Патогеніческое обгрунтування принципів лікування соматогенні больових синдромів

Данная інформація призначена для фахівців у галузі охорони здоров'я та фармацевтики. Пацієнти не повинні використовувати цю інформацію в якості медичних рад чи рекомендацій. N

Патогеніческое обгрунтування принципів лікування соматогенні болевих синдромів

Професор М.Л. Кукушкін
ГУ НДІ загальної патології і патофізіології РАМН, Москва; ММА імені І.М. Сеченова

 Russky Meditsinsky Journal Згідно патогенетичної класифікації, разработанной експертами Міжнародної асоціації з вивчення болю (IASP, 1994), болевие синдроми в залежності від провідного механізму, що лежить в основі їх развітія, можуть бути розділені на три основні групи: соматогенні (ноцицептивної), неврогенние і психогенні [20].

Больові синдроми, що виникають внаслідок актіваціі ноціцепторов при травмі, запаленні, ішемії , розтягуванні тканин, относят до соматогенні больовим синдромами [7,14]. Клінічно серед них виділяють: посттравматичний і послеопераціонний больові синдроми , болю при запаленні суглобів, міофасциальний болевие синдроми, судинні болі, болі в онкологічних хворих, стенокардітіческіе болю, болю при жовчно-кам'яної хвороби та багато інших.

Як правило, у пацієнтів з соматогенні болевимі синдромами виявляються ділянки з підвищеною больовою чутливістю або зниженими порогами больового сприйняття (зони гіперальгезіі). Виділяють первічную і вторинну гіперальгезію. Первинна гіперальгезія розвивається в області пошкоджених тканин, вторинна гіперальгезія локалізується поза зоною поврежденія, поширюючись на здорові тканини.

В основі розвитку первинної гіперальгезіі лежить феномен сенсітізаціі ноціцепторов. Вторічная гіперальгезія виникає в результаті сенсітізаціі центральних ноціцептівних нейронів [7,35].

Сенсітізація ноціцепторов (підвищення чувствітельності ноціцепторов до дії пошкоджуючих стимулів) виникає вследствіе дії альгогенов, що надходять з плазми крові (брадикінін, каллідін), що виділяються з пошкоджених тучних клітин (гістамін), тромбоцитів (серотонін, АТФ), нейтрофілів (лейкотрієни), макрофагів (інтерлейкін -1, фактор некрозу опухолі), ендотелію (інтерлейкін-1, фактор некрозу пухлини, ендотеліну, простагландіни, оксид азоту), а також секретуються з терміналів С-афферентов (субстанція P, нейрокінін А, кальцитонін-ген-споріднений пептид). Виділення альгогенов відбувається в результаті прямого пошкодження тканин і активації С-афферентов. NНейропептіди С-афферентов володіють прозапальною ефектом і, виділяючись з періферіческіх терміналі С-волокон, приводять до розвитку «нейрогенного воспаленія», викликаючи розширення судин і збільшення їх проникності [35]. NКроме цього, вони сприяють вивільненню із тучних клітин та лейкоцитів ПГЕ2, цітокінов і біогенних амінів, які, у свою чергу, впливаючи на мембрану нервних закінчень, підвищують збудливість С-афферентов і замикають патологічний круг.

Сенсітізацію ноціцепторов також підсилюють сімпатіческіе ефференти, які стимулюють продукцію простагландинів та інших медіаторов запалення. Примітний той факт, що в нормальних умовах ноціцептори нечутливі до катехоламінів. Активуючий дію симпатичних ефферентов спостерігається тільки в умовах запалення або ушкодження тканин, когда вже існує сенсітізація ноціцепторов.

Запальний процес, який виникає при поврежденіі тканин, сприяє не тільки функціональним, але й структурним ізмененіям ноціцепторов. В умовах запалення змінюється фенотип ноціцепторов, на їх поверхні утворюються рецептори, відсутні в нормальних умовах. Це в свою чергу розширює діапазон подразників, здатних активувати ноціцептори.

Представлені механізми сенсітізаціі характерні для ноціцепторов, локалізованих в будь-якій тканині, і розвиток первинної гіперальгезіі відзначається не тільки в шкірі, але і м'язах , суглобах, кістках і внутрішня органах.

Розвиток вторинної гіперальгезіі обумовлено сенсітізаціей центральних ноцицептивних нейронів і головним чином нейронів, располагающіхся в дорсальних рогах спинного мозку. Сенсітізірованние нейрони імеют підвищену збудливість і у відповідь на пропоновані роздратування не тільки генеріруют розряди зі збільшеною частотою, але й зберігають посилену активність более тривалий час. Область вторинної гіпералгезії не тільки оточує зону пошкодження, але може поширюватися і на протилежну сторону тіла.

Одним з механізмів, що лежать в основі сенсітізаціі ноцицептивних нейронів, є феномен «роздування» (від англійского wind-up) або прогресивне збільшення збудливості ноцицептивних нейронов у відповідь на повторну стимуляцію С-афферентов [7,35]. Така підвищена возбудімость ноцицептивних нейронів виникає внаслідок посилення виділення глутамата і нейрокінінов з центральних терміналі ноціцепторов в дорсальних рогах спинного мозку. Вважається, що кратковременний больовий стимул викликає нетривалий збудження ноціцептівних нейронів у дорсальних рогах спинного мозку. Це пов'язано з взаімодействіем глутамату з АМРА-рецепторами (alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole-propionic acid) ноцицептивних нейронів. У разі повторної або більш тривалою стімуляціі С-волокон виділяються нейрокініни (субстанція Р і нейрокінін А) деполярізуют мембрану ноцицептивних нейронів, після чого здійснюється взаімодействіе глутамату з NMDA-рецепторами (N-methyl-D-aspartate), яке пріводіт до активного вступу Са2 + в ноцицептивних нейрони, активації фосфоліпаз, продукції оксиду азоту і простагландинів. Зазначений каскад біохіміческіх процесів завершується стійким збільшенням збудливості і реактівності ноцицептивних нейронів [34]. Необхідно підкреслити, що феномен центральной сенсітізаціі багато в чому залежить від інтенсивності ноцицептивного потока, що йде з периферії до ЦНС, і спостерігається навіть в умовах наркозу при хірургіческіх втручаннях.
NПомімо сенсітізаціі ноцицептивних нейронів дорсального рогу, пошкодження тканин ініціірует сенсітізацію ноцицептивних нейронів і в вищерозміщених центрах, включаючи ядра таламуса і соматосенсорних кору великих півкуль. Одночасно з цим проісходіт активація структур антиноцицептивної системи, діяльність якої направлена на гальмування ноцицептивних нейронів і зниження їх сенсітізаціі.
Браузер механізми розвитку аналгезії при активації антиноцицептивної структур важливу роль грають опиоидергическая, серотонінергічну і норадренергическими системи мозга [18].

У випадках вираженого ушкодження периферичних тканей гальмування ноцицептивних нейронів структурами антиноцицептивної системи становітся недостатнім, що вимагає введення анальгетиків, що усувають сенсітізацію периферичних і центральних ноцицептивних нейронів і активують структури антиноцицептивної системи.

Поряд з розвитком сенсітізаціі ноціцепторов і центральних ноцицептивних нейронів досить істотним фактором у патогенезі соматогенной болю є рефлекторне напруження м'язів . Доведено, що підвищення збудливості ноцицептивних нейронов в структурах ЦНС неминуче викликає рефлекторний активацію мотонейронів в відповідних сегментах спинного мозку і скорочення м'язів [6,7]. Напруга мишц погіршує кровопостачання м'язової тканини, виникає гіпоксія, ацидоз, проісходіт виділення альгогенов, що сприяють появі локусів болючих мишечних ущільнень. М'язовий спазм стає не тільки додатковим істочніком болю, але й формує порочне коло, що забезпечує хронизацию болевого синдрому.

З огляду на особливості патогенезу соматогенні болевих синдромів, обгрунтованими для їх терапії будуть методи, спрямовані на ограніченіе надходження ноцицептивної імпульсації із зони пошкодження в ЦНС, подавленіе синтезу і виділення альгогенов, активацію структур антиноцицептивної сістеми і усунення локусів болісного м'язового напруги.

Обмеження входу ноцицептивної імпульсації в ЦНС досягається за допомогою різного роду блокад місцевими анестетиками, які не тільки можуть запобігти сенсітізацію ноціцептівних нейронів, але і сприяти нормалізації у зоні ушкодження мікроціркуляціі, зменшення запальних реакцій та покращенню обміну речовин [7]. Поряд з цим, місцеві анестетики, розслабляючи поперечно-смугасту мускулатуру, усувають патологічне рефлекторне напруження м'язів, яке является додатковим джерелом болю.

Механізм дії місцевих анестетиків пов'язаний з блокірованіем Na +-каналів на мембрані нервових волокон і гальмуванням генерації потенціалов дії.

Нанесення анестетика на поверхню тканини у вигляді раствора, мазі, гелю або аерозолю (поверхнева анестезія) використовується при налічіі ран шкірної поверхні і при ураженні слизових, з вираженими зонами гіперальгезіі.

Інфільтраційна анестезія застосовується при оператівних втручаннях, при наявності хворобливих м'язових тригерних локусів, которие спостерігаються у пацієнтів з міофасциальний больовими синдромами. NМіофасціальние болі є частим симптомом при вертеброгенной патології, при ревматологіческіх захворюваннях, при патології внутрішніх органів, при псіхоемоціональних розладах і використання методів інфільтраційної анестезіі може значно підвищити ефективність проведеної терапії.
NМетоди регіонарної анестезії
обеспечівают блокаду периферичних нервів, нервових сплетень або корінців спінного мозку. У результаті цього досягається анестезія тій області тіла, которая иннервируется блокованими нервовими утвореннями.

В даний час методи регіонарної анестезії рассматріваются, як обов'язковий компонент периопераційне знеболювання для сніженія інтенсивності післяопераційних болів і для профілактики розвитку хроніческого післяопераційного больового синдрому [11].

Найбільш вираженим знеболюючим ефектом среді препаратів, що знижують синтез альгогенов, володіють ненаркотичні анальгетікі і нестероїдні протизапальні препарати ( НПЗП). NНенаркотіческіе анальгетики представлені саліцилатами (ацетилсаліцилова кіслота), похідними піразолону (амідопірин) і пара-амінофенола (ацетамінофен). NК НПЗП відносяться похідні саліцилової, оцтової, пропіонової і антраніловой кіслот [15]. Ненаркотичні анальгетики та нестероїдні протівовоспатітельние средства поряд з болезаспокійливу ефектом, мають протизапальну і жаропоніжающее дію.

аналгетичну, протизапальні і антіпірітіческіе властивості зазначених препаратів обумовлені ослабленням синтезу простагландінов з арахідонової кислоти за допомогою гальмування активності фермента циклооксигенази як у периферичних тканинах , так і в структурах ЦНС [10,15]. Відкриття двох ізоформ циклооксигенази (ЦОГ) - тканинної, або констітуціональной - ЦОГ-1, постійно присутньою в більшості тканин, і індуцібільной - ЦОГ-2, істотно збільшує свій рівень на тлі воспаленія, дозволило краще розуміти механізми, що лежать в основі ефективності і токсічності НПЗП [10,25,26]. Обидві ізоформи циклооксигенази продукуються і в періферіческіх тканинах, і клітинах ЦНС. Під впливом ЦОГ-1 здійснюється синтез простагландінов, що беруть участь у реалізації фізіологічних функцій. ЦОГ-2 образуется в зоні запалення і в клітинах спинного та головного мозку під действіем пошкоджуючих стимулів з периферії. Ненаркотичні анальгетики та большінство НПЗП блокують активність обох форм циклооксигенази [25]. NНенаркотіческіе анальгетики та нестероїдні протизапальні препарати обладают рядом побічних ефектів, які пов'язані з інгібуванням ЦОГ-1. NПоетому тактика лікування нестероїдними протизапальними препаратами повинна учітивать безпеку пацієнта, причину та інтенсивність болю, а також вираженность супутнього запального процесу. Вбрання засіб має максімально усувати біль і не викликати серйозних побічних ефектів.

У зв'язку з цим питання безпеки пацієнтів становятся особливо актуальними в умовах самолікування больового синдрому. У нашей країні до безрецептурного відпуску болезаспокійливих засобів дозволені препарати, що містять метамізол, ацетамінофен, ібупрофен і ацетилсаліцилову кіслоту. Всі із зазначених вище препаратів володіють равноеффектівним обезболівающім потенціалом і, отже, вибір для лікування нетривалих умеренних болів повинен грунтуватися на протипоказання даних препаратів для ліц з факторами ризику. Великомасштабне дослідження, проведене за участю более 8000 чоловік з порівняльної безпеки ацетилсаліцилової кислоти, ацетамінофена та ібупрофену показало, що лучшей переносимістю за відсутності істотних побічних ефектів у терапевтіческіх дозах володіють ацетамінофен і ібупрофен [30]. Ненаркотичні анальгетики та нестероїдні протизапальні засоби можуть ефективно подавлять помірну і сильний біль, але в ряді випадків ступінь аналгезії оказивается недостатньою, а збільшення дози лікарських засобів часто пріводіт до наростання токсичності, але не знеболювання. Тому зрозумілий інтерес фармацевтіческіх компаній до створення нових комбінованих препаратів, сочетающіх в собі властивості високоефективних анальгетиків з мінімальною токсічностью.

Для активації антиноцицептивної системи, осуществляющей контроль за проведенням ноцицептивної імпульсації в ЦНС, іспользуются наркотичні знеболюючі засоби, адьювантние (допоміжні) анальгетики - агоністи a2-адренорецепторів, антидепресанти, бензодіазепіни та ін, а також немедикаментозні засоби, які знижують больову чувствітельность і негативне емоційне переживання (рефлексотерапія, фізіотерапія та ін) [7].

Наркотичні анальгетики представляють собою клас препаратів, механізм действія яких обумовлене зв'язуванням з опіоїдними рецепторами [15]. Виходячи з особенностей взаємодії з опіоїдними рецепторами, наркотичні анальгетики подразделяются на: агоністи, часткові агоністи, агоністи-антагоністи і антагоністи [8,12]. Агоністи, зв'язуючись з рецепторами, надають дію, характерное для ендогенних лігандів. Антагоністи, навпаки, блокують дію ендогенних лігандів. Як правило, наркотичні анальгетики взаємодіють з несколькімі типами опіоїдних рецепторів, виступаючи по відношенню до одних як агоністи, по відношенню до інших як часткові агоністи або антагоністи.
NПомімо ефектів, безпосередньо пов'язаних з активацією опіоїдних рецепторів, наркотіческіе анальгетики модулюють активність холінергічних і моноамінергіческіх рецепторів, що супроводжується цілим комплексом вегетативних реакцій. Активація m-рецепторів поряд з Анальгезію супроводжується пригніченням диханія, бронхоспазмом, гіперсалівація, гіпотермії, гіпотензією, міозит, нарушеніем моторики шлунково-кишкового тракту, сечо-і жовчовивідних шляхів. NПрі активації k-рецепторів виникає Анальгезію, галюцинації, ейфорія, тахікардія, задишка, мідріаз. Агоністи d-рецепторів викликають ейфорію, Анальгезію, угнетеніе дихання.

Негативним властивістю наркотичних анальгетиків является їх здатність при повторному застосуванні викликати розвиток толерантності, тобто зниження чутливості організму до дії препаратів [4,21]. Механізми розвитку толерантності до наркотичних анальгетиків складні і включают не тільки десенситизацію опіоїдних рецепторів (зниження кількості рецепторов та їх чутливості до агоністів), а й особливості реципрокного взаімодействія опіодних і NMDA-рецепторів на ноцицептивних нейронах [4,21]. NПоказано, що зниження анальгетичного потенціалу наркотичних анальгетиків связано з NMDA-залежної гипералгезия, що розвивається через кілька годин после їх введення. Повторне введення наркотичних анальгетиків в період следовой гіперальгезіі буде супроводжуватися ослабленням анальгетичного еффекта, тобто розвитком гострої толерантності.

Призначення наркотичних анальгетиків вимагає діфференцірованного підходу і визначається причиною, характером і ступенем тяжесті больового синдрому [8,12]. Як правило, їх використовують як високоеффектівних болезаспокійливих засобів при травмах, хірургічних операціях, у онкологіческіх пацієнтів з помірною та сильним болем. В останні роки для леченія помірною і сильною болю (у тому числі у неонкологічної пацієнтів) іспользуется анальгетик центральної дії - трамадолу гідрохлорид (Трамал) . N Даний препарат знайшов своє застосування при лікуванні болевого синдрому в онкології, хірургії, травматології, ревматології, неврологіі, кардіології [13]. Трамадол відноситься до анальгетиків середньої сили і реалізует своє знеболюючу дію за допомогою опіоїдного механізму і актіваціі серотонін-і норадренергическими антиноцицептивної систем [13,23]. У отлічіе від наркотичних анальгетиків у трамадолу мінімальний наркогенний потенціал. Його спорідненість до опіоїдних рецепторів у 6 тисяч разів слабкіше, ніж у морфіна, тому цей препарат не належить до наркотичних засобів [3]. Nз-за низької афінності до опіоїдних рецепторів трамадол не викликає пригнічення диханія і кровообігу, порушення моторики шлунково-кишкового тракту. У последнее часом особливий інтерес викликають результати по сумісному застосуванні трамадола з ненаркотичними анальгетиками або НПЗП, що забезпечують не тільки високій аналгетичний ефект, але і зниження побічних ефектів від монотерапії НПВП. Найбільш вдалою визнано поєднання трамадолу 37,5 мг і ацетамінофену 325 мг у вигляді нового комбінованого препарату Залдіар (ZALDIAR ®).

Використання такої комбінації препаратів обеспечівает розвиток швидкої і тривалої анальгезії. Знеболювальну дію ацетамінофена розвивається швидко і зберігається нетривалий час. Трамадол реалізует свою дію пізніше і має великий періодом напіввиведення, обеспечівая більш тривалу аналгезія. Така комбінація препаратів обладает більшої терапевтичної ефективністю, ніж монотерапія трамадолом 75 мг або ацетамінофеном [19,22,27,29].

Дозування Залдіар визначається в залежності від інтенсівності болю і відповіді пацієнта. Рекомендована початкова доза - 1-2 таблеткі. За необхідності дозу збільшують до 8 таблеток на добу, з інтервалом между прийомами не менше 6 ч. При прийомі максимально допустимої дози Залдіар - 8 таблеток на добу - добова доза трамадолу складе 300 мг і ацетамінофену - 2,6 г, що нижче за максимально допустимих доз цих препаратів (трамадолу - 400 мг, ацетамінофена - 4 г). При болях у спині середня добова доза становила 3-4 таблеткі на добу. Таблетку приймають цілою, не роздрібнити і не ламаючи і запівая достатньою кількістю води. Прийом з їжею не впливає на концентрацію в плазме. Таблетки швидко і майже повністю всмоктуються після прийому всередину. У клініческіх випробуваннях Залдіар використовувався протягом 10 днів, 4-х тижнів і даже протягом двох років [2].

До теперішнього часу накопичені дані про еффектівном використанні Залдіар при зубному і післяопераційного болю, болях у спіне, при фибромиалгии і остеоартриту [2,17].

Антидепресанти представляють собою гетерогенну в хімічному отношеніі групу препаратів, що мають тімолептіческім ефектом. В даний время антидепресанти знайшли широке застосування в лікуванні різних хронічних болевих синдромів, і особливо в онкології, ревматології та неврології [5,28,31] Прі лікуванні больових синдромів в основному використовують препарати, механізм дії которих пов'язаний з блокадою зворотного нейронального захоплення моноамінів (серотоніну і норадреналіну) у центральній нервовій системі і активацією серотонін-і норадренергіческой антиноцицептивної систем мозку. Аналгетичну активність обладают не всі препарати цієї групи. Найбільшу перевагу при лікуванні болевих синдромів віддається амітриптиліну. Аналгетичну властивості також описані у іміпраміну, доксепіна, тразодона, мапротилін та пароксетину. Знеболюючий еффект антидепресантів досягається в тому числі і за рахунок тімолептіческого действія, так як поліпшення настрою і усунення емоційної напруги, обусловленного болем, сприятливо відбивається на оцінці болю пацієнтом і ізмененіі ставлення до неї. Антидепресанти є допоміжними анальгетікамі і зазвичай використовуються в комплексі з традиційними знеболюючими средствамі. Супутні хронічним больовим синдромами психоемоційні расстройства (депресія, тривога, страх) посилюють больове сприйняття і страданіе пацієнтів, що є підставою для призначення антидепресантів [5]. Крім власного знеболюючої дії, антидепресанти потенціює вліяніе наркотичних анальгетиків, підвищуючи їх спорідненість до опіоїдних рецепторів.

Методи рефлексотерапії , використовувані для лікування больових синдромів, обеспечівают розвиток аналгезії за допомогою активації ендогенної антіноціцептівной системи. В даний час існують досить чіткі доказательства участі різних антиноцицептивної медіаторних систем в механізмах рефлекторного знеболювання [14]. Доведено ключова роль опіоїди-, серотонін-і норадренергическими систем у реалізації рефлекторної аналгезії. При леченіі соматогенні больових синдромів методи рефлексотерапії найбільш часто іспользуют у пацієнтів з міофасциальний болями, для купірування болю у послеопераціонном періоді і травматологічної практиці.

Методи рефлекторного знеболювання реалізують свой анальгетический потенціал не лише за рахунок активації антиноцицептивної сістеми, але і в результаті прямого міорелаксуючих дії, в результаті чого проісходіт зменшення локусів болісного м'язового ущільнення та зниження ноціцептівной афферентной імпульсації [6,33].

Зменшення м'язового напруги може бути також достігнуто за допомогою центральних міорелаксантів ( бензодіазепіни, баклофен, толперізон, тизанідин) або в результаті локального введення в м'яз ботулотоксіна типу А.

бензодіазепіни, крім міорелаксірущего действія, мають анксіолітичну (траквілізуючу), снодійним і протівосудорожним ефектом. Основний механізм дії бензодіазепінів осуществляется за рахунок активації ГАМК-бензодіазепінового рецепторного комплексу [15]. Бензодіазепіни можуть бути використані при лікуванні гострого болю - у перед-і послеопераціонном періоді для усунення чуства страху, тривоги. Проте наібольшое поширення бензодіазепіни отримали при лікуванні хронічних болевих синдромів [5].

Баклофен є агоністом ГАМКВ-рецепторів і вследствіе гноблення на спинальному рівні Інтернейрони володіє вираженним протиспастичних і аналгетичну дію. Як правило, призначають баклофен при хворобливих м'язових спазмах у пацієнтів з ураженням структур спінного і головного мозку.
NТолперізона гідрохлорид протягом багатьох років застосовується, як міорелаксант центрального дії для терапії болісного м'язового спазму при дегенератівних і запальних захворюваннях нервової системи. Толперізон является міорелаксантів з властивостями блокатора натрієвих каналів. Структура толперізона гідрохлориду, близька до структури місцевих анестетиків, особливо лідокаіна. Сучасні дослідження довели [24], що завдяки мембраностабілізірующему ефекту і придушення секреції глутамату з центральних терміналей первинних аферентних волокон толперізон знижує частоту потенціалів действія в сенсітізірованних ноціцепторах, гальмує підвищену полісинаптичних рефлекторную активність в спинному мозку і пригнічує патологічно посилену імпульсацію з ретикулярної формації стовбура мозку [7]. Препарат реалізує своє терапевтіческое дію, стабілізуючи роботу сенсітізірованних нейронів і ноціцепторов, що дозволяє селективно послаблювати патологічний спазм м'язів, не вліяя в терапевтичних дозах на нормальні сенсорні й рухові функції ЦНС (м'язовий тонус, мимовільні рухи, координацію рухів) і не викликаючи мишечной слабкості і атаксії. Важливими перевагами толперізона, що виділяють його в групі центральних міорелаксантів, є відсутність седативного ефекту і прівиканія [32]. Препарат ефективно використовується для лікування міофасциальних болевих синдромів при остеохондрозі, спондильоз, спондилоартроз та інших заболеваніях опорно-рухового апарату [16,32].
NМіорелаксірующее та знеболюючу дію тизанідину обумовлено придушенням виброса збуджуючих амінокислот в нейронах спинного мозку. Крім спастичних состояній, викликаних неврологічною патологією (розсіяний склероз, черепно-мозкова травма, інсульт тощо), тизанідин використовується і при хворобливих напружених мишц у пацієнтів із захворюваннями хребта (остеохондроз, спондильоз, протрузія міжхребцевого диска і ін)

Одним з нових методів терапії міофасциальних болевих синдромів є локальне введення в область хворобливих м'язових уплотненій ботулотоксину типу А, що блокує вивільнення ацетилхоліну в нервно-м'язовому синапси. Яка виникає внаслідок цього релаксація м'язів може обеспечіть тривалий (до 3-6 місяців) знеболюючий ефект. В даний время ботулотоксин типу А використовується для лікування міофасциальних хворій при вертеброгенной патології шийного, грудного і поперекового відділів, при хроніческой головного болю напруги [1,9].

Таким чином, для адекватної терапії больових сіндромов поряд із визначенням причини болю необхідно чітке розуміння патофізіологіческіх процесів, що призводять до посилення генерації ноцицептивного афферентного сигналу в периферичних тканинах і зниження контролю його проведення в центральних ноцицептивних структурах .

Література :

1. Алексєєв В.В., Солоха О.А. NМіофасціальний больовий синдром: застосування ботоксу. //Неврологічний журнал .- 2001 .- № 2 .- С. 27-32
2. Ананьєва Л.П. Раціональна терапія болю - комбінація анальгетиків. //Російський медіцінскій журнал .- 2004 .- № 5 .- С. 367-372
3. Бабаян Е. А., Гаєвський О. В., Бардін Є. В. Правові аспекти обороту наркотіческіх, психотропних, сильнодіючих, отруйних речовин і прекурсорів. NМ. МЦФЕР, 2000, 438 с.
N4. Беспалов А.Ю., Звартау Е.Е. Нейропсіхофармакологія антагоністів NMDA-рецепторів. NСПб: Невский діалект .- 2000 .- 297 с.
N5. Больові синдроми в неврологічній практиці /За ред. чл.-кор РАМН А.М. NВейна. - М.: МЕДпресс-інформ, 2001. - 368 с.
N6. Іваничі Г.А. Сенсорне і рефлекторно взаємодія в механізмах акупунктури .- Казань: Изд-во «Матбугат йорти», 1999 .- 144 с.
N7. Кукушкін М.Л., Хитров Н.К. Загальна патологія болю .- М.: Медицина, 2004 .- 144 с.
N
8. Лебедєва Р.Н., Никодим В.В. Фармакотерапія острой болю., М. - 1998 .- 200 с.
N9. Моренкова А.Е., Орлова О.Р. Ботокс в лікуванні больових синдромів. //Лікування нервних хвороб .- 2001 .- № 1 .- С. 33-35
10. Насонов Є.Л. Нестероїдні протизапальних препарати (Перспективи прімененія в медицині). Москва, Видавництво «Анко», 2000; 142 стор
11. Овечкін А.М., Гнєздилов А.В., Кукушкін М.Л. та ін Профілактика послеопераціонной болю: патогенетичні основи та клінічне застосування. //Анестезіолого. Nі реаніматол. - 2000. - N.5. - С.71-76.
N12. Осипова Н.А., Новіков Г.А., Прохоров Б.М. Хронічний больовий синдром у онкологіі. М.: Медицина .- 1998 .- 183 с.
N13. Осипова Н.А. Трамадол (Трамал) у лікуванні гострих і хронічних больових сіндромов.//Російський медичний журнал, 2003; т. 11, № 4,: с.
N14. Решетняк В.К., Кукушкін М.Л. Біль: фізіологічні і патофізіологічні аспекти. У кн.: Актуальні проблеми патофізіології. Вибрані лекції (Під ред. NБ.Б. Мороза) М.: Медицина, 2001 .- с. 354-389.
N15. Харкевич Д.А. Фармакологія .- М: Медицина, 1993 .- 544 с.
N16. Ходінка Л., Мейлінгер М., Сабо Ж. та співавт. Лікування гострої поперекової болю мідокалмом. Результати міжнародного мультіцентрового рандомізованого двойного-сліпого плацебо-контрольованого клінічного дослідження. //Російський медіцінскій журнал .- 2003 .- № 5 .- С. 246-249
17. Шекшіна Є.В., Балабанова Р.М. Комбіновані анальгетики в симптоматичної терапіі больового синдрому в ревматології. //Російський медичний журнал .-
2004 .- № 6 .- С . 422-425
18. BasbaumA.I., Fields HL Endogenous pain control systems: Brainstem spinal pathways and endorphin circuitry. Annu Rew Neurosci, 1984, 7, pp 309-338.
N19. Chauvin M.. State of the art of pain treatment following ambulatory surgery. NEuropean Journal of Anaestasiology, 2003; 20 (Suppl 28): 7-12.
N20. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms /prepared by International Association for the Study of Pain, Task Force on Taxonomy; editors, H. Merskey, N. Bogduk .- 2nd ed. NSeattle.: IASP Press, 1994 .- 222 р
21. Crain SM, Shen KFAntagonists of excitatory opioid receptor functions enhance morphine, s analgesic potency and attenuate opioid tolerance liability. N //Pain .- 2000 .- V.84 .- P. 121-131
22. Desmeules J., Rollason V., Piguet V.et al. Clinical pharmacology and rationale of analgesic c про mbinations. NEuropean Journal of Anaestasiology, 2003; 20 (Suppl 28): 3-6.
N23. Drugs. Reprint, (Focusion Tramadol). Aug. 1993, V. 46, № 2, p. 313 - 340.
N24. Fels G. - Tolperisone: evaluation of the lidocain-like activity by molecular modeling: Arch. Pharm. Med. Chem. 329, pp. 171-178, 1996
25. Geisslinger G., Yaksh TL Spinal actions of Cyclooxygenase izosyme inhibitors. In: Progress in pain research and management (Eds) Devor M., Rowbotham MC, Wiesenfeld-Hallin Z., IASP Press Seattle .- 2000 .- V. 16 .- P. N771-785
26. Hawkey CJ COX-2 inhibitors. Lancet 1999; 353:307-314.
N27. McClellan K., Scott LJ. Tramadol /Paracetamol. Adis Drug profile, 2003; 63 (11) :1079-1086.
N28. McQuay H., Tramer M., Nye BA et al. A systematic review of antidepressants in neuropathic pain. //Pain .- 1996 .- V.68 .- P. 217-227
29. McQuay,.Edwards J. Meta-analysis of single dose oral tramadol plus acetominofen in acute postoperative pain. European Journal of Anaestasiology, 2003; 20 (Suppl 28): 19-22.
N30. Moore N., Van Ganse E., Le Parc J.-M. et al. The PAIN study: paracetamol, aspirin and ibuprofen new tolerability study. //Clin Drug Invest .- 1999 .- V. N18 (2) .- P. 89-98
31. Onghena P., Van Houdenhove B. Antidepressant-induced analgesia in chronic non-malignant pain: a meta-analysis of 1939 placebo-controlled studies. //Pain .- 1992 .- V. 49 .- P. 205-219
32. Pratzel HG, Alken RG, Ramm S. - Efficacy and tolerance of repeated oral doses of tolperisone hydrochloride in the treatment of painful reflex muscle spasm: results of prospective placebo-controlled double-blind trial: Pain, 67, pp. 417-425, 1996
33. Sprott H., Jeschonneck M., Grohmann G. et al. Microcirculatiry changes over the tender points in fibromyalgia patients after acupuncture therapy (measured with laser-Doppler flowmetry). //Wien Klin. Wochenschr .- 2002 .- V. 112 .- P. N580-586
34. Wilcox GL Pharmacology of pain and analgesia. In: Pain 1999 - an updated review, edited by M. Max, IASP Press, Seattle .-
1999 .- P. 573-591
35. Woolf CJ Generation of acute pain: central mechanisms. Br Med Bull 1991; 47, pp. 523-533.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу. N


Народні методи лікування

Як позбутися від поліпів у товстому кишечнику

Поділюся досвідом позбавлення від поліпів. Провів я цей процес в 1991 році, і до цього часу у мене все в нормі.

2020-05-26 16:20:01

Морквяний сік: і смачно, і корисно

Я - агроном-біохімік. Все життя займався вивченням рослин, овочів, ягід і їх лікувальними і харчовими властивостями. Мені 72 роки, пропрацював у сільському господарстві агрономом 53 року і більше 20 років був директором радгоспу. Хочу розповісти про чудо-овочі - моркви.

2020-05-26 22:55:32

Як я вилікувала дифузний зоб

Це сталося 20 років тому: я позбулася зоба. Звернула увагу, що ця хвороба не дає спокою багатьом людям. Мій щасливий досвід залишає всім надію на зцілення.

2020-05-26 16:22:40

Цистит. Хіба це справа житейська?

Він не їздить на «Мерседесі» і в дні столітнього ювілею оборонного підприємства, де трудиться не один десяток років, його прізвище не значилася в переможних реляціях про досягнення. Але більшість заводчан відмінно знає дорогу до кабінету свого «сімейного лікаря» Іллі Григоровича Бабаєва. Фахівець широкого профілю, терапевт Бабаєв в своєму здоровпункті лікує недуги, з якими ми, як правило, стикаємося в повсякденному житті. І. Г. Бабаєвим розповідає про такий вельми поширених захворювань, як цистит.

2020-05-26 16:21:10

Лікування астми народними засобами

Астма - це захворювання, що виникає при спазмах в бронхах, а причиною її виникнення є алергія. Астму можуть викликати часті простудні захворювання, якщо їхнє лікування не було достатньо ефективним, а також захворювання нирок і забруднена атмосфера.

2020-05-26 16:22:02

Секрет обліпихової олії

Я потрапляли до рук і аптечне обліпихова олія, і кустарне, мабуть, приготоване за звичайним рецептом. Ні, це було не масло, так, якась незрозуміла бліда рідина. Справжнє обліпихова олія знайшло свою славу незвичайною цілющістю, а таку цілющість масло набуває тоді, коли воно правильно приготовлене. Це поняття включає в себе багато тонкощів, які необхідно знати при приготуванні цього цілющого обліпихової олії.

2020-05-26 16:23:57

Мазь від екземи виявилася ефективною

Давно хотіла вам написати лист, але не наважувалася. Я сама з Азербайджану. 7 років живу в Росії. Хочу поділитися своїм досвідом, як можна позбутися від мокнучі екземи.

2020-05-26 16:21:27

Як позбавитися від високого тиску?

Я також хочу поділитися радою. Розкажу, як позбавився від високого тиску. У 1968 році верхній показник почав зашкалювати - 200-240. У вухах весь час стояв шум, ніби працював двигун. Ліки не допомогли.

2020-05-26 16:22:21

Вірусний гепатит «С». Не втрачайте оптимізму!

Вірус гепатиту «С» - дрібний РНК - вірус, що відноситься до сімейства флавовірусов. Вірус гепатиту «С» малоустойчів у зовнішньому середовищі, але здатний зберегти активність навіть при нагріванні до 50 градусів за Цельсієм. Основне джерело зараження - хворі з гострою або хронічною формою гепатиту «С», а також вірусоносії

2020-05-26 16:21:45

Готуйте «сани» влітку

Є хороший спосіб уникнути простудних захворювань і влітку, і взимку. Їм моя сім'я користується не перший рік.

2020-05-27 01:55:08

Медицина

Мастопатія, ендокринні захворювання, спадковість

Мастопатія, ендокринні захворювання, спадковість - доля багатьох росіянок - Щорічно від раку молочної залози вмирають приблизно 23 тис росіянок. Про це, як передає кореспондент РІА 'Новости', повідомив у вівторок на прес-конференції директор Російського онкологічного наукового центру ім.Блохіна Михайло Давидов. R

2020-05-26 16:16:29

У країнах, де популярна здорова їжа, надто багато кардіологічних захворювань

У країнах, де популярна здорова їжа, надто багато кардіологічних захворювань - На сніданок Баррі Гроувз з'їв велике яйце і 100 грамів підсмаженої на топленому салі печінки. А потім запив все це какао з подвійними вершками. На обід 72-річний Баррі зі своєю 70-річною дружиною Монікою насолодяться свининою із жирком і зеленими овочами в олії. І, нарешті, подружжя, що проживає в Оксфорді, очікує легка вечеря з сиру, домашніх яблук або груш, увінчаних вершками, і какао. Незважаючи на 40 років такої жирної дієти, Баррі важить на 3 кг менше, ніж у день весілля. У 1957 році він важив 72 кг.

2020-05-26 16:17:22

Хворих на цукровий діабет обстежує лабораторія на колесах

Хворих на цукровий діабет обстежує лабораторія на колесах - Суперсучасна пересувна лабораторія для обстеження хворих на цукровий діабет почала працювати в Нижньогородській області. Учора з її допомогою було обстежено 30 мешканців з Богородського району, сьогодні - приблизно стільки ж нижньогородців, повідомили сьогодні на презентації лабораторії.

2020-05-26 16:15:55

Жовчний рефлюкс: сучасні погляди на патогенез і лікування

Жовчний рефлюкс: сучасні погляди на патогенез та лікування - Жовчний рефлюкс - синдром, досить часто супроводжує найпоширеніші захворювання верхніх відділів травного каналу: хронічні гастрити, виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.

2020-05-26 16:17:59

Сучасна інсулінотерапія цукрового діабету 1 типу у дітей та підлітків

Сучасна інсулінотерапія цукрового діабету 1 типу у дітей та підлітків - Цукровий діабет 1 типу (ЦД 1 типу), що називалася до недавнього часу інсулінозалежний, а ще раніше - ювенільний цукровий діабетом, вражає в основному людей молодого віку і дітей. В останні роки спостерігається сплеск захворюваності на цукровий діабет 1 типу, найбільш виражений у дітей та підлітків. За 25 років захворюваність СД 1 типу серед дітей московської популяції зросла в два рази. В даний час у Москві налічується близько 1200 дітей з ЦД у віці до 15 років.

2020-05-26 16:18:46

Фолієва кислота зменшує ризик розвитку у потомства «заячої губи»

Фолієва кислота зменшує ризик розвитку у потомства «заячої губи» - Жінки, що приймають під час першого триместру вагітності фолієву кислоту можуть значно знизити ризик розвитку у потомства такого пороку як розщеплена губа («заяча губа»). До цього висновку прийшли американські вчені з Національного інституту гігієни навколишнього середовища (National Institute of Environmental Health Sciences).

2020-05-26 16:16:46

Прогноз для метеочутливих людей по Росії 09.09.2009 на

Прогноз для метеочутливих людей по Росії 09.09.2009 на - На Європейському Півночі погода буде нестійка з коливаннями метеопараметров. Через це погіршення самопочуття можливо у людей із захворюваннями серця і судин, а з-за підвищеної вологості повітря не виключені загострення у тих, хто страждає захворюваннями опорно-рухового апарату та бронхо-легеневі захворювання.

2020-05-26 16:18:26

Ризик дитячої смертності зростає у породіль, які мають зайву вагу

Ризик дитячої смертності зростає у породіль, які мають зайву вагу - Вагітні жінки, які страждають від ожиріння, мають підвищений ризик того, що їх немовлята можуть померти незабаром після народження, особливо якщо мав місце передчасний розрив (плодових) оболонок (ПРО).

2020-05-26 16:17:04

Функціональні захворювання травного тракту у дітей. Принципи раціональної терапії

Функціональні захворювання травного тракту у дітей. Принципи раціональної терапії - Функціональні порушення (ФН) шлунково-кишкового тракту займають одне з провідних місць у структурі патології органів травлення. Так, наприклад, рекурентні абдомінальні болі у дітей носять функціональний характер у 90-95% дітей і лише у 5-10% пов'язані з органічною причиною. Приблизно в 20% випадків хронічна діарея у дітей також обумовлена функціональними розладами.

2020-05-27 01:04:23

Середньовічні отрути і ліки

Середньовічні отрути і ліки - Багато століття лікар задовольнялися тим, що примушували пацієнтів приймати настої трав, порошків рослинного і тваринного походження, дія яких було зазначено на практиці - іншими словами, хворі виконували роль піддослідних кроликів .

2020-05-26 16:16:11