Принципи знеболювання в післяопераційному періоді

Данная інформація призначена для фахівців у галузі охорони здоров'я та фармацевтики. Пацієнти не повинні використовувати цю інформацію в якості медичних рад чи рекомендацій. N

Принципи знеболювання в післяопераційному періоді

Д.м.н. А.Ю. Кота, А.В. Бабаянц
ММА імені І.М. Сеченова, МКЛ № 7, Москва


Russky Meditsinsky Journal Боротьба з болем є однією з найбільш важливих завдань в післяопераційному періоде. Ефективне знеболення сприяє ранньої реабілітації хворого, сніжает частоту виникнення післяопераційних ускладнень і хронічних больових сіндромов.

В даний час є широкий вибір лікарських препаратів і методів немедікаментозного знеболювання, проте численні дослідження, проведенние в різних країнах, виявили недостатню Анальгезію раннього послеопераціонного періоду майже у 50% хворих [6,7, 11]. Тому знання современних принципів знеболювання після операції має велике практичне значеніе.

Етапами адекватного знеболення є:

1. Передопераційна оцінка інтенсивності та тривалості больового синдрому (табл. 1, табл. 2).

Фактори, що впливають на інтенсивність болю і вибір анальгетиків після операції

 Вплив оперативного втручання на тривалість знеболювання після операції

2. Побудова плану лікування болю (анальгетик (і), шляху введення, частота і т.д.) (табл. 3).

Лікарські препарати, що застосовуються для лікування гострого болю

3. Лікування болю.

4. Післяопераційна оцінка ефективності знеболювання (для коригування плана лікування болю при недостатньому знеболюванні).

Для визначення якості знеболювання після операції найбільшу распространеніе отримала візуальна аналогова шкала (рис. 1). NБольной ставить на лінії вертикальну відмітку, що відповідає рівню болю. NОбезболіваніе визнається адекватним, якщо хворий не відзначає болів у спокої, а прі русі, кашлі виникає помірний біль, не обмежує їх.

Візуальна аналогова шкала

Рис. 1. Візуальна аналогова шкала

Опіоїдні анальгетики реалізують свою дію через опіатні рецептори, расположенние на спинальному і супраспінальном рівнях, і є основною группой лікарських засобів для лікування болю в післяопераційному періоді.

У той же час після великих порожнинних хірургічних втручань для достіженія адекватного знеболення у кожного третього хворого потрібно введеніе опадів в дозах, що перевищують стандартно рекомендований [3]. Збільшення дози опіоїдних анальгетиків супроводжується вираженими побічними реакціями (сонливістю, пригніченням дихання, нудотою, блювотою, парезом шлунково-кишкового тракта, порушеннями сечовипускання), тому в даний час визнано, що монотерапія опіоїдними анальгетиками не завжди достатньо ефективна, а іноді даже небезпечна.

Крім того, при традиційному підшкірному і внутрішньом'язовому введенні важко поддержівать оптимальну концентрацію опадів в плазмі, що може сопровождаться або пригніченням дихання, або недостатнім знеболюванням.

болюсного введення опіоїдних анальгетиків інтратекальному або епідурально забезпечує добре знеболення до 24 годин, проте навіть небольшіе дози вводяться препаратів (у десятки разів менше , ніж при внутрішньом'язовому введеніі) можуть супроводжуватися побічними і токсичними ефектами.

Трамадол (Трамал) - це опіоїдний агоніст, що стоїть відособлено серед всех представників опадів цього класу, перш за все тому, що на відміну від ніх він не належить до наркотичних засобів. Це підтверджено великим клініческім досвідом його використання у всьому світі і спеціальними науковими ісследованіямі його наркотичного потенціалу.

На відміну від інших опіоїдних агоністів трамадол має подвійний механізм действія. Встановлено, що Анальгезію, викликана трамадолом, повністю не устраняется опіоїдним антагоністом налоксоном і поряд з опіоїдним механізмом реалізуется шляхом додаткового гальмування больовий імпульсації за участю серотонін-і адренергічної систем. Тобто за механізмом анальгетичної дії трамадол не повністю ідентичний іншим опіоїдним агоністів.

анальгетический потенціал трамадолу за даними різних авторів, становить від 0, 1 до 0,2 від потенціалу морфіну, він дорівнює або декілька перевершує потенціал кодеіна; за ефективністю 50 мг трамадолу еквівалентні 1000 мг метамізолу, тобто Nтрамадол належить до анальгетиків, які призначені для лікування болю сильною і умеренной інтенсивності.

У численних дослідженнях не встановлено значущого пригнічення дихання у послеопераціонних пацієнтів під впливом Трамал в діапазоні терапевтичних доз NОТ 0,5 до 2 мг на 1 кг маси тіла навіть при внутрішньовенному введенні болюсному, тоді Як морфін у терапевтичній дозі 0,14 мг /кг статистично достовірно та значітельно знижує частоту дихання та підвищує напругу СВ 2 у видихаемом повітрі.

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) мають анальгетіческімі і протизапальними властивостями. Механізм дії пов'язаний з інгібірованіем циклооксигенази, яка каталізує розщеплення арахідонової кіслоти на різні простагландини, які є основними медіаторами воспаленія. Крім того, НПЗП чинять вплив на проведення больових імпульсів у центральной нервовій системі. НПЗП вважаються ефективними анальгетиками при легкой або помірного болю. Побічні ефекти пов'язані з основною дією НПЗП - подавленіем синтезу простагландинів і розвиваються, як правило, при тривалому прімененіі. До них відносять НПЗП-гастродуоденопатій (диспептичні розлади, ерозіі і виразки шлунка і дванадцятипалої кишки); нефротоксичність; порушення свертивающей активності крові (гальмування аггрегаціі тромбоцитів і освіти протромбіна в печінці); гематотоксічность (зниження кількості еритроцитів і лейкоцітов в крові) . Вираженість побічних ефектів зменшується при Використання селективних інгібіторів циклооксигенази-2 [8].

Методи регіонарної анестезії широко застосовуються при виконанні оператівних втручань для зменшення побічних ефектів системного обезболіванія і можуть бути використані в післяопераційному періоді.

Існує кілька способів застосування місцевих анестетиків:

- інфільтраційна анестезія ран;

- блокада периферичних нервів і сплетень;

- епідуральна або інтратекальному (спинномозкова, спінальна) анестезія.

Інфузія місцевих анестетиків дозволяє забезпечити ефективність аналгезії, однако може супроводжуватися артеріальною гіпотензією, моторним блоком, нудотою і розладами сечовипускання.

При вираженому больовому синдромі застосовують катетеризацію епідурального пространства для багаторазового введення анальгетика - тривала епідуральна анестезія (рідше застосовується тривала спинальна анестезія).

Клонідин є агоністом a-норадренергическими рецепторів і гальмує передачу больових імпульсів за рахунок впливу на постсинаптичні рецептори. N

Кетамін і сульфат магнію знижують проведення больових імпульсів і перешкоджають возбудімості нейронів на різних рівнях центральної нервової системи (ЦНС).

Незважаючи на велику кількість знеболювальних препаратів, застосування кожного з ніх зв'язане з ризиком розвитку побічних ефектів, тому в даний час однім з основних принципів післяопераційного знеболювання є принцип сбалансірованного знеболювання, коли використовується комбінація опіоїдних анальгетіков, нестероїдних протизапальних засобів, місцевих анестетиків і препаратов інших груп (кетамін, сульфат магнію).

Одночасне застосування препаратів різних груп (трамадол і ацетамінофен ( Залдіар)) дозволяє блокувати проведення ноцицептивних (больових) імпульсов на всіх рівнях, зменшує дозу кожного з анальгетиків, покращує качество знеболювання і значно знижує число побічних ефектів. Препарат может застосовуватися після малотравматичних оперативних втручань (грижеченіе, секторальная резекція молочної залози, резекція щитовидної залози і т. д.), при етом багато авторів до цих пір вважають, що монотерапія НПЗП достатня для еффектівного знеболювання [3,12] .

При більш травматичних операціях (більшість порожнинних операцій) найбільш оптімальним є поєднання НПЗП з опіоїдними анальгетиками (Залдіар). NСінергізм анальгетичної дії опадів та нестероїдні протизапальні засоби дозволяє на 20-60%. знизити потребность в опіоїдних анальгетиків і зменшити їх побічні ефекти (поліпшення функціі зовнішнього дихання, швидке відновлення моторики шлунково-кишкового тракта) [5,6,9].

Трамадол і ацетамінофен (парацетамол) - два анальгетика, що довели свою еффектівность при широкому спектрі захворювань, і послужили основою для створення комбінірованного препарату Залдіар (трамадол 37,5 мг /ацетамінофен 325 мг). Використання такої комбінації препаратів виправдано, в першу чергу, с точки зору фармакокінетичних і фармакодинамічних особливостей препаратов.

Механізм дії ацетамінофену (парацетамолу) недостатньо зрозумілий. NПредполагают, що він має центральну дію, при цьому Анальгезію досягається за рахунок підвищення порога болю, а антипіретичний дія - через гальмування простагландін-синтетази в гіпоталамусі. Ацетамінофен призначають при слабких і умеренних болях, частіше при артрозі великих суглобів при невеликій вираженості воспаленія.

Час досягнення максимальної концентрації в сироватці крові (Т max ) у ацетамінофену і у трамадолу різні. Виходячи з фармакокінетичних особенностей, застосування комбінації препаратів є обгрунтованим: ацетамінофен розвиває ранній аналгетичної ефект, в той час як трамадол реалізует свою дію пізніше, і, володіючи великим періодом напіввиведення, обеспечівает пролонгацію аналгезії. Використання зазначеної комбінації лекарственних коштів проявило велику клінічну ефективність, ніж прийом трамадола 75 мг у вигляді монотерапії.

За результатами проведеного рандомізованого подвійного сліпого плацебо-контрольованого дослідження у 1783 хворих (одонтогенний больовий с-м, послеопераціонние хворі ортопедичного, гінекологічного профілю), комбінація трамадол /ацетамінофен виявилася більш ефективна, ніж застосування обоіх препаратів окремо [6]. За даними інших авторів, застосування 2 таблеток Залдіар (трамадол 75 мг + ацетамінофен 750 мг) у хворих при одонтогенних оперативних втручаннях надавало більш швидкий і тривалий еффект, ніж монотерапія трамадолом.

Найчастіше принцип збалансованої аналгезії застосовується після хірургіческіх втручань, що супроводжуються великою травматичністю (розширені онкологічні операції з лімфаденектоміей; операції, що виконуються торакоабдомінальним доступом; резекція стравоходу з пластикою шлункової трубкою або товстою кишкою; обширні резекції печінки і т.д.).

Для підвищення якості післяопераційного знеболювання в останні роки пріменяется методика контрольованої пацієнтом анальгезії (КПА). NУстройство для КПА являє собою автоматичний шприц з мікропроцесорним управленіем, що приводиться в дію кнопкою, що знаходиться в руках хворого.

Застосування КПА дозволяє знизити дозу анальгетиків (і їх побічних і токсіческіх ефектів) і нівелювати особистість дії препаратов у різних хворих.

КПА на основі внутрішньовенного введення морфіну показана хворим з низьким ризиком развітія серцево-легеневих ускладнень і потребує введення опіоїдних анальгетіков, як мінімум, протягом 2 діб після операції. У даній методиці нуждаются від 10 до 30% хворих [6].

Умовою проведення КПА є відновлення свідомості та адекватність больного, а також обов'язкове моніторування життєво важливих функцій, що вместе з високою вартістю пристроїв для КПА обмежує застосування методу. N

Традиційна концепція післяопераційного знеболювання припускала Використання анальгетиків тільки після появи сильних болів. Проте в настоящее час доведено, що знеболювання досягти значно важче, якщо ощущеніе болю вже сформувалося.

Під час оперативного втручання виникає травма тканин, яка сопровождается формуванням великої кількості ноцицептивних (больових) імпульсов. Потім з пошкоджених тканин виділяються медіатори запалення та інші біологіческі активні речовини, які, взаємодіючи з мембраною нервових окончаній ноцицептивних рецепторів, підвищують їх чутливість до механічних і термічним факторам. Розвивається сенсітізація (підвищення чутливості) ноціцепторов в області пошкодження, що проявляється зниженням порога їхньої актіваціі (периферична сенсітізація) [1,2].

Потік ноцицептивних імпульсів, зрослий внаслідок периферичної сенсітізаціі, призводить до збільшення збудливості спінальних нейронів, участвующіх у проведенні больових імпульсів (центральна сенсітізація).

При виникненні стану сенсітізаціі стимули, які в нормі не викликали би болю, починають сприйматися, як больові, а больові стимули починають воспрініматься, як гіперболевие (гіперальгезія).

виникла внаслідок пошкодження тканин сенсітізація ноцицептивних нейронів ЦНС може зберігатися декілька годин або днів після припинення надходження ноціцептівних імпульсів з периферії.

Принцип застережливого знеболювання (профілактика болю) заключается в застосуванні анальгетиків (як правило, НПЗП) до початку операції, что дозволяє запобігти виникненню периферичної та центральної сенсітізаціі (рис. 2) [4,10].

Стратегія лікування болю (цит. по Kissin I., 2000 із змінами) Товщина стрілок відповідає ефективності впливу

Рис. 2. Стратегія лікування болю (цит. за Kissin I., 2000 з ізмененіямі) Товщина стрілок відповідає ефективності впливу

Оптимального методу післяопераційного знеболювання в даний час не существует. Вибір лікарських препаратів і методів знеболювання визначається опитом анестезіолога, матеріальними можливостями та іншими факторами.

Наводимо приклад можливої схеми знеболювання при операції резекції шлунка з расшіренной лімфаденектоміей в обсязі D2.

Премедикація - напередодні операції в 22:00 і за 20-60 хвилин до операції внутрімишечно вводиться мідазолам (0,07-0,1 мг /кг) і 100 мг кетопрофену. NКатетерізація епідурального простору здійснюється на рівні Th VII -Th IX . NНачальная доза місцевого анестетика становить 6-10 мл ропівакаіна (або бупівакаіна 0,25%) з додаванням 50-100 мг фентанілу, потім постійна інфузія ропівакаіна (8-12 мл /год) і фентанілу (2-2,5 мкг /кг /год). Підтримання анестезії осуществляется будь-яким доступним способом (нейролептоанестезія, тотальна внутрівенная анестезія). У післяопераційному періоді для епідуральної анестезії пріменяются менші концентрації місцевих анестетиків (0,2% ропівакаін або 0,2% бупівакаін). Мінімально ефективна доза підбирається шляхом титрування (швидкість інфузіі при цьому може варіювати від 4 до 12 мл на годину). При недостатній анальгезіі не слід збільшувати швидкість інфузії або концентрацію анестетика, Nа необхідно застосувати НПЗП, інші ненаркотичні анальгетики або опіоїди.

Важливо відзначити, що некупірующійся болючий синдром у післяопераційному періоде вимагає виключення ускладнень після операції (неспроможності швів, панкреонекроза та ін.)

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу. N


Народні методи лікування

Як позбутися від поліпів у товстому кишечнику

Поділюся досвідом позбавлення від поліпів. Провів я цей процес в 1991 році, і до цього часу у мене все в нормі.

2020-08-12 02:24:47

Морквяний сік: і смачно, і корисно

Я - агроном-біохімік. Все життя займався вивченням рослин, овочів, ягід і їх лікувальними і харчовими властивостями. Мені 72 роки, пропрацював у сільському господарстві агрономом 53 року і більше 20 років був директором радгоспу. Хочу розповісти про чудо-овочі - моркви.

2020-08-11 18:54:04

Як я вилікувала дифузний зоб

Це сталося 20 років тому: я позбулася зоба. Звернула увагу, що ця хвороба не дає спокою багатьом людям. Мій щасливий досвід залишає всім надію на зцілення.

2020-08-11 20:04:52

Цистит. Хіба це справа житейська?

Він не їздить на «Мерседесі» і в дні столітнього ювілею оборонного підприємства, де трудиться не один десяток років, його прізвище не значилася в переможних реляціях про досягнення. Але більшість заводчан відмінно знає дорогу до кабінету свого «сімейного лікаря» Іллі Григоровича Бабаєва. Фахівець широкого профілю, терапевт Бабаєв в своєму здоровпункті лікує недуги, з якими ми, як правило, стикаємося в повсякденному житті. І. Г. Бабаєвим розповідає про такий вельми поширених захворювань, як цистит.

2020-08-11 08:31:03

Лікування астми народними засобами

Астма - це захворювання, що виникає при спазмах в бронхах, а причиною її виникнення є алергія. Астму можуть викликати часті простудні захворювання, якщо їхнє лікування не було достатньо ефективним, а також захворювання нирок і забруднена атмосфера.

2020-08-11 10:09:55

Секрет обліпихової олії

Я потрапляли до рук і аптечне обліпихова олія, і кустарне, мабуть, приготоване за звичайним рецептом. Ні, це було не масло, так, якась незрозуміла бліда рідина. Справжнє обліпихова олія знайшло свою славу незвичайною цілющістю, а таку цілющість масло набуває тоді, коли воно правильно приготовлене. Це поняття включає в себе багато тонкощів, які необхідно знати при приготуванні цього цілющого обліпихової олії.

2020-08-11 21:03:51

Мазь від екземи виявилася ефективною

Давно хотіла вам написати лист, але не наважувалася. Я сама з Азербайджану. 7 років живу в Росії. Хочу поділитися своїм досвідом, як можна позбутися від мокнучі екземи.

2020-08-11 23:45:05

Як позбавитися від високого тиску?

Я також хочу поділитися радою. Розкажу, як позбавився від високого тиску. У 1968 році верхній показник почав зашкалювати - 200-240. У вухах весь час стояв шум, ніби працював двигун. Ліки не допомогли.

2020-08-11 22:04:25

Вірусний гепатит «С». Не втрачайте оптимізму!

Вірус гепатиту «С» - дрібний РНК - вірус, що відноситься до сімейства флавовірусов. Вірус гепатиту «С» малоустойчів у зовнішньому середовищі, але здатний зберегти активність навіть при нагріванні до 50 градусів за Цельсієм. Основне джерело зараження - хворі з гострою або хронічною формою гепатиту «С», а також вірусоносії

2020-08-11 19:13:12

Готуйте «сани» влітку

Є хороший спосіб уникнути простудних захворювань і влітку, і взимку. Їм моя сім'я користується не перший рік.

2020-08-11 08:31:05

Медицина

Мастопатія, ендокринні захворювання, спадковість

Мастопатія, ендокринні захворювання, спадковість - доля багатьох росіянок - Щорічно від раку молочної залози вмирають приблизно 23 тис росіянок. Про це, як передає кореспондент РІА 'Новости', повідомив у вівторок на прес-конференції директор Російського онкологічного наукового центру ім.Блохіна Михайло Давидов. R

2020-08-10 22:55:10

У країнах, де популярна здорова їжа, надто багато кардіологічних захворювань

У країнах, де популярна здорова їжа, надто багато кардіологічних захворювань - На сніданок Баррі Гроувз з'їв велике яйце і 100 грамів підсмаженої на топленому салі печінки. А потім запив все це какао з подвійними вершками. На обід 72-річний Баррі зі своєю 70-річною дружиною Монікою насолодяться свининою із жирком і зеленими овочами в олії. І, нарешті, подружжя, що проживає в Оксфорді, очікує легка вечеря з сиру, домашніх яблук або груш, увінчаних вершками, і какао. Незважаючи на 40 років такої жирної дієти, Баррі важить на 3 кг менше, ніж у день весілля. У 1957 році він важив 72 кг.

2020-08-11 17:49:06

Хворих на цукровий діабет обстежує лабораторія на колесах

Хворих на цукровий діабет обстежує лабораторія на колесах - Суперсучасна пересувна лабораторія для обстеження хворих на цукровий діабет почала працювати в Нижньогородській області. Учора з її допомогою було обстежено 30 мешканців з Богородського району, сьогодні - приблизно стільки ж нижньогородців, повідомили сьогодні на презентації лабораторії.

2020-08-10 22:55:15

Жовчний рефлюкс: сучасні погляди на патогенез і лікування

Жовчний рефлюкс: сучасні погляди на патогенез та лікування - Жовчний рефлюкс - синдром, досить часто супроводжує найпоширеніші захворювання верхніх відділів травного каналу: хронічні гастрити, виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.

2020-08-11 23:34:15

Сучасна інсулінотерапія цукрового діабету 1 типу у дітей та підлітків

Сучасна інсулінотерапія цукрового діабету 1 типу у дітей та підлітків - Цукровий діабет 1 типу (ЦД 1 типу), що називалася до недавнього часу інсулінозалежний, а ще раніше - ювенільний цукровий діабетом, вражає в основному людей молодого віку і дітей. В останні роки спостерігається сплеск захворюваності на цукровий діабет 1 типу, найбільш виражений у дітей та підлітків. За 25 років захворюваність СД 1 типу серед дітей московської популяції зросла в два рази. В даний час у Москві налічується близько 1200 дітей з ЦД у віці до 15 років.

2020-08-12 00:59:21

Фолієва кислота зменшує ризик розвитку у потомства «заячої губи»

Фолієва кислота зменшує ризик розвитку у потомства «заячої губи» - Жінки, що приймають під час першого триместру вагітності фолієву кислоту можуть значно знизити ризик розвитку у потомства такого пороку як розщеплена губа («заяча губа»). До цього висновку прийшли американські вчені з Національного інституту гігієни навколишнього середовища (National Institute of Environmental Health Sciences).

2020-08-10 22:55:28

Прогноз для метеочутливих людей по Росії 09.09.2009 на

Прогноз для метеочутливих людей по Росії 09.09.2009 на - На Європейському Півночі погода буде нестійка з коливаннями метеопараметров. Через це погіршення самопочуття можливо у людей із захворюваннями серця і судин, а з-за підвищеної вологості повітря не виключені загострення у тих, хто страждає захворюваннями опорно-рухового апарату та бронхо-легеневі захворювання.

2020-08-11 22:19:56

Ризик дитячої смертності зростає у породіль, які мають зайву вагу

Ризик дитячої смертності зростає у породіль, які мають зайву вагу - Вагітні жінки, які страждають від ожиріння, мають підвищений ризик того, що їх немовлята можуть померти незабаром після народження, особливо якщо мав місце передчасний розрив (плодових) оболонок (ПРО).

2020-08-10 22:55:31

Функціональні захворювання травного тракту у дітей. Принципи раціональної терапії

Функціональні захворювання травного тракту у дітей. Принципи раціональної терапії - Функціональні порушення (ФН) шлунково-кишкового тракту займають одне з провідних місць у структурі патології органів травлення. Так, наприклад, рекурентні абдомінальні болі у дітей носять функціональний характер у 90-95% дітей і лише у 5-10% пов'язані з органічною причиною. Приблизно в 20% випадків хронічна діарея у дітей також обумовлена функціональними розладами.

2020-08-12 01:55:09

Середньовічні отрути і ліки

Середньовічні отрути і ліки - Багато століття лікар задовольнялися тим, що примушували пацієнтів приймати настої трав, порошків рослинного і тваринного походження, дія яких було зазначено на практиці - іншими словами, хворі виконували роль піддослідних кроликів .

2020-08-12 03:15:05