Типи штучної вентиляції легень

Данная інформація призначена для фахівців у галузі охорони здоров'я та фармацевтики. Пацієнти не повинні використовувати цю інформацію в якості медичних рад чи рекомендацій. N

Типи штучної вентиляції легенів

1. Що таке штучна вентиляція легенів?

Іскусственная вентиляція легень (ШВЛ) - це форма вентиляції, покликана вирішувати ту завдання, яке в нормі виконують дихальні м'язи. Завдання включає в себе обеспеченіе оксигенації та вентиляції (видаленні вуглекислого газу) пацієнта. NСуществует два головних типи ШВЛ: вентиляція з позитивним тиском і вентіляція з негативним тиском. Вентиляція з позитивним тиском може бить інвазивної (через ендотрахеальний трубку) або неінвазивної (через лицьову маску). Можлива також вентиляція з перемиканням фаз за обсягом і по тиску (див. питання 4). До численних різним режимам ШВЛ відносяться керована іскусственная вентиляція (CMV в англійській абревіатурі - ред.), Допоміжна іскусственная вентиляція (ВІВЛ, ACV в англійській абревіатурі), що перемежовується прінудітельная (мандаторная) вентиляція (IMV в англійській абревіатурі), сінхронізірованная переміжна примусова вентиляція (SIMV), вентиляція з контроліруемим тиском (PCV), вентиляція з підтримуючим тиском (PSV), вентіляція з інвертований ставленням вдиху і видиху (іІВЛ, IRV), вентиляція сбросом тиску (PRV в англійській абревіатурі) і високочастотні режими .

Важно робити відмінність між ендотрахеальний інтубацією і ШВЛ, оскільки одне необязательно на увазі інше. Наприклад, хворий може потребувати ендотрахеальной інтубації для забезпечення прохідності дихальних шляхів, проте прі цьому залишатися ще здатним самостійно підтримувати вентиляцію через ендотрахеальную трубку, обходячись без допомоги ШВЛ.

2. Які показання до ШВЛ?

ІВЛ показана при багатьох розладах. У той же час, в багатьох випадках показанія не є чітко окресленими. До головних причин застосування ШВЛ относятся нездатність до достатньої оксигенації і втрата адекватної альвеолярной вентиляції, що може бути пов'язано або з первинним паренхіматозних пораженіем легких (наприклад, при пневмонії або набряку легенів), або з системними процессамі, опосередковано вражаючими функцію легенів ( як це відбувається при сепсісе або порушення функції центральної нервової системи). Додатково до етому, проведення загальної анестезії часто має на увазі ШВЛ, тому що багато препарати надають гнітючий ефект на дихання, а міорелаксанти викликають параліч дихальних м'язів. Головне завдання ШВЛ в умовах дихальної недостаточності - підтримка газообміну до тих пір, поки не буде усунений патологіческій процес, що викликав цю недостатність.

3. Що таке неінвазивна вентиляція і які показання для неї?

Неінвазівная вентиляція може проводитися або в режимі негативного, або в режіме позитивного тиску. Вентиляція з негативним тиском (зазвичай з помощью танкового - «залізні легені» - або кірасного респіратора) зрідка пріменяется у пацієнтів з нейром'язових розладами або хронічним усталостью діафрагми внаслідок хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ). NОболочка респіратора обхоплює тулуб нижче шиї, а створюване під оболонкою отріцательное тиск приводить до виникнення градієнту тисків і газотока з верхніх дихальних шляхів в легені. Видих відбувається пасивно. Цей режим вентіляціі дозволяє відмовитися від інтубації трахеї і уникнути пов'язаних з нею проблем. Верхні дихальні шляхи повинні бути вільні, однак це робить їх уязвімимі для аспірації. У зв'язку з застоєм крові у внутрішніх органах може вознікать гіпотонія.

Неінвазівная вентиляція з позитивним тиском (NIPPV в англійській аббревіатуре - ред.) може проводитися в декількох режимах, включаючи масочний вентіляцію з безперервним позитивним тиском (НПД, CPAP в англійській аббревіатуре), з дворівневим позитивним тиском (BiPAP), масочний вентіляцію з підтримуючим тиском або комбінацію цих методів вентиляції. NЦей тип вентиляції може бути використаний у тих хворих, яким небажана інтубація трахеї - хворі з термінальною стадією захворювання або з деякими Тип дихальної недостатності (наприклад, загостренням ХОЗЛ з гіперкапнією). NУ хворих з термінальною стадією захворювання, що мають дихальні розлади, проведеніе NIPPV є надійним, ефективним і більш комфортним, в порівнянні с іншими методами, засобом підтримки вентиляції. Метод не такий складний і позволяет пацієнтові зберігати самостійність і словесний контакт; закінчення неінвазівной вентиляції, коли воно буде показано, поєднане з меншим стресом. N

4. Опишіть найбільш розповсюджені такі режими ШВЛ: CMV, ACV, IMV.

Еті три режими зі звичайним перемиканням за обсягом, по суті, являють собою трі різних способу откліканія респіратора. При CMV вентиляція пацієнта цілком контроліруется за допомогою попередньо встановленого дихального об'єму (ДО) і заданої частоти дихання (ЧД). CMV застосовується у пацієнтів, повністю утратівшіх здатність робити спроби дихання, що, зокрема, спостерігається Щоб час загальної анестезії при центральному пригніченні дихання або викликаному міорелаксантамі паралічі м'язів. Режим ACV (ВІВЛ) дозволяє пацієнтові викликати іскусственний вдих (чому і містить слово «допоміжний»), після чого осуществляется подача заданого дихального об'єму. Якщо з якихось развівается брадіпное або апное, респіратор переходить на резервний керований режім вентиляції. Режим IMV, спочатку запропонований у якості засобу отученія від респіратора, допускає спонтанне дихання пацієнта через дихальний контур апарату. Респіратор проводить ШВЛ з встановленими ДО і ЧД. Режим SIMV ісключает апаратні вдихи під час триваючих спонтанних дихань.

Дебати навколо переваг та недоліків ACV і IMV продовжують залишатися жаркими. NТеоретіческі, з причини того, що не кожен вдих відбувається з позитивним давленіем, IMV дозволяє знизити середній тиск у дихальних шляхах (Рaw) і уменьшіть, таким чином, вірогідність баротравми. Крім того, при IMV хворого легче синхронізувати з респіратором. Можливо, що ACV частіше викликає респіраторний алкалоз, оскільки пацієнт, навіть відчуває тахіпное, отримує з каждим вдихом заданий ДО повністю. Будь-який з типів вентиляції вимагає определенной роботи дихання від пацієнта (зазвичай більшою при IMV). У пацієнтів ж с гострої дихальною недостатністю (ОДН) роботу дихання на початковому етапі і до тих пір, поки патологічний процес, який лежить в основі розлади дихання, не почне регресувати, доцільно зводити до мінімуму. Зазвичай у таких случаях необхідно забезпечити седацию, зрідка - міорелаксації та CMV.

5. Які початкові налаштування респіратора при ОДН? Які завдання решаются за допомогою цих налаштувань?

Большінство пацієнтів з ОДН потребують повної замісної вентиляції. NГлавнимі завданнями при цьому стають забезпечення насичення артеріальної крові кіслородом та запобігання пов'язаних зі штучною вентиляцією ускладнень. NОсложненія можуть виникати з-за збільшеного тиску в дихальних шляхах або длітельного впливу підвищеної концентрації кисню на вдиху (FiO2) (див. ніже).

Чаще всього починають з режиму ВІВЛ , що гарантує надходження заданного обсягу. Однак все більш популярними стають прессоцікліческіе режіми.

Необходімо вибрати FiO2 . Зазвичай починають з 1,0, повільно знижуючи до мінімальної концентрації, яку переносять пацієнтом. Тривала дія високіх значень FiO2 (> 60-70%) може проявитися токсичною дією кіслорода.

Дихальний обсяг підбирається з урахуванням маси тіла і патофізіологіческіх механізмів ушкодження легенів. В даний час прийнятним счітается установка обсягу в межах 10-12 мл /кг маси тіла. Однак при состояніях, подібних гострого респіраторного дистрес-синдрому (ОРДС), обсяг легкіх знижується. Оскільки високі значення тисків та обсягів можуть погіршувати теченіе основного захворювання, використовують менші обсяги - в межах 6-10 мл /кг.

Частота дихання (ЧД), як правило, встановлюється в діапазоні 10 - 20 дихань за хвилину. Для пацієнтів, які потребують у великому обсязі хвилинної вентіляціі, може знадобитися частота дихання від 20 до 30 дихань за хвилину. NПрі частоті> 25 видалення вуглекислого газу (СO2) істотно не поліпшується, а частота дихання> 30 привертає до виникнення газової пастки внаслідок сокращенного часу видиху.

Положітельное тиск в кінці видоху (ПДКВ; див. питання 6) на початковому етапі обично встановлюється невисоким (наприклад, 5 см Н2О) і може бути поступово увелічено при необхідності поліпшення оксигенації. Невеликі значення ПДКВ в большінстве випадків гострого пошкодження легенів допомагають підтримувати легкість альвеол, схильних до колапсу. Сучасні дані свідчать про те, що невисокое ПДКВ дозволяє уникнути впливу протилежно спрямованих сил, вознікающіх при повторному виявленні та спадання альвеол. Ефект від дії таких сіли може посилювати пошкодження легенів.

Об'емная швидкість вдиху, форма кривої надуву і співвідношення вдиху і видиху (I /E) часто встановлюються лікарем респіраторної терапії, проте сенс цих установок должен бути також зрозуміла і лікарю інтенсивної терапії. Пікова об'ємна швидкість вдоха визначає максимальну швидкість надуву, здійснюваного респіратором під время фази вдиху. На початковому етапі задовільним зазвичай вважається поток, рівний 50-80 л /хв. Співвідношення I /E залежить від встановленого хвилинного об'ема й потоку. При цьому, якщо час вдиху визначається потоком та ДО, то час видоха - потоком і частотою дихання. У більшості ситуацій виправдано соотношеніе I: E від 1 /2 до 1 /3. Проте пацієнти із ХОЗЛ можуть потребувати навіть у более тривалому часу видиху для його адекватного здійснення.

Сніженія I: E можна добитися збільшенням швидкості надуву. При цьому висока скорость вдиху може збільшувати тиск у дихальних шляхах, а іноді погіршувати распределеніе газу. При більш повільному потоці можливе зниження тиску в дихательних шляхах і поліпшення розподілу газу за рахунок зростання I: E. Збільшене (або «протилежне», як буде згадуватися нижче) ставлення I: E підвищує Рaw, а також усілівает побічні прояви з боку серцево-судинної системи. NУкороченное час видиху погано переноситься при обструктивних захворюваннях дихательних шляхів. Окрім іншого, тип або форма кривої надуву мають незначітельное вплив на вентиляцію. Постійний потік (прямокутна форма крівой) забезпечує надувши з встановленою об'ємної швидкістю. Вибір низхідній або висхідній кривій надуву може приводити до поліпшення розподілу газу при росте тиску в дихальних шляхах. Пауза на вдиху, уповільнення видиху і періодіческіе подвоєні за обсягом вдихи - все це також можна встановити.

6. Поясніть, що таке ПДКВ. Як підібрати оптимальний рівень ПДКВ?

ПДКВ додатково встановлюють при багатьох типах і режимах вентиляції. У цьому случае тиск у дихальних шляхах в кінці видоху залишається вище атмосферного. NПДКВ направлене на запобігання колапсу альвеол, а також відновлення просвета спали в стані гострого пошкодження легень альвеол. NФункціональная залишкова ємність (Фое) і оксигенація при цьому збільшуються. NІзначально ПДКВ встановлюють приблизно на рівні 5 см Н2О, а збільшують до максимальних значень - 15-20 см Н2О - невеликими порціями. Високі рівні ПДКВ можуть негативно позначитися на серцевому викиді (див. запитання 8). NОптімальное ПДКВ забезпечує найкращу артеріальну оксигенацію з найменшим сніженіем серцевого викиду і прийнятним тиском у дихальних шляхах. NОптімальное ПДКВ відповідає також рівню найкращого розправлення спали альвеол, що можна швидко встановити біля ліжка хворого, збільшуючи ПДКВ до тієї степені пневматізаціі легенів, коли їх розтяжність (див. питання 14) почне падать.

Отслежівать тиск у дихальних шляхах після кожного підвищення ПДКВ нескладно. NДавленіе в дихальних шляхах має рости тільки пропорційно устанавліваемому ПДКВ. Якщо тиск у дихальних шляхах почне рости швидше, чем встановлюються значення ПДКВ, це буде вказувати на перерозтягання альвеол і перевищення рівня оптимального розкриття спали альвеол. Безперервне положітельное тиск (НПД) є формою ПДКВ, що реалізується за допомогою дихательного контуру при спонтанному диханні пацієнта.

7. Що таке внутрішнє або ауто-ПДКВ?

Впервие описане Pepe і Marini в 1982 р., внутрішнє ПДКВ (ПДКВвн) означає вознікновеніе позитивного тиску і руху газу всередині альвеол в кінці видоха за відсутності штучно створюваного зовнішнього ПДКВ (ПДКВн ). У нормі об'ем легенів у кінці видоху (Фое) залежить від результату протиборства еластіческой тяги легень і пружності грудної стінки. Урівноваження цих сил у обичних умовах призводить до відсутності градієнта тиску або повітряного потоку в кінці видоху. ПДКВвн виникає внаслідок двох головних причин. Якщо ЧД зайво висока або час видиху занадто укорочені, при ШВЛ здоровим легким залишається недостаточно часу для того, щоб закінчити видих до початку наступного дихательного циклу. Це призводить до накопичення повітря в легенях і появі положітельного тиску в кінці видиху. Тому пацієнти, вентильовані великим мінутним об'ємом (наприклад, при сепсисі, травмі) або з високим I /E співвідношенням, імеют загрозу розвитку ПДКВвн. Ендотрахеальний трубка невеликого діаметра також может ускладнювати видих, сприяючи ПДКВвн. Другий головний механізм розвитку ПДКВвн пов'язаний з ураженням самих легенів.

Больние з підвищеним опором дихальних шляхів і легенів розтяжністю (наприклад, при астмі, ХОЗЛ) мають високий ризик ПДКВвн. Внаслідок обструкції дихательних шляхів і пов'язаним з цим важкий стан, такі пацієнти схильні іспитивать ПДКВвн і при спонтанному диханні, і при ШВЛ. ПДКВвн має ті ж побочнимі ефектами, що і ПДКВн, однак вимагає відносно себе більшої настороженності. Якщо респіратор, як це зазвичай буває, має відкритий в атмосферу вихід, то єдиний спосіб виявлення та вимірювання ПДКВвн заключается у закритті вихідного отвору видиху на час моніторингу тиску в дихальних шляхах. Така процедура має стати звичною, особливо в отношеніі пацієнтів високого ризику. Лікувальний підхід спирається на етіологію. NІзмененіе параметрів респіратора (на зразок зниження ЧД або збільшення швидкості надува зі зниженням I /E) може створити умови для повного видиху. Крім того, может допомогти терапія основного патологічного процесу (наприклад, за допомогою бронходілататоров). У пацієнтів з обмеженням потоку видиху при обструктивному пораженіі дихальних шляхів позитивний ефект був досягнутий застосуванням ПДКВн, обеспечівшім зменшення газової пастки. Теоретично ПДКВн може діяти Як розпірка для дихальних шляхів, що дозволяє здійснити повний видих. NОднако, оскільки ПДКВн додається до ПДКВвн, можуть виникати важкі расстройства гемодинаміки та газообміну.

8. Які побічні дії ПДКВн і ПДКВвн?

Баротравма - через перерозтягнення альвеол.
Сніженіе серцевого викиду, яке може бути обумовлено з кількома механізмамі. ПДКВ підвищує внутрішньогрудних тиск, викликаючи зростання трансмурального давленія у правому передсерді і падіння венозного повернення. Крім того, ПДКВ ведет до підйому тиску в легеневій артерії, що ускладнює викид крові з правого шлуночка. Наслідком дилатації правого шлуночка може стати пролабірованіе міжшлуночкової перегородки в порожнину лівого шлуночка, препятствующее наповненню останнього і сприяє зниженню серцевого виброса. Все це проявить себе гіпотонією, особливо важкої у хворих з гіповолеміей.

Браузер звичайній практиці термінова ендотрахеальний інтубація проводиться у пацієнтів з ХОЗЛ і дихальною недостатністю. Такі хворі перебувають у важкому состояніі, як правило, кілька днів, протягом яких вони погано харчуються і не заповнюють втрати рідини. Після інтубації легкі пацієнтів енергійно раздуваются для поліпшення оксигенації та вентиляції. Ауто-ПДКВ швидко наростає, і в умовах гіповолемії виникає важка гіпотонія. Лікування (якщо превентивні мери не увінчалися успіхом) включає інтенсивні інфузії, забезпечення умов для більш тривалого видиху та усунення бронхоспазму.
Щоб час ПДКВ можлива також помилкова оцінка показників серцевого наповнення (зокрема, центрального венозного тиску або тиску оклюзії легеневої артеріі). Тиск, що передається з альвеол на легеневі судини, може призводити до ложному збільшення цих показників. Чим більше податливі легкі, тим більша давленіе передається. Поправку можна зробити за допомогою емпіричного правила: з ізмеренной величини тиску заклинювання легеневих капілярів (ДЗЛК) треба вичесть половину величини ПДКВ, що перевищує 5 см Н2О.
Перерастяженіе альвеол надлишковим ПДКВ скорочує кровоток у цих альвеолах, увелічівая мертвий простір (МП /ДН).
ПДКВ може збільшувати роботу дихання (при тригерних режимах ШВЛ або при спонтанном диханні через контур респіратора), оскільки хворому доведеться создавать більше негативний тиск для включення респіратора.
К іншим побічних ефектів відносяться збільшення внутрішньочерепного тиску (ВЧД) і задержка рідини.

9. Опишіть типи вентиляції з обмеженням щодо тиску.

Можливо проведення обмеженою по тиску вентиляції - у тригерній (вентиляція з підтримуючим тиском) або примусовому режимі (вентиляція з управляемим тиском) - з'явилася на більшості респіраторів для дорослих лише в останні роки. Для вентиляції новонароджених застосування режимів з обмеженням по тиску є рутинною практикою. При вентиляції з підтримуючим давленіем (PSV) пацієнт починає вдих, чим викликає подачу газу респіратором до заданного - покликаного збільшити ДО - тиску. Штучний вдих заканчівается після того, як потік на вдиху впаде нижче встановленого уровня, зазвичай - нижче 25% від максимального значення. Зверніть увагу, що давленіе підтримується до тих пір, поки потік не стане мінімальним. Такі характерістікі потоку добре відповідають вимогам зовнішнього дихання паціента, в результаті чого режим переноситься з більшим комфортом. Даний режим спонтанной вентиляції може бути використаний у хворих, що знаходяться в термінальном стані, для зниження роботи дихання, що витрачається на преодоленіе опору дихального контуру і збільшення ДН. Підтримка давленіем може застосовуватися разом з режимом IMV або самостійно, з ПДКВ або НПД і без них. Крім того, було доведено, що PSV прискорює відновлення спонтанного дихання після ШВЛ.

Прі вентиляції з керованим тиском (PCV) фаза вдиху припиняється після достіженія заданого максимального тиску. Дихальний об'єм залежить від сопротівленія дихальних шляхів і податливості легенів. PCV може застосовуватися самостоятельно або в комбінації з іншими режимами, наприклад, іІВЛ (IRV) (див. вопрос 10). Характерний для PCV потік (високий початковий з наступним паденіем), ймовірно, має властивості, які поліпшують податливість легенів і распределеніе газу. Було висловлено думку, що PCV можна використовувати в якості безопасного і зручного для пацієнта початкового режиму вентиляції хворих з острой гіпоксичної дихальною недостатністю. В даний час на ринок сталі надходити респіратори, що забезпечують мінімально гарантований об'єм при режіме з керованим тиском.

10. Чи має значення при вентиляції пацієнта зворотне співвідношення вдиху і видиху?

Тип вентиляції, що позначається акронімом іІВЛ (IRV), застосовується з певним успехом у хворих СОЛП. Сам режим сприймається неоднозначно, оскільки предполагает подовження часу вдиху понад звичайного максимуму - 50% часу дихательного циклу при прессоцікліческой або волюметричним вентиляції. У міру увеліченія часу вдиху, співвідношення I /E стає інвертований (наприклад, 1 /1, 1.5 /1, 2 /1, 3 /1). Більшість лікарів інтенсивної терапії не рекомендують превишать співвідношення 2 /1 з-за можливого погіршення гемодинаміки і ризику баротравми. Хоча і було показано поліпшення оксигенації при подовженні часу вдоха, на цю тему не виконано жодного проспективного рандомізованого ісследованія. Поліпшення оксигенації може пояснюватися кількома чинниками: увеліченіем середнього Рaw (без збільшення пікового Рaw), розкриттям - в результате уповільнення струс потоку і розвитку ПДКВвн - додаткових альвеол, що мають більшу тимчасову константу вдиху.

Более повільний потік на вдиху може знижувати вірогідність розвитку Баро-і волотравми. Тим не менш, у хворих з обструкцією дихальних шляхів (наприклад, з ХОЗЛ або астмою), через посилення ПДКВвн, даний режим може мати негативний воздействіе. Зважаючи на те, що при іІВЛ хворі часто відчувають дискомфорт, может знадобитися їх глибока седацию або міорелаксація. У кінцевому рахунку, несмотря на відсутність незаперечно доведених переваг методу, слід прізнать, що іІВЛ може мати самостійне значення в терапії запущених форм СОЛП.

11. Чи надає ШВЛ вплив на різні системи організму, крім сердечно-судинної системи?

Да. Підвищений внутрішньогрудних тиск може викликати або сприяти піднесенню ВЧД. У результаті тривалої назотрахеальной інтубації можливий розвиток сінусітов. Постійна загроза для хворих, які перебувають на штучній вентіляціі, укладена в можливості розвитку госпітальної пневмонії. Досить распространеннимі є шлунково-кишкові кровотечі з стресових виразок, что вимагає профілактичної терапії. Збільшене утворення вазопресину і сніженний рівень натрійуретичного гормону можуть призвести до затримки води і солі. Нерухомо лежать хворі, які перебувають у критичному стані, подвержени постійного ризику тромбоемболічних ускладнень, тому тут цілком уместни профілактичні заходи. Багато хворих потребують седаціі, а в деяких случаях - у міорелаксації (див. питання 17).

12. Що таке керована гіповентиляції з допустимою гіперкапнією?

Управляемая гіповентиляції - це метод, який знайшов застосування у пацієнтів, нуждающіхся в такій ШВЛ, яка могла б запобігти перерозтягання альвеол і Можливо пошкодження альвеолярно-капілярної мембрани. Сучасні дані свідетельствуют, що високі значення обсягів і тисків можуть викликати або предрасполагать до пошкодження легень внаслідок перерозтягнення альвеол. NУправляемая гіповентиляції (або допустима гіперкапнія) реалізують стратегію безопасной, обмеженою по тиску вентиляції легенів, що надає пріоритетне значеніе тиску роздути легенів, а не рівнем рСО2. Проведені у зв'язку з цим ісследованія хворих з СОЛП і астматичним статусом показали зменшення частоти баротравми, числа днів, що зажадали інтенсивної терапії, і летальності. Для поддержанія пікового Рaw нижче 35-40 см вод.ст., а статичного Рaw - нижче 30 см вод.ст., ДО встановлюють приблизно в межах 6-10 мл /кг. Малий ДО оправдан при СОЛП - коли легкі вражені негомогенністю і вентилюватися здатний лішь невеликий їх обсяг. Gattioni та ін описали три зони в уражених легень: зону ателектазірованних патологічним процесом альвеол, зону коллабірованних, Але ще здатних розкритися альвеол і невелику зону (25-30% від обсягу здорових легкіх) здатних вентилюватися альвеол. Традиційно задається ДО, существенно перевищує доступний для вентиляції об'єм легенів, може викликати перерастяженіе здорових альвеол і цим посилити гостре пошкодження легенів. NТермін «легкі дитини» був запропонований саме у зв'язку з тим, що лише мала частина об'ема легенів, здатна вентилюватися. Цілком допустимо поступовий підйом рСО2 до рівня 80-100 мм рт.ст.. Зниження рН нижче 7.20-7.25 може бути усунута введеніем буферних розчинів. Інший варіант - почекати, поки нормально функціонірующіе нирки компенсують гіперкапнія затримкою бікарбонату. Допустима гіперкапнія звичайно добре переноситься. До можливих несприятливих наслідків относітся розширення мозкових судин, що підвищує ВЧД. Дійсно, внутрічерепная гіпертензія є єдиним абсолютним протипоказанням для допустимої гіперкапнії. Крім того, при допустимій гіперкапнії можуть встречаться підвищений симпатичний тонус, легенева вазоконстрикція і серцеві арітміі, хоча всі вони рідко набувають небезпечне значення. У пацієнтів з вихідним нарушеніем функції шлуночків може мати серйозне значення пригнічення сократімості серця.

13. Якими ще методами контролюють рСО2?

Существует кілька альтернативних методів контролю рСО2. Знижений образованіе СО2 може бути досягнуто глибокої седацию, міорелаксацією, охлажденіем (природно, уникаючи гіпотермії) і зниженням кількості потребляемих вуглеводів. Простим методом збільшення кліренсу СО2 є трахеальная інсуффляція газу (ТІГ). При цьому через ендотрахеальний трубку вводять небольшой (як для проведення відсмоктування) катетер, проводячи його до рівня біфуркаціі трахеї. Через цей катетер подають суміш кисню та азоту з скоростью 4-6 л /хв. Це призводить до вимивання газу мертвого простору при неізменних хвилинної вентиляції і тиску в дихальних шляхах. Середнє зниження рСО2 становить 15%. Даний метод добре підходить тієї категорії хворих з травмой голови, щодо якої може бути з користю застосована керована гіповентіляція. У рідкісних випадках використовують екстракорпоральний метод видалення СО2.

14. Що таке податливість легенів? Як її визначити?

Податлівость - це міра розтяжності. Вона виражається через залежність зміни об'ема від заданого зміни тиску і для легких обчислюється за формулою: ДО /(Рaw -ПДКВ). Статична розтяжність дорівнює 70-100 мл /см вод.ст. При СОЛП вона менша 40-50 мл /см вод.ст. Піддатливість є інтегральним показником, не отражающім регіонарних розбіжностей при СОЛП - стан, при якому уражені участкі чергуються з відносно здоровими. Характер зміни податливості легкіх служить корисним орієнтиром у визначенні динаміки ОДН у конкретного больного.

15. Чи є вентиляція в положенні на животі методом вибору у больних зі стійкою гіпоксією?

Ісследованія показали, що в положенні на животі у більшості пацієнтів з СОЛП существенно поліпшується оксигенація. Можливо, це пов'язано з поліпшенням вентіляціонно-перфузійних відносин в легенях. Тим не менш, через ускладнення сестрінского догляду вентиляція в положенні на животі не стала звичною практікой.

16. Якого підходу вимагають хворі, «які борються з респіратором»?

Возбужденіе, розлад дихання або «боротьба з респіратором» повинні бути серьезно прийняті до уваги, оскільки низка причин є жізнеугрожающих. NДля того, щоб уникнути незворотного погіршення стану хворого, необхідно бистро визначитися з діагнозом. Для цього спочатку окремо аналізують Можливо причини, пов'язані з респіратором (апарат, контур і ендотрахеальний трубка), і причини, пов'язані з станом хворого. Причини, пов'язані з состояніем хворого, включають гіпоксемію, обструкцію дихальних шляхів мокротою або слизом, пневмоторакс, бронхоспазм, інфекційні процеси, подібні пневмонії або сепсису, легеневу емболію, ішемію міокарда, шлунково-кишкова кровотеча, нарастающую ПДКВвн і занепокоєння.

К причин, пов'язаних з респіратором, відносять витік або розгерметизацію контура, неадекватний обсяг вентиляції або недостатню FiO2, проблеми з ендотрахеальной трубкою, включаючи екстубацію, обструкцію трубки, розрив чи деформацію манжетки, неправильну настройку чутливості тригера або об'емной швидкості вдиху. До тих пір, поки з ситуацією не вдалося повністю разобраться, необхідно проводити ручне вентиляцію хворого 100% киснем. NБез зволікання слід провести аускультацію легень і перевірити показники жізненно важливих функцій (включаючи дані пульсоксиметр і СО2 в кінці видоху). NЯкщо дозволяє час, слід виконати аналіз газів артеріальної крові і рентгенографію грудної клітини.

Для контролю прохідності ендотрахеальний трубки і видалення мокротиння і слизових пробок допустимо швидке проведення катетера для відсмоктування через трубку. При подозреніі на пневмоторакс з гемодинамічними розладами, слід безотлагательно, не чекаючи рентгенографії грудної клітини, виконати декомпрессію. У разі адекватної оксигенації та вентиляції пацієнта, а також стабільной гемодинаміки, можливий більш ретельний аналіз ситуації, а при необходімості - седацию хворого.

17. Чи слід використовувати міорелаксації для поліпшення умов ШВЛ?

Міорелаксація широко використовується для полегшення ШВЛ. Це сприяє умеренному поліпшення оксигенації, знижує пікове Рaw і забезпечує кращу сопряженность хворого і респіратора. А в таких специфічних ситуаціях, як внутрічерепная гіпертензія або вентиляція в незвичайних режимах (наприклад, іІВЛ або екстракорпоральний метод), міорелаксація може приносити ще більшу користь. NНедостаткамі міорелаксації є втрата можливості неврологічного обследованія, втрата кашлю, можливість ненавмисної міорелаксації хворого в свідомості, численні проблеми, пов'язані із взаємодією препаратів і електролітов, і можливість продовженого блоку.

Кроме того, немає наукових доказів, що міорелаксація покращує результати крітіческіх станів пацієнтів. Використання міорелаксантів варто добре продумать. Ще не виконана адекватна седацию хворого, міорелаксація слід ісключіть. Якщо ж міорелаксація представляється абсолютно показаної, її слід проводіть тільки після остаточного зважування всіх за і проти. Щоб ізбежать продовженого блоку, застосування міорелаксації, по можливості, слід огранічівать 24-48 годинами.

18. Чи справді є користь від роздільного вентиляції легенів?

Раздельная вентиляція легенів (Рівли) являє собою незалежну один від одного вентіляцію кожного легкого зазвичай за допомогою двухпросветной трубки і двох респіраторов. Спочатку виникла з метою поліпшення умов проведення торакальних операцій, Рівли була поширена на деякі випадки в практиці інтенсівной терапії. Тут кандидатами для роздільного вентиляції легенів можуть стать пацієнти з одностороннім ураженням легень. Показано, що даний вид вентіляціі покращує оксигенацію у пацієнтів з однобічними пневмоніями, отекамі і ударами легенів.

Защіта здорового легені від попадання вмісту ураженої легені, достігаемая ізоляцією кожного з них, може стати рятівною для життя паціентов з масивним кровотечею або абсцесом легень. Крім того, Рівли може оказаться корисної у хворих з бронхоплевральним свищ. Стосовно до кожного легкому можуть бути встановлені індивідуальні параметри вертіляціі, включаючи значенія ДО, швидкості потоку, ПДКВ і НПД. Немає ніякої необхідності в сінхронізаціі роботи двох респіраторів, оскільки, як показує практика, стабільность гемодинаміки краще досягається при асинхронної їх роботі.

Стаття опублікована на сайті http://www.medolina.ru


Народні методи лікування

Як позбутися від поліпів у товстому кишечнику

Поділюся досвідом позбавлення від поліпів. Провів я цей процес в 1991 році, і до цього часу у мене все в нормі.

2020-08-06 18:20:00

Морквяний сік: і смачно, і корисно

Я - агроном-біохімік. Все життя займався вивченням рослин, овочів, ягід і їх лікувальними і харчовими властивостями. Мені 72 роки, пропрацював у сільському господарстві агрономом 53 року і більше 20 років був директором радгоспу. Хочу розповісти про чудо-овочі - моркви.

2020-08-06 08:00:45

Як я вилікувала дифузний зоб

Це сталося 20 років тому: я позбулася зоба. Звернула увагу, що ця хвороба не дає спокою багатьом людям. Мій щасливий досвід залишає всім надію на зцілення.

2020-08-06 07:28:59

Цистит. Хіба це справа житейська?

Він не їздить на «Мерседесі» і в дні столітнього ювілею оборонного підприємства, де трудиться не один десяток років, його прізвище не значилася в переможних реляціях про досягнення. Але більшість заводчан відмінно знає дорогу до кабінету свого «сімейного лікаря» Іллі Григоровича Бабаєва. Фахівець широкого профілю, терапевт Бабаєв в своєму здоровпункті лікує недуги, з якими ми, як правило, стикаємося в повсякденному житті. І. Г. Бабаєвим розповідає про такий вельми поширених захворювань, як цистит.

2020-08-06 19:34:13

Лікування астми народними засобами

Астма - це захворювання, що виникає при спазмах в бронхах, а причиною її виникнення є алергія. Астму можуть викликати часті простудні захворювання, якщо їхнє лікування не було достатньо ефективним, а також захворювання нирок і забруднена атмосфера.

2020-08-06 01:16:30

Секрет обліпихової олії

Я потрапляли до рук і аптечне обліпихова олія, і кустарне, мабуть, приготоване за звичайним рецептом. Ні, це було не масло, так, якась незрозуміла бліда рідина. Справжнє обліпихова олія знайшло свою славу незвичайною цілющістю, а таку цілющість масло набуває тоді, коли воно правильно приготовлене. Це поняття включає в себе багато тонкощів, які необхідно знати при приготуванні цього цілющого обліпихової олії.

2020-08-06 10:21:40

Мазь від екземи виявилася ефективною

Давно хотіла вам написати лист, але не наважувалася. Я сама з Азербайджану. 7 років живу в Росії. Хочу поділитися своїм досвідом, як можна позбутися від мокнучі екземи.

2020-08-04 18:46:34

Як позбавитися від високого тиску?

Я також хочу поділитися радою. Розкажу, як позбавився від високого тиску. У 1968 році верхній показник почав зашкалювати - 200-240. У вухах весь час стояв шум, ніби працював двигун. Ліки не допомогли.

2020-08-06 16:35:42

Вірусний гепатит «С». Не втрачайте оптимізму!

Вірус гепатиту «С» - дрібний РНК - вірус, що відноситься до сімейства флавовірусов. Вірус гепатиту «С» малоустойчів у зовнішньому середовищі, але здатний зберегти активність навіть при нагріванні до 50 градусів за Цельсієм. Основне джерело зараження - хворі з гострою або хронічною формою гепатиту «С», а також вірусоносії

2020-08-05 02:36:08

Готуйте «сани» влітку

Є хороший спосіб уникнути простудних захворювань і влітку, і взимку. Їм моя сім'я користується не перший рік.

2020-08-06 16:13:28

Медицина

Мастопатія, ендокринні захворювання, спадковість

Мастопатія, ендокринні захворювання, спадковість - доля багатьох росіянок - Щорічно від раку молочної залози вмирають приблизно 23 тис росіянок. Про це, як передає кореспондент РІА 'Новости', повідомив у вівторок на прес-конференції директор Російського онкологічного наукового центру ім.Блохіна Михайло Давидов. R

2020-08-06 16:22:30

У країнах, де популярна здорова їжа, надто багато кардіологічних захворювань

У країнах, де популярна здорова їжа, надто багато кардіологічних захворювань - На сніданок Баррі Гроувз з'їв велике яйце і 100 грамів підсмаженої на топленому салі печінки. А потім запив все це какао з подвійними вершками. На обід 72-річний Баррі зі своєю 70-річною дружиною Монікою насолодяться свининою із жирком і зеленими овочами в олії. І, нарешті, подружжя, що проживає в Оксфорді, очікує легка вечеря з сиру, домашніх яблук або груш, увінчаних вершками, і какао. Незважаючи на 40 років такої жирної дієти, Баррі важить на 3 кг менше, ніж у день весілля. У 1957 році він важив 72 кг.

2020-08-06 18:02:26

Хворих на цукровий діабет обстежує лабораторія на колесах

Хворих на цукровий діабет обстежує лабораторія на колесах - Суперсучасна пересувна лабораторія для обстеження хворих на цукровий діабет почала працювати в Нижньогородській області. Учора з її допомогою було обстежено 30 мешканців з Богородського району, сьогодні - приблизно стільки ж нижньогородців, повідомили сьогодні на презентації лабораторії.

2020-08-04 14:27:53

Жовчний рефлюкс: сучасні погляди на патогенез і лікування

Жовчний рефлюкс: сучасні погляди на патогенез та лікування - Жовчний рефлюкс - синдром, досить часто супроводжує найпоширеніші захворювання верхніх відділів травного каналу: хронічні гастрити, виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.

2020-08-06 09:11:32

Сучасна інсулінотерапія цукрового діабету 1 типу у дітей та підлітків

Сучасна інсулінотерапія цукрового діабету 1 типу у дітей та підлітків - Цукровий діабет 1 типу (ЦД 1 типу), що називалася до недавнього часу інсулінозалежний, а ще раніше - ювенільний цукровий діабетом, вражає в основному людей молодого віку і дітей. В останні роки спостерігається сплеск захворюваності на цукровий діабет 1 типу, найбільш виражений у дітей та підлітків. За 25 років захворюваність СД 1 типу серед дітей московської популяції зросла в два рази. В даний час у Москві налічується близько 1200 дітей з ЦД у віці до 15 років.

2020-08-06 02:48:19

Фолієва кислота зменшує ризик розвитку у потомства «заячої губи»

Фолієва кислота зменшує ризик розвитку у потомства «заячої губи» - Жінки, що приймають під час першого триместру вагітності фолієву кислоту можуть значно знизити ризик розвитку у потомства такого пороку як розщеплена губа («заяча губа»). До цього висновку прийшли американські вчені з Національного інституту гігієни навколишнього середовища (National Institute of Environmental Health Sciences).

2020-08-03 23:09:27

Прогноз для метеочутливих людей по Росії 09.09.2009 на

Прогноз для метеочутливих людей по Росії 09.09.2009 на - На Європейському Півночі погода буде нестійка з коливаннями метеопараметров. Через це погіршення самопочуття можливо у людей із захворюваннями серця і судин, а з-за підвищеної вологості повітря не виключені загострення у тих, хто страждає захворюваннями опорно-рухового апарату та бронхо-легеневі захворювання.

2020-08-06 05:35:55

Ризик дитячої смертності зростає у породіль, які мають зайву вагу

Ризик дитячої смертності зростає у породіль, які мають зайву вагу - Вагітні жінки, які страждають від ожиріння, мають підвищений ризик того, що їх немовлята можуть померти незабаром після народження, особливо якщо мав місце передчасний розрив (плодових) оболонок (ПРО).

2020-08-06 19:21:24

Функціональні захворювання травного тракту у дітей. Принципи раціональної терапії

Функціональні захворювання травного тракту у дітей. Принципи раціональної терапії - Функціональні порушення (ФН) шлунково-кишкового тракту займають одне з провідних місць у структурі патології органів травлення. Так, наприклад, рекурентні абдомінальні болі у дітей носять функціональний характер у 90-95% дітей і лише у 5-10% пов'язані з органічною причиною. Приблизно в 20% випадків хронічна діарея у дітей також обумовлена функціональними розладами.

2020-08-05 03:52:36

Середньовічні отрути і ліки

Середньовічні отрути і ліки - Багато століття лікар задовольнялися тим, що примушували пацієнтів приймати настої трав, порошків рослинного і тваринного походження, дія яких було зазначено на практиці - іншими словами, хворі виконували роль піддослідних кроликів .

2020-08-06 16:13:15