей із сепсисом є сімптоматчінимі і що інфекція нечасто у асімптоматічних пацієнтів.

У доношених дітей експозиція до інтрапартальним антибіотиків не відкладає начала неонатальних симптомів. З популяції 277912 живонароджених 172 доношених ребенка з культур-позитивною інфекцією мали клінічні ознаки інфекції, 95% проявлялі ознаки в перші 24 години життя.

Восемьдесят один із цих дітей були експозіровани до інтрапартальним антібіотікам, і всі хворіли протягом перших 24 годин життя. Не відомо одна-ко подібним чи належним чином реагують недоношені діти. Також пренатально вводімие антибіотики можуть не змінювати час позитивності культури крові. У 13 новорожденних з позитивними культурами крові в перший день життя, матерям которим вводилися антибіотики до пологів, час інкубації до позитивності составляло менше 24 годин у 12 з 13 позитивних культур, і всі стали позитивними на 36 годині інкубації (коливання від 7 до 34 годин, середня 12.6 години). NПредположеніе того, що інфіковані діти можуть залишатися транзиторне асімптоматічнимі і з негативними культурами крові завдяки інтрапартальному прімененію антибіотиків, може виявитися не обгрунтовано.

Недоношенность і неонатальні ускладнення недоношеності можуть дійсно ассоцііровать з хоріоамніоніту, але сучасний вибір антибіотиків (зазвичай ампіціллін або пеніцилін G в комбінації з аміноглікозидами) малоймовірний для ізлеченія неонатальної інфекції, викликаної організмами, які викликають амніоніт при терміні менше 30 тижнів гестації (Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis і агенти бактеріального вагінозу).

Кумулятівний ризик і витрати на введення антибіотиків досить значні, коли большое кількість асімптоматічних дітей отримують антибіотики (навіть, якщо в теченіе 48-72 годин). Ефект від частого та емпіричного застосування антимікробних препаратов незабаром після народження на пізній початок сепсису і резистентність бактерій, що викликають пізній початок сепсису, не до кінця вивчений.

Современная практика

Антібіотікотерапія при підозрі на сепсис часто ініціюються при народженні VLBW новорожденних і майже половина з цих дітей розцінюється, як мають клініческіх сепсис, і їм вводяться антибіотики протягом 5 і більше днів, незважаючи на негативні результати культури в майже 98% випадків. У сучасному сутяжнеческом світі багато неонатологи можуть вважати, що безпечніше, якщо вони пливут за течією, і призначають антибіотики асімптоматічним недоношеним дітям. N

Будущая практика

Якщо маркери інфекції крові пупкового канатика або сироватки такі, як С-реактивний протеїн, прокалцітонін, інтерлейкін-6 або інтерлейкін-8 зможуть появіться, то антимікробні препарати можуть використовуватися більш ймовірно селектівно у дітей з більш високою ймовірністю інфекції.

Рекомендаціі

Рекомендуется, щоб терапія не призначалася рутинно асімптоматічним пацієнтам. NІмеется принаймні чітке доказ того, що терапія не ефективна і колічество потребують лікування виявляється надзвичайно високим, коли лікування назначается асімптоматічним дітям.

Резюме

Многіе методи лікування в перинатології продовжують зберігатися без достатніх доказательств; деякі часто застосовувані методи можуть насправді оказаться шкідливими. Доказова медицина - це 'свідоме, певне й беспрістранстное застосування сучасних найкращих доказів у прийнятті решеній про лікування індивідуальних пацієнтів'. Найкраще наявне доказ, однако, не завжди виявляється переконливим і надійним доказом. Іноді сталківаясь з колекцією повідомлень, які не представляють хорошого доказательства, спроби обрати найкраще стає безглуздим; в цьому випадку предпочтітельним є констатація відсутності хорошого докази.

Существует нескінченна проблема про місці звичайної практики в ієрархії доказательства; звичайна практика дає досвід в окремій практиці, але не надійну інформацію що стосується як практика порівнюється з альтернативними стратегіями. NХотя клінічна та інституційна інерція в комбінації з сутяжницькі окруженіем практики має тенденцію підтримувати сучасну практику, область неонаталогіі є берегом з прикладами усталених методів лікування, которие в наслідок виявлялися шкідливими.

Важливо концентруватися на важливих віддалених наслідках, а також на Можливо нанесення шкоди а також шансів бенефітів, особливо щодо нових методов лікування, перед тим як вони стануть рутиною практикою. При зіткненні з неадекватнимі доказами особливо важливо уникати спокуси встановлювати правіла лікування перешкоджають подальшим дослідженням. Пацієнти краще обслужіваются проводами, які рекомендують тільки стратегії підтримувані строгім доказом і рекомендують проведення подальших досліджень, коли доказательство не адекватно.

Джерело: Namasivayam Ambalavanam, MB, BS, MD, Robin K. Whyte, MB. The mismatch between evidence and practice. Common therapies in search of evidence. Clin Perinatolog. 30 (2003) 305-331

Переклад з англійської - Ю. М. Богданов, кафедра педіатріі ФПК Північного держ. мед. університету, м. Архангельськ

Стаття опублікована на сайті http://www.medafarm.ru


Народні методи лікування

Як позбутися від поліпів у товстому кишечнику

Поділюся досвідом позбавлення від поліпів. Провів я цей процес в 1991 році, і до цього часу у мене все в нормі.

2020-08-07 13:03:54

Морквяний сік: і смачно, і корисно

Я - агроном-біохімік. Все життя займався вивченням рослин, овочів, ягід і їх лікувальними і харчовими властивостями. Мені 72 роки, пропрацював у сільському господарстві агрономом 53 року і більше 20 років був директором радгоспу. Хочу розповісти про чудо-овочі - моркви.

2020-08-07 11:38:51

Як я вилікувала дифузний зоб

Це сталося 20 років тому: я позбулася зоба. Звернула увагу, що ця хвороба не дає спокою багатьом людям. Мій щасливий досвід залишає всім надію на зцілення.

2020-08-07 18:23:09

Цистит. Хіба це справа житейська?

Він не їздить на «Мерседесі» і в дні столітнього ювілею оборонного підприємства, де трудиться не один десяток років, його прізвище не значилася в переможних реляціях про досягнення. Але більшість заводчан відмінно знає дорогу до кабінету свого «сімейного лікаря» Іллі Григоровича Бабаєва. Фахівець широкого профілю, терапевт Бабаєв в своєму здоровпункті лікує недуги, з якими ми, як правило, стикаємося в повсякденному житті. І. Г. Бабаєвим розповідає про такий вельми поширених захворювань, як цистит.

2020-08-07 20:01:11

Лікування астми народними засобами

Астма - це захворювання, що виникає при спазмах в бронхах, а причиною її виникнення є алергія. Астму можуть викликати часті простудні захворювання, якщо їхнє лікування не було достатньо ефективним, а також захворювання нирок і забруднена атмосфера.

2020-08-07 20:44:17

Секрет обліпихової олії

Я потрапляли до рук і аптечне обліпихова олія, і кустарне, мабуть, приготоване за звичайним рецептом. Ні, це було не масло, так, якась незрозуміла бліда рідина. Справжнє обліпихова олія знайшло свою славу незвичайною цілющістю, а таку цілющість масло набуває тоді, коли воно правильно приготовлене. Це поняття включає в себе багато тонкощів, які необхідно знати при приготуванні цього цілющого обліпихової олії.

2020-08-07 14:56:06

Мазь від екземи виявилася ефективною

Давно хотіла вам написати лист, але не наважувалася. Я сама з Азербайджану. 7 років живу в Росії. Хочу поділитися своїм досвідом, як можна позбутися від мокнучі екземи.

2020-08-07 11:28:51

Як позбавитися від високого тиску?

Я також хочу поділитися радою. Розкажу, як позбавився від високого тиску. У 1968 році верхній показник почав зашкалювати - 200-240. У вухах весь час стояв шум, ніби працював двигун. Ліки не допомогли.

2020-08-07 10:50:05

Вірусний гепатит «С». Не втрачайте оптимізму!

Вірус гепатиту «С» - дрібний РНК - вірус, що відноситься до сімейства флавовірусов. Вірус гепатиту «С» малоустойчів у зовнішньому середовищі, але здатний зберегти активність навіть при нагріванні до 50 градусів за Цельсієм. Основне джерело зараження - хворі з гострою або хронічною формою гепатиту «С», а також вірусоносії

2020-08-07 18:34:30

Готуйте «сани» влітку

Є хороший спосіб уникнути простудних захворювань і влітку, і взимку. Їм моя сім'я користується не перший рік.

2020-08-07 18:00:09

Медицина

Мастопатія, ендокринні захворювання, спадковість

Мастопатія, ендокринні захворювання, спадковість - доля багатьох росіянок - Щорічно від раку молочної залози вмирають приблизно 23 тис росіянок. Про це, як передає кореспондент РІА 'Новости', повідомив у вівторок на прес-конференції директор Російського онкологічного наукового центру ім.Блохіна Михайло Давидов. R

2020-08-07 18:03:30

У країнах, де популярна здорова їжа, надто багато кардіологічних захворювань

У країнах, де популярна здорова їжа, надто багато кардіологічних захворювань - На сніданок Баррі Гроувз з'їв велике яйце і 100 грамів підсмаженої на топленому салі печінки. А потім запив все це какао з подвійними вершками. На обід 72-річний Баррі зі своєю 70-річною дружиною Монікою насолодяться свининою із жирком і зеленими овочами в олії. І, нарешті, подружжя, що проживає в Оксфорді, очікує легка вечеря з сиру, домашніх яблук або груш, увінчаних вершками, і какао. Незважаючи на 40 років такої жирної дієти, Баррі важить на 3 кг менше, ніж у день весілля. У 1957 році він важив 72 кг.

2020-08-07 01:08:38

Хворих на цукровий діабет обстежує лабораторія на колесах

Хворих на цукровий діабет обстежує лабораторія на колесах - Суперсучасна пересувна лабораторія для обстеження хворих на цукровий діабет почала працювати в Нижньогородській області. Учора з її допомогою було обстежено 30 мешканців з Богородського району, сьогодні - приблизно стільки ж нижньогородців, повідомили сьогодні на презентації лабораторії.

2020-08-07 08:58:58

Жовчний рефлюкс: сучасні погляди на патогенез і лікування

Жовчний рефлюкс: сучасні погляди на патогенез та лікування - Жовчний рефлюкс - синдром, досить часто супроводжує найпоширеніші захворювання верхніх відділів травного каналу: хронічні гастрити, виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.

2020-08-07 08:58:52

Сучасна інсулінотерапія цукрового діабету 1 типу у дітей та підлітків

Сучасна інсулінотерапія цукрового діабету 1 типу у дітей та підлітків - Цукровий діабет 1 типу (ЦД 1 типу), що називалася до недавнього часу інсулінозалежний, а ще раніше - ювенільний цукровий діабетом, вражає в основному людей молодого віку і дітей. В останні роки спостерігається сплеск захворюваності на цукровий діабет 1 типу, найбільш виражений у дітей та підлітків. За 25 років захворюваність СД 1 типу серед дітей московської популяції зросла в два рази. В даний час у Москві налічується близько 1200 дітей з ЦД у віці до 15 років.

2020-08-07 08:59:01

Фолієва кислота зменшує ризик розвитку у потомства «заячої губи»

Фолієва кислота зменшує ризик розвитку у потомства «заячої губи» - Жінки, що приймають під час першого триместру вагітності фолієву кислоту можуть значно знизити ризик розвитку у потомства такого пороку як розщеплена губа («заяча губа»). До цього висновку прийшли американські вчені з Національного інституту гігієни навколишнього середовища (National Institute of Environmental Health Sciences).

2020-08-07 01:10:35

Прогноз для метеочутливих людей по Росії 09.09.2009 на

Прогноз для метеочутливих людей по Росії 09.09.2009 на - На Європейському Півночі погода буде нестійка з коливаннями метеопараметров. Через це погіршення самопочуття можливо у людей із захворюваннями серця і судин, а з-за підвищеної вологості повітря не виключені загострення у тих, хто страждає захворюваннями опорно-рухового апарату та бронхо-легеневі захворювання.

2020-08-07 01:08:16

Ризик дитячої смертності зростає у породіль, які мають зайву вагу

Ризик дитячої смертності зростає у породіль, які мають зайву вагу - Вагітні жінки, які страждають від ожиріння, мають підвищений ризик того, що їх немовлята можуть померти незабаром після народження, особливо якщо мав місце передчасний розрив (плодових) оболонок (ПРО).

2020-08-07 08:58:55

Функціональні захворювання травного тракту у дітей. Принципи раціональної терапії

Функціональні захворювання травного тракту у дітей. Принципи раціональної терапії - Функціональні порушення (ФН) шлунково-кишкового тракту займають одне з провідних місць у структурі патології органів травлення. Так, наприклад, рекурентні абдомінальні болі у дітей носять функціональний характер у 90-95% дітей і лише у 5-10% пов'язані з органічною причиною. Приблизно в 20% випадків хронічна діарея у дітей також обумовлена функціональними розладами.

2020-08-07 05:23:46

Середньовічні отрути і ліки

Середньовічні отрути і ліки - Багато століття лікар задовольнялися тим, що примушували пацієнтів приймати настої трав, порошків рослинного і тваринного походження, дія яких було зазначено на практиці - іншими словами, хворі виконували роль піддослідних кроликів .

2020-08-07 18:31:31