Доказова медицина: порівняння систем охорони здоров'я

Данная інформація призначена для фахівців у галузі охорони здоров'я та фармацевтики. Пацієнти не повинні використовувати цю інформацію в якості медичних рад чи рекомендацій. N

Доказова медицина: порівняння систем охорони здоров'я

Річард К. Доубінс, доктор медицини, директор Россійско-американського центру сімейної медицини
Універсітет штату Айова, США, Дейвід Кьютер, Університет Вісконсін-Медісон, США

У останнє десятиліття істотно зросла роль такого напрямку в здравоохраненіі, як доказова медицина.

Доказова медицина - це не нове поняття. Основні її принципи були сформіровани у Франції ще 150 років тому. У той час медична практика мала слабую зв'язок з наукою, а для лікарів найбільший інтерес представляли відомості про патофізіологіческіх механізмах. Якщо вдавалося з'ясувати причину хвороби, то леченіе полягало в усуненні цієї причини. Такі методи дозволяли успішно бороться з інфекціями та іншими основними причинами захворюваності та смертності того часу. Завдяки застосуванню цього методу в СРСР, США і в країнах Європи в XX столітті вдалося значно збільшити середню тривалість життя. Проте в 1970-х роках, на наш погляд, прогрес системи охорони здоров'я в СРСР остановілся. У той же час американцям вдалося домогтися певних успіхів у області медицини, але це було зроблено ціною великих витрат. Наприклад, різні вмешательства, спрямовані на відновлення коронарного кровотоку в міокарді, действітельно полегшують симптоми при ішемічній хворобі серця, але витрати при етом практично непорівнянні з ефектом від лікування. У середньому кожна ангіопластіка збільшує тривалість життя менш ніж на 1%.

Один із постулатів доказової медицини свідчить, що слід максимально осторожно і критично підходити до прийняття лікарських рішень.

Доказова медицина не замінює собою клінічне судження. Найчастіше паціенти, історії хвороби яких наводяться в опублікованих дослідженнях, значітельно відрізняються від наших хворих - іноді настільки, що думаючий лікар просто зобов'язаний діяти по-своєму. Крім того, наш пацієнт часом віддає предпочтеніе певного виду лікування, хоча ми говоримо йому, що альтернативні віди терапії можуть виявитися ефективніше. Проте невірно було б у своїй практіке спиратися тільки на власний досвід. Кращі фахівці використовують як індівідуальний клінічний досвід, так і результати досліджень інших лікарів.

Незважаючи на те що потреба у доказовій медицині була усвідомлена більш 150 років тому, даний розвиток цей напрямок одержав лише нещодавно. Тільки с появою Internet лікарі отримали можливість швидко вивчати медичну літературу, яка містить результати більше мільйона клінічних досліджень.

Змінився стиль досліджень. З'явилися так звані мета-аналізи. Це обзори схожих між собою досліджень, результати яких вивчаються разом з помощью спеціальних статистичних методів, що підвищує практичну значимість етіх висновків. Крім того, структура наукової роботи припускає можливість наіболее повної відповіді на поставлене питання.

Знання, отримані лікарем, згодом неминуче забуваються. Нинішня система постдіпломного безперервної освіти в Європі, США і в Росії малоефективна. NІсследованія показують, що найчастіше лікар не може застосувати на практиці сведенія, отримані в ході традиційно побудованих лекцій. У той же час проведеніе конференцій, на яких обговорюються цілком конкретні випадки з практікі, сприяє реальному засвоєнню матеріалу, оскільки такого роду інформація, застосовувана до їх власним хворим, набагато краще утримується у памяті лікарів.

Зі зростанням популярності доказової медицини відбувся ряд змін в здравоохраненіі США. Зокрема, це стосується тактики лікування при пептичних язвах, гіпертонії і ревматоїдному артриті. У студентські роки нас вчили, що при кровоточащей пептичній виразці необхідно промивати шлунок крижаною водою. Цей метод лікування, запропонований знаменитим гастроентерологом багато років тому, счітался загальновизнаним. Ми також призначали таким хворим щадну дієту. Тим не менее в ході досліджень, що проводяться із застосуванням сучасних методів, вдалося доказать, що обидва перерахованих вище виду лікування є практично бесполезнимі. Сьогодні ці методи більше не використовуються. У той же час число операцій, що проводяться для профілактики загострень виразкової хвороби, значно уменьшілось. Це стало можливим завдяки ефективному застосуванню препаратів, подавляющіх кислотоутворення, та антибіотиків, дія яких направлена протів Helicobacter pilory , тобто завдяки терапії, заснованої на доказательной медицині.

Всього 15 років тому препаратами вибору на ранніх стадіях ревматоїдного артриту билі НСПВП (нестероїдні протизапальні препарати). При швидко прогрессірующем захворюванні в схему лікування додавалися кортикостероїди. Нові препарати, що отримали назву імуномодуляторів, застосовувалися тільки в самих крайніх випадках, при далеко зайшов патологічному процесі - через їх ізвестной токсичності. Дослідження, засновані на принципах доказової медіціни, показали, що, якщо імуномодулятори використовувати на ранніх стадіях данной патології обережно, під ретельним наглядом, то можна добитися значітельного ефекту, що виражається в уповільненні прогресування ревматоїдного артріта. Застосування цих препаратів дозволяє відмовитися зовсім або, принаймні мере відстрочити призначення кортикостероїдів, відомих своїми побічними действіямі. Тому в даний час у багатьох пацієнтів з ревматоїдним артритом в початку захворювання призначають метотрексат або інший подібний препарат - в сочетаніі з традиційним лікуванням аспірином або НСПВП.

Лікування гіпертонії має велике значення, оскільки це захворювання распространено і в Росії, і в США. Крім того, розроблено ефективні способи ее лікування, істотно знижують частоту ускладнень і смертність. Однак, до сожаленію, це захворювання часто лікують неадекватно. Користь від зниження повишенного артеріального тиску полягає не в полегшенні симптомів гіпертоніі, а у зменшенні частоти інсультів, інфарктів міокарда, застійної сердечной і ниркової недостатності. Що стосується безпосереднього сімптоматіческого ефекту, він мінімальний для хворого і полягає лише в знятті умеренних головних болів або запаморочення. Набагато більш поширена сітуація, коли пацієнт з безсимптомною гіпертонією скаржиться на деякі побочние ефекти антигіпертензивних препаратів.

Один з перших медикаментів, що застосовувалися проти гіпертонії, - гідрохлоротіазід, що призначаються з цією метою в дозах 50 - 150 мг на добу. Висока давленіе, яке, як відомо, відіграє важливу роль у розвитку ряду сердечно-судинних ускладнень, завдяки використанню гідрохлортіазиду удавалось ефективно знижувати. Лікарі сподівалися, що це дозволить відстрочити появленіе у хворих згаданих ускладнень. Нещодавно на підставі принципів доказательной медицини, особливу увагу приділяє вирішенню практичних питань, билі проведені дослідження, які дозволяють поглянути на проблему застосування гідрохлоротіазіда з іншої точки зору. Виявилося, що хворі, які брали Цей препарат у вказаній дозуванні, вмирали навіть раніше, ніж ті, яким препарат не призначався. Очевидно, це відбувалося тому, що побічні дії гідрохлоротіазіда перевершували його позитивний ефект. Дослідження показали, что цей препарат у дозах від 12,5 до 25 мг на добу не тільки нормалізує артеріальное тиск, а й дійсно сприяє зниженню смертності. Ще раз підкреслимо, що про необхідність такої корекції дозування ми дізналися тільки благодаря використанню принципів доказової медицини.

Слід, однак, визнати, що на шляху подібних перетворень існує много бар'єрів. Найчастіше нові, більш оптимальні дозування препаратів Пропущено в аптеках. Наприклад, дуже часто ми бачили, що гідрохлоротіазид продавался тільки в розфасовці по 50 мг, а не 12,5 або 25 мг. Фактично багатьох необходімих препаратів просто немає в продажу або вони занадто дорогі. Ті ж антігіпертензівние препарати, які продаються в країнах СНД, найдорожчі з всех медикаментів цієї групи, доступних в Америці і в Європі.

Існує декілька проблем, пов'язаних зі здоров'ям дітей, дослідження которих представляється надзвичайно актуальним для Росії та інших країн СНД. NНапрімер, в цих країнах поширені два діагнози, на постановку яких у США вироблений зовсім інший погляд: перинатальна енцефалопатія і внутрічерепная гіпертензія у новонароджених. Більшість дітей, яких ми наблюдалі в Росії і в Казахстані, мали один з цих діагнозів. У США лікарі прізнают, що у невеликого відсотка дітей відбувається пошкодження головного мозку внутріутробно або в перинатальному періоді. Серед причин можна згадати воздействіе токсинів, вірусні інфекції, епізоди гіпоксії. Але часто етіологія такого пошкодження залишається невідомою навіть при всебічному обстеженні паціентов. Ми також визнаємо, що у невеликого відсотка дітей настає гідроцефалія або внутрішньочерепна гіпертензія в результаті пухлини головного мозку або важкої травми. Але в Казахстані і в Росії ці діагнози ставляться набагато чаще, причому симптоми і дані інструментальних методик, які при цьому іспользуются, не служать підставою для подібних висновків в США. Дуже багато з таких дітей, яких ми спостерігали в країнах СНД, мали один з цих діагнозов. Однак більшість з них при обстеженні, з нашої точки зору, билі цілком здоровими. При цьому таким маленьким пацієнтам часто проводяться многочісленние та багаторічні курси лікування. Закономірно постає питання: «Де ж доказательства того, що ці діти отримують користь від подібної терапії?» За нашему думку, такі пацієнти відчувають себе набагато краще без тих медикаментів, которие зазвичай призначаються при зазначених діагнозах. Більш того, деякі з етіх препаратів можуть бути шкідливими. Довгострокові дослідження, що дозволяють уточніть результати у дітей з зазначеними діагнозами, виявилися б надзвичайно інтереснимі і корисними для педіатричної практики.

Одним з актуальних захворювань у маленьких дітей є анемія, розвитку которой сприяє безліч факторів. Серед них - соціально-економічні прічіни, особливості харчування і споживання чаю, нездатність лікарів зв'язати сімптоми захворювання з анемією, небажання пацієнтів приймати препарати заліза в теченіе тривалого часу. Крім того, ми зіткнулися ще з одним фактором, которий, можливо, є найважливішим. Це завищена ціна на низку препаратів, содержащіх залізо. Найдешевший медикамент з цієї групи в аптеках Казахстану оказался приблизно в 10 разів дорожче, аніж цей же препарат у США. Ціна наіболее широко застосовується препарату в перерахунку на міліграм заліза оказалась в 70 разів вище, ніж вартість самого популярного лікарського средства цієї групи у США. Політика влади повинна сприяти, а не препятствовать лікування даної патології. З цією метою необхідно добиватися оптімального співвідношення «вартість - ефективність». Крім того, програма з обеспеченію препаратами заліза всіх вагітних жінок з анемією з метою зниження частоти цього захворювання у новонароджених послужила б основою для інтереснейшего і надзвичайно актуального дослідження.

Доказова медицина не обмежена тільки сферою застосування медикаментів. NМногіе наші колеги в Росії і в Казахстані скаржаться на те, що необгрунтовані требованія пацієнтів впливають на вибір лікування. Один з простих видів терапії - ето просто роз'яснення. Наприклад, для того, щоб перешкодити розвитку резістентності до антибіотиків, лікарям в усьому світі слід боротися з застосуванням етого класу препаратів при станах, що не обумовлені мікроорганізмами, чувствітельнимі до них. Настільки ж важливо по можливості уникати внутрішньовенного введенія антибіотиків, віддаючи перевагу їх оральним формам. Якщо б раз'ясненіе і просвітницька робота серед пацієнтів проводилися повсюдно, ето допомогло б запобігти непотрібне застосування антибіотиків. Кілька ісследованій, проведених в США, показали, що в подібних ситуаціях пацієнти предпочітают слідувати до роз'яснень лікаря, якщо подібне роз'яснення дано грамотно, а не приймати медикаменти довільно. Однак такі дослідження в первую чергу мають відношення саме до Сполучених Штатів - для перевірки значімості зазначених висновків в іншій культурному середовищі необхідні самостоятельние дослідження.

Безсумнівно, лікарі загальної практики та сімейні лікарі в Росії та СНД можуть способствовать прогресу охорони здоров'я. Ми розмовляли з багатьма хворими непосредственно після того, як вони зверталися за порадою до вузького спеціаліста у поліклініке або в стаціонарі. На наш подив, часто сімейні лікарі, а не узкіе фахівці призначали адекватне лікування. Наприклад, ми помітили, що іменно сімейні лікарі, багато з яких пройшли інтенсивне додаткове обученіе, прописували більш відповідні антибіотики при пептичних виразках. При етом вони грунтувалися на доказах, отриманих в ході добре організованних досліджень. При зазначеному захворюванні гастроентерологи часто назначалі ципрофлоксацин. У світовій літературі ми знайшли сім робіт, присвячених ролі даного препарату в лікуванні пептичної виразки. У шести з цих робіт, основанних на принципах доказової медицини, зокрема на аналізі результатов терапії в контрольній групі, вчені прийшли до висновку про нееффектівності ципрофлоксацину; автори цих робіт не рекомендували його прімененіе у таких хворих. Лише в одній роботі, проведеної в Росії, було висказано протилежну думку, але в цьому дослідженні не було контрольної группи (наявність якої, безумовно, необхідно, відповідно до принципів доказательной медицини). Очевидно, гастроентерологи у своїх приписах ісходілі саме з цієї праці. Цей приклад показує, що і вузькі спеціалісти виграли б, якби у своїй роботі спиралися на дані доказательной медицини.

Наші спостереження, проведені в Росії і в Казахстані, показали, що старі врачебние погляди так само міцно вкоренилися в цих країнах, як і в США. Ми надеемся, що доказова медицина допоможе нам критично підійти до оцінки як старих, так і нових підходів до лікування, вибрати оптимальні і відмовитися від нееффектівних і небезпечних.

Стаття опублікована в журналі Лечащій Лікар


Народні методи лікування

Як позбутися від поліпів у товстому кишечнику

Поділюся досвідом позбавлення від поліпів. Провів я цей процес в 1991 році, і до цього часу у мене все в нормі.

2020-08-07 13:03:54

Морквяний сік: і смачно, і корисно

Я - агроном-біохімік. Все життя займався вивченням рослин, овочів, ягід і їх лікувальними і харчовими властивостями. Мені 72 роки, пропрацював у сільському господарстві агрономом 53 року і більше 20 років був директором радгоспу. Хочу розповісти про чудо-овочі - моркви.

2020-08-07 11:38:51

Як я вилікувала дифузний зоб

Це сталося 20 років тому: я позбулася зоба. Звернула увагу, що ця хвороба не дає спокою багатьом людям. Мій щасливий досвід залишає всім надію на зцілення.

2020-08-07 18:23:09

Цистит. Хіба це справа житейська?

Він не їздить на «Мерседесі» і в дні столітнього ювілею оборонного підприємства, де трудиться не один десяток років, його прізвище не значилася в переможних реляціях про досягнення. Але більшість заводчан відмінно знає дорогу до кабінету свого «сімейного лікаря» Іллі Григоровича Бабаєва. Фахівець широкого профілю, терапевт Бабаєв в своєму здоровпункті лікує недуги, з якими ми, як правило, стикаємося в повсякденному житті. І. Г. Бабаєвим розповідає про такий вельми поширених захворювань, як цистит.

2020-08-07 20:01:11

Лікування астми народними засобами

Астма - це захворювання, що виникає при спазмах в бронхах, а причиною її виникнення є алергія. Астму можуть викликати часті простудні захворювання, якщо їхнє лікування не було достатньо ефективним, а також захворювання нирок і забруднена атмосфера.

2020-08-07 20:44:17

Секрет обліпихової олії

Я потрапляли до рук і аптечне обліпихова олія, і кустарне, мабуть, приготоване за звичайним рецептом. Ні, це було не масло, так, якась незрозуміла бліда рідина. Справжнє обліпихова олія знайшло свою славу незвичайною цілющістю, а таку цілющість масло набуває тоді, коли воно правильно приготовлене. Це поняття включає в себе багато тонкощів, які необхідно знати при приготуванні цього цілющого обліпихової олії.

2020-08-07 14:56:06

Мазь від екземи виявилася ефективною

Давно хотіла вам написати лист, але не наважувалася. Я сама з Азербайджану. 7 років живу в Росії. Хочу поділитися своїм досвідом, як можна позбутися від мокнучі екземи.

2020-08-07 11:28:51

Як позбавитися від високого тиску?

Я також хочу поділитися радою. Розкажу, як позбавився від високого тиску. У 1968 році верхній показник почав зашкалювати - 200-240. У вухах весь час стояв шум, ніби працював двигун. Ліки не допомогли.

2020-08-07 10:50:05

Вірусний гепатит «С». Не втрачайте оптимізму!

Вірус гепатиту «С» - дрібний РНК - вірус, що відноситься до сімейства флавовірусов. Вірус гепатиту «С» малоустойчів у зовнішньому середовищі, але здатний зберегти активність навіть при нагріванні до 50 градусів за Цельсієм. Основне джерело зараження - хворі з гострою або хронічною формою гепатиту «С», а також вірусоносії

2020-08-07 18:34:30

Готуйте «сани» влітку

Є хороший спосіб уникнути простудних захворювань і влітку, і взимку. Їм моя сім'я користується не перший рік.

2020-08-07 18:00:09

Медицина

Мастопатія, ендокринні захворювання, спадковість

Мастопатія, ендокринні захворювання, спадковість - доля багатьох росіянок - Щорічно від раку молочної залози вмирають приблизно 23 тис росіянок. Про це, як передає кореспондент РІА 'Новости', повідомив у вівторок на прес-конференції директор Російського онкологічного наукового центру ім.Блохіна Михайло Давидов. R

2020-08-07 18:03:30

У країнах, де популярна здорова їжа, надто багато кардіологічних захворювань

У країнах, де популярна здорова їжа, надто багато кардіологічних захворювань - На сніданок Баррі Гроувз з'їв велике яйце і 100 грамів підсмаженої на топленому салі печінки. А потім запив все це какао з подвійними вершками. На обід 72-річний Баррі зі своєю 70-річною дружиною Монікою насолодяться свининою із жирком і зеленими овочами в олії. І, нарешті, подружжя, що проживає в Оксфорді, очікує легка вечеря з сиру, домашніх яблук або груш, увінчаних вершками, і какао. Незважаючи на 40 років такої жирної дієти, Баррі важить на 3 кг менше, ніж у день весілля. У 1957 році він важив 72 кг.

2020-08-07 01:08:38

Хворих на цукровий діабет обстежує лабораторія на колесах

Хворих на цукровий діабет обстежує лабораторія на колесах - Суперсучасна пересувна лабораторія для обстеження хворих на цукровий діабет почала працювати в Нижньогородській області. Учора з її допомогою було обстежено 30 мешканців з Богородського району, сьогодні - приблизно стільки ж нижньогородців, повідомили сьогодні на презентації лабораторії.

2020-08-07 08:58:58

Жовчний рефлюкс: сучасні погляди на патогенез і лікування

Жовчний рефлюкс: сучасні погляди на патогенез та лікування - Жовчний рефлюкс - синдром, досить часто супроводжує найпоширеніші захворювання верхніх відділів травного каналу: хронічні гастрити, виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.

2020-08-07 08:58:52

Сучасна інсулінотерапія цукрового діабету 1 типу у дітей та підлітків

Сучасна інсулінотерапія цукрового діабету 1 типу у дітей та підлітків - Цукровий діабет 1 типу (ЦД 1 типу), що називалася до недавнього часу інсулінозалежний, а ще раніше - ювенільний цукровий діабетом, вражає в основному людей молодого віку і дітей. В останні роки спостерігається сплеск захворюваності на цукровий діабет 1 типу, найбільш виражений у дітей та підлітків. За 25 років захворюваність СД 1 типу серед дітей московської популяції зросла в два рази. В даний час у Москві налічується близько 1200 дітей з ЦД у віці до 15 років.

2020-08-07 08:59:01

Фолієва кислота зменшує ризик розвитку у потомства «заячої губи»

Фолієва кислота зменшує ризик розвитку у потомства «заячої губи» - Жінки, що приймають під час першого триместру вагітності фолієву кислоту можуть значно знизити ризик розвитку у потомства такого пороку як розщеплена губа («заяча губа»). До цього висновку прийшли американські вчені з Національного інституту гігієни навколишнього середовища (National Institute of Environmental Health Sciences).

2020-08-07 01:10:35

Прогноз для метеочутливих людей по Росії 09.09.2009 на

Прогноз для метеочутливих людей по Росії 09.09.2009 на - На Європейському Півночі погода буде нестійка з коливаннями метеопараметров. Через це погіршення самопочуття можливо у людей із захворюваннями серця і судин, а з-за підвищеної вологості повітря не виключені загострення у тих, хто страждає захворюваннями опорно-рухового апарату та бронхо-легеневі захворювання.

2020-08-07 01:08:16

Ризик дитячої смертності зростає у породіль, які мають зайву вагу

Ризик дитячої смертності зростає у породіль, які мають зайву вагу - Вагітні жінки, які страждають від ожиріння, мають підвищений ризик того, що їх немовлята можуть померти незабаром після народження, особливо якщо мав місце передчасний розрив (плодових) оболонок (ПРО).

2020-08-07 08:58:55

Функціональні захворювання травного тракту у дітей. Принципи раціональної терапії

Функціональні захворювання травного тракту у дітей. Принципи раціональної терапії - Функціональні порушення (ФН) шлунково-кишкового тракту займають одне з провідних місць у структурі патології органів травлення. Так, наприклад, рекурентні абдомінальні болі у дітей носять функціональний характер у 90-95% дітей і лише у 5-10% пов'язані з органічною причиною. Приблизно в 20% випадків хронічна діарея у дітей також обумовлена функціональними розладами.

2020-08-07 05:23:46

Середньовічні отрути і ліки

Середньовічні отрути і ліки - Багато століття лікар задовольнялися тим, що примушували пацієнтів приймати настої трав, порошків рослинного і тваринного походження, дія яких було зазначено на практиці - іншими словами, хворі виконували роль піддослідних кроликів .

2020-08-07 18:31:31