Коми на догоспітальному етапі

Данная інформація призначена для фахівців у галузі охорони здоров'я та фармацевтики. Пацієнти не повинні використовувати цю інформацію в якості медичних рад чи рекомендацій. N

Коми на догоспітальному етапі

В. В. Городецький, А. Л. Верткін, О. В. Любшин,
Браузер. І. Скворцова, доктор медичних наук, професор,
Х. М. Торшхоева, кандидат медичних наук, МДМСУ,

ННПО швидкої медичної допомоги, Москва

Визначення

«Кома» з давньогрецької перекладається як глибокий сон. За класичним определенію, цим терміном позначається найбільш значний ступінь патологіческого гальмування центральної нервової системи (ЦНС), що характеризується глубокой втратою свідомості, відсутністю рефлексів на зовнішні подразнення і расстройством регуляції життєво важливих функцій організму.

Однак більш доцільно визначати кому як стан церебральної недостаточності, що характеризується порушенням координуючої діяльності ЦНС, разобщеніем організму на окремі, автономно функціонуючі системи, утрачівающіе на рівні цілого організму здатність саморегулюватися і поддержівать гомеостаз.

Клінічно кома проявляється втратою свідомості, порушенням рухових, чувствітельних і соматичних функцій, в тому числі життєво важливих.

Основні причини виникнення і патогенез

коматозні стану виникають з різних причин, які можна об'єднати в чотири групи:

  • внутрішньочерепні процеси (судинні, запальні, об'ємні та інші);
  • гіпоксичні стани:
    • при соматичної патології;
    • при порушеннях тканинного дихання (тканинна гіпоксія);
    • при падінні напруги кисню під вдихуваному повітрі;
  • порушення обміну речовин;
  • інтоксикації.

Класифікація

Залежно від чинників виділяються первинні і вторинні коми (табл. 1).

Для оцінки прогнозу та вибору тактики лікування вельми важливо визначити, що прівело до розвитку коматозного стану: осередкове ураження мозку з масс-ефектом, ураження стовбура мозку або дифузне ураження кори і стовбура мозга. При цьому перші два варіанти характерні для первинних, а останній встречается майже виключно при вторинних комах.

Вимкнення свідомості - оглушення - може мати різну глибину, в завісімості від чого воно підрозділяється на:

  • обнібуляцію - затуманення, потьмарення, 'хмарність свідомості', оглушення;
  • сомнолентность - сонливість;
  • сопор - безпам'ятство, бездушність, патологічна сплячка, глибоке оглушення;
  • кому - найбільш глибокий ступінь церебральної недостатності.

Як правило, замість перших трьох варіантів ставиться діагноз «прекома». Проте патогенетіческі обгрунтованих розмежувань чотирьох ступенів оглушення не существует, у зв'язку з чим незалежно від ступеня втрати свідомості допустимо прімененіе терміна «коматозний стан», глибину якого можна оцінити по простой, але інформативною клінічної шкалою глибини коматозних станів.

Можливі ускладнення

Серед ускладнень ком, що мають значення на догоспітальному етапі, умовно можна виделіть:

  • стану та синдроми, пов'язані безпосередньо з ушкодженням головного мозку і його набряком;
  • патологічні стани та реакції, зумовлені порушенням регулюючої функції ЦНС.
  • перших відносяться такі грізні ускладнення, як:
  • різні порушення дихання аж до його зупинки;
  • порушення гемодинаміки, що проявляються як артеріальної гіпер -, так і гіпотензією, набряком легенів, а також зупинкою серця;
  • центральна гіпертермія.

Другі хоча й носять «периферичний» характер, але також можуть виявитися фатальнимі:

  • блювота з аспірацією блювотних мас в дихальні шляхи і розвитком асфіксії або синдрому Мендельсона (гостра дихальна недостатність внаслідок бронхообструкції подальшого токсичного набряку легень при потраплянні в респіраторну систему кислого шлункового вмісту);
  • гостра затримка сечі ('нейрогенний сечовий міхур ') з розривом сечового міхура;
  • зміни ЕКГ, які на відміну від синдрому' інфаркт-інсульт 'носять характер дистрофії міокарда.

Структура викликів «03»

За нашими даними, отриманим при аналізі роботи ССіНМП Москви, частота ком на догоспітальном етапі становить 5,8 на 1000 дзвінків. Досить часто причина коми на догоспітальному етапі залишалася не тільки нез'ясованою, але навіть незаподозренной (грудки неясного генезу) - 11,9%. При цьому догоспітальна летальность досягає 4,4%.

Діагностичні критерії

Діагностика ком грунтується на виявленні:

  • тією чи іншою мірою пригнічення свідомості;
  • зниження чутливості до зовнішніх подразників аж до повної її втрати;
  • специфічних ознак певних видів коматозних станів (табл. 2). N

Диференціальна діагностика проводиться з псевдокоматознимі станами (синдром ізоляції, психогенна ареактівность, абуліческій статус, бессудорожний епілептіческій статус).

Клінічна картина

Крім специфічних ознак в клінічній картині ком істотну, а іногда і провідну роль відіграють ознаки гноблення свідомості і ослаблення рефлексів (сухожильних, періостальний, шкірних і черепно-мозкових нервів), прогресуючі до повного згасання у міру поглиблення коми. Першими згасають наймолодші, последнімі - найбільш старі рефлекси. При відсутності вогнищевих уражень головного мозку поглиблення коми супроводжується появою, а в подальшому - утратой двосторонніх патологічних знаків (рефлекс Бабінського), для осередкових пораженій характерна їх однобічність. Менінгеальні знаки - регідность затилочних м'язів, симптоми Керніга і Брудзинського, характерні для ураження мозгових оболонок - менінгіту, менінгоенцефаліту, з'являються також при набряку мозга і роздратуванні мозкових оболонок. Прогресування церебральної недостаточності із згасанням функцій призводить до різних порушень дихання з гіпо-або гіпервентиляція і відповідними респіраторні зрушеннями кіслотно-лужного стану. Грубі порушення гемодинаміки зазвичай прісоедіняются в термінальному стані.

Питання, на які лікар «швидкої допомоги» повинен отримати відповіді

Перелік питань і трактування відповідей наведено в табл. 3.

недиференційована та диференційована терапія

Лікування ком складається з диференційованої терапії окремих коматозних состояній і загальних, універсальних заходів, що не залежать від причин, патогенезу і клінічних проявів.

недиференційована терапія коматозних станів

Заходи з надання першої допомоги хворому, що знаходиться в коматозному состояніі, переслідують декілька цілей, причому основні заходи треба осуществлять одночасно:

  • Обов'язкова негайна госпіталізація в реанімаційне відділення, а при черепно-мозковій травмі або субарахноидальном крововиливі - в нейрохірургічне відділення .

Незважаючи на обов'язкову госпіталізацію, невідкладна терапія при комах у всіх случаях повинна бути почата негайно.

  • Відновлення (чи підтримання ) адекватного стану життєво важливих функцій:

    • дихання:
      - санація дихальних шляхів для відновлення їх прохідності, установка воздуховода або фіксація мови , штучна вентиляція легенів за допомогою маски або через інтубаціонную трубку, у рідкісних випадках - трахея-або Конікотомія; киснева терапія (4-6 л /хв через носової катетер або 60% через маску, трубку інтубаціонную); інтубації трахеї в усіх випадках повинна передувати премедикація 0,1%-ним розчином атропіну в дозі 0,5-1,0 мл (за винятком отруєнь холінолітичну препаратами);
    • кровообігу:
      - при артеріальній гіпертензії введення 5-10 мл 25%-ного розчину магнію сульфату (в /в болюсно протягом 7-10 хв або крапельно), болюсне введення 3-4 мл 1%-ного розчину (6 -8 мл 0,5%-ного розчину) дибазолу, а при незначному підвищенні артеріального тиску буває досить болюсного введення 5-10 мл 2,4%-ного розчину еуфіліну (протягом 3-5 хв);
    • боротьба з артеріальною гіпотензією проводиться в три етапи:
      - повільне в /в введення дексаметазону в дозі 8-20 мг або мазіпредона (преднізолону) у дозі 60-150 мг;
      - при неефективності - декстран 70 (поліглюкін) у дозі 50-100 мл в /в струйно, далі в /в крапельно в об'ємі до 400-500 мл; коми на тлі інтоксикацій, ексікоза і гемоконцентраціі служать показанням до інфузії 1000-2000 мл 0,9%-ного розчину натрію хлориду або 5%-ного розчину глюкози;
      - при неефективності - крапельне введення допаміну в дозі 5-15 мкг /кг /хв або норадреналіну ;
    • при аритміях - відновлення адекватного серцевого ритму.

  • Іммобілізація шийного відділу хребта при будь-якій підозрі на травму. N
  • Забезпечення необхідних умов для проведення лікування і контролю.

    Вимога дотримання «правила трьох катетерів» (катетеризація периферичної вени, сечового міхура і установка шлункового, краще назогастрального, зонда) прі веденні ком на догоспітальному етапі не так категорично:

    • при коматозному стані лікарські засоби вводяться тільки парентерально і краще внутрішньовенно; обов'язкова установка катетера в периферичну вену;
    • катетеризація сечового міхура повинна проводитися за суворими показаннями;
    • введення при комі шлункового зонда при збереженому блювотний рефлекс без попередньої інтубації трахеї та її герметизації роздутою манжеткою загрожує можливим розвитком аспірації шлункового вмісту.
  • Діагностика порушень вуглеводного обміну і кетоацидозу:
    • визначення концентрації глюкози в капілярній крові з використанням візуальних тест -смужок; при цьому у хворих з цукровим діабетом, які звикли внаслідок неадекватного лікування до гіперглікемії, необхідно враховувати можливість розвитку гіпоглікемічною коми і при нормальному рівні глюкози;
    • визначення кетонових тіл у сечі з використанням візуальних тест-смужок; дана маніпуляція нездійсненна при анурії, а при виявленні кетонурія вимагає диференціальної діагностики всіх станів, при яких можливий кетоацидоз.
  • Диференціальна діагностика та боротьба з гіпоглікемією, що є патогенетіческім ланкою ряду коматозних станів.

    болюсного введення 40%-ного розчину глюкози в кількості 20,0-40,0; при достіженіі ефекту, але недостатньою його виразності доза збільшується (див. ніже).

  • Профілактика потенційно смертельного ускладнення - гостру енцефалопатії Верніке.

    Цей синдром є результатом дефіциту вітаміну В1, найбільш вираженого прі алкогольному сп'янінні і тривалому голодуванні і посилюється на тлі поступленія великих доз глюкози. У зв'язку з цим введення 40%-ного розчину глюкози за відсутності непереносимості у всіх випадках повинен передувати болюсное введення 100 мг тіаміну (2 мл вітаміну В1 у вигляді 5%-ного розчину тіаміна хлориду). N

  • Лікувально-діагностичне застосування антидотів:
    • антагоніста опіатних рецепторів:
      - до діагностичного введення налоксону слід ставитися з настороженістю, оскільки позитивна реакція (правда, неповна і короткочасна) можлива і при інших видах ком, наприклад при алкогольній;
      - показаннями до введення налоксону служать:
      частота дихання <10 в хв;
      точкові зіниці; підозра на інтоксикацію наркотиками;
      - початкова доза налоксону (в /в або ендотрахеальний) може коливатися від 0,4-1,2 до 2 мг з можливим додатковим введенням через 20-30 хв при повторному погіршенні стану, для пролонгації ефекту можливо комбінування в /в введення з підшкірним;
    • антагоніста бензодіазепінових рецепторів:
      - при отруєнні або підозрі на отруєння препаратами бензодіазепінового ряду показане введення флумазеніла (0,2 мг протягом 15 з внутрішньовенно з подальшим введенням при необхідності по 0,1 мг кожну хвилину до загальної дози 1 мг);
      - небезпека використання флумазеніла полягає у ризику розвитку судомного синдрому при змішаному отруєння бензодіазепінами і трициклічними антидепресантами.
  • Боротьба з внутрішньочерепної гіпертензією, набряком і набуханням мозку і мозкових оболочек:
    • найбільш дієвий і універсальний метод - ШВЛ в режимі гіпервентиляції, забезпечує необхідний результат протягом години. Однак на догоспітальному етапі цей метод може застосовуватися тільки за життєвими показаннями;
    • за відсутності високої осмолярності крові (наприклад, при гіперглікемії або гіпертермії), а також якщо немає загрози розвитку або посилення кровотечі дегідратація досягається введенням осмотичного діуретика - манітолу - в кількості 500 мл 20%-ного розчину протягом 10-20 хв (1-2 г /кг); для попередження подальшого підвищення внутрішньочерепного тиску і наростання набряку мозку ( синдрому 'рикошету') після закінчення інфузії манітолу вводиться до 40 мг фуросеміду;
    • традиційне застосування глюкокортикоїдних гормонів засноване на їх доведеному ефекті у разі пухлини головного мозку; найбільшими ефективністю і безпекою має дексаметазон (8 мг);
    • обмеження введення гіпотонічних розчинів, а також 5%-ного розчину глюкози і 0,9%-ного розчину хлориду натрію (не більше 1 л /м 2 /добу), що не відноситься до комам, що протікає на тлі гемоконцентраціі (гіперглікемічна, гіпертерміческая, гіпокортікоідная, алкогольна).
  • Нейропротекція і підвищення рівня неспання:
    • при превалюванні вогнищевої симптоматики над загальмозкових ефективний пірацетам (краплинна інфузія у дозі 6-12 г);
    • при порушеннях свідомості до рівня поверхневої коми показані:
      - сублінгвально (або за щоку) введення гліцину у дозі 1 г;
      - внутрішньовенне введення антиоксиданту мексидола в дозі 200 мг (6 мл 0,5%-ного розчину) болюсно за 5-7 хв;
    • при глибокій комі проводиться інтраназального введення семакс у дозі 3 мг (по 3 краплі 1%-ного розчину в кожний носовий хід).
  • Заходи з припинення надходження токсину в організм при підозрі на отравленіе:
    • промивання шлунка через зонд з введенням сорбенту (при вступі отрути через рот);
    • обмивання шкіри і слизових водою (при вступі отрути через покривні тканини).
  • Симптоматична терапія:
    • нормалізація температури тіла:
      - при переохолодженні - зігрівання хворого без використання грілок та внутрішньовенне введення підігрітих розчинів;
      - при високій гіпертермії - гіпотермія фізичними методами і фармакологічними засобами (препарати з групи анальгетиків-антипіретиків);
    • купірування судом :
      - введення діазепаму (РЕЛАНИУМ) у дозі 10 мг;
    • купірування блювоти:
      - введення метоклопраміду (церукал, реглан) у дозі 10 мг в /в або в /м.
  • При всіх комах обов'язкова реєстрація ЕКГ.
  • Диференційована терапія окремих коматозних станів

    • Гіпоглікемічна кома. Болюсне введення 40%-ного розчину глюкози (з попереднім введенням 100 мг тіаміну) у дозі 20-40 - 60 мл, але через загрозу набряку мозку не більше 120 мл, а при необхідності подальшого її введення - інфузії глюкози в спадною концентрації (20-10-5%) з введенням дексаметазону в дозі 4-8 мг для попередження набряку мозку і як контрінсулярних фактора; при введенні великих доз глюкози і відсутності протипоказань допустимо підшкірне введення до 0 ,5-1 мл 0,1%-ного розчину адреналіну; при тривалому коматозному стані (більше декількох годин) показано внутрішньовенне введення до 2500 мг магнію сульфату (10 мл 25%-ного розчину).
    • гіперглікемічних кетоацідотіческая і Гіперосмолярна некетоацідотіческая коми. Інфузія 0,9%-ного розчину натрію хлориду в обсязі відповідно 1 л і 1,5 л за першу годину. При гіперосмолярній комі і тривалому перебігу кетоацідотіческой коми показана гепаринотерапії - до 10 тис. ОД внутрішньовенно. N
    • Голодна (аліментарно-дистрофічна) кома. Зігрівання хворого, інфузія 0,9%-ного розчину натрію хлориду (з додаванням 40%-ного розчину глюкози з розрахунку 60 мл на 500 мл розчину) з початковою швидкістю 200 мл за 10 хв під контролем частоти дихань, ЧСС, артеріальний тиск та аускультативної картини легень, дробове введення вітамінів - тіаміну (100 мг), піридоксину (100 мг), ціанокобаламіну (до 200 мкг), аскорбінової кислоти (500 мг); гідрокортизон - 125 мг; при гемодинамічної неефективності адекватної інфузійної терапії та появі ознак застою пресорними аміни - дофамін, норадреналін.
    • Алкогольна кома. Для придушення бронхореі і в якості премедикації перед інтубацією трахеї-болюсне введення 0,5-1 мл 0,1%-ного розчину атропіну. У протягом 4 годин після прийому алкоголю показані промивання шлунка через зонд (після інтубації трахеї) до чистих промивних вод та введення ентеросорбенту, зігрівання, інфузія 0,9%-ного розчину натрію хлориду з початковою швидкістю 200 мл за 10 хв під контролем частоти дихань, ЧСС, АТ і аускультативної картини легень з можливим подальшим переходом на розчин Рінгера, болюсне або крапельне введення до 120 мл 40%-ного розчину глюкози, дробове введення вітамінів - тіаміну (100 мг), піридоксину (100 мг), ціанокобаламіну (до 200 мкг), аскорбінової кислоти (500 мг); при гемодинамічної неефективності адекватної інфузійної терапії пресорними аміни - дофамін, норадреналін.
    • опіатна кома. Введення налоксону (див. вище), а при необхідності інтубації трахеї обов'язкове премедикація 0,5-1,0 мл 0,1%-ного розчину атропіну.
    • Цереброваскулярна кома (кома при інсульті). Оскільки на догоспітальному етапі надання допомоги диференціальна діагностика ішемічного та геморагічного інсультів абсолютно неможлива, тут проводиться тільки недиференційований лікування (див. вище):
    • при важкому перебігу для зменшення капілярної проникності , поліпшення мікроциркуляції та гемостазу - болюсне введення 250 мг етамзілата, для придушення протеолітичної активності - крапельне введення апротиніну (гордокса, контрикала, трасілола) у дозі 300 тис. Кия (30 тис. Атрея);
    • інсульт служить основним показанням для застосування гліцину, семакс, мексидола, пірацетаму.
    • Еклампсіческая кома. Болюсне введення 3750 мг магнію сульфату протягом 15 хв, при збереженні судомного синдрому - діазепам болюсно по 5 мг до його купірування; крапельне введення розчину Рінгера зі швидкістю 125-150 мл /год, декстрану 40 (реополіглюкіну) - 100 мл /год
    • Гіпертерміческая кома (тепловий удар). Охолодження, нормалізація зовнішнього дихання, інфузія 0,9%-ного розчину натрію хлориду з початковою швидкістю 1-1,5 л /год, гідрокортизон - до 125 мг.
    • Гіпокортікоідная (надниркова) кома. Болюсне введення 40%-ного розчину глюкози і тіаміну, гідрокортизон - 125 мг, інфузія 0,9%-ного розчину натрію хлориду (з додаванням 40%-ного розчину глюкози з розрахунку 60 мл на 500 мл розчину з урахуванням вже введеного болюсно кількості) з початковою швидкістю 1-1,5 л /год під контролем частоти дихань, ЧСС, АТ і аускультативної картини легень.

    Заходи, неприпустимі при коматозних станах

    При будь-якому коматозному стані незалежно від глибини церебральної недостаточності застосування засобів, пригнічують центральну нервову систему (наркотичних анальгетиків, нейролептіков, транквілізаторів), загрожує посиленням тяжкості стану; ісключеніе складають коми з судомним синдромом, при якому показано діазепам.

    Кома служить протипоказанням до застосування засобів, що мають стимулюючим действіем (психостимуляторів, дихальних аналептики); виняток становить дихательний аналептики бемегрід, який як специфічний антидот показаний при отравленіі барбітуратами.

    Ноотропні препарати (пірацетам) протипоказані при порушеннях свідомості глубже поверхневого сопору. На догоспітальному етапі забороняється проведення інсулінотерапіі.

    Показання до госпіталізації

    Кома служить абсолютним показанням до госпіталізації, відмова від якої можливий лішь при діагностиці агонального стану.

    Помилки, що

    Найчастіші помилки на догоспітальному етапі взагалі і при комах зокрема связани з корекцією артеріальної гіпертензії . Як правило, вона проводиться внутрімишечним (!) введенням сульфату магнію, рідше - дибазолу, який завжди комбініруется з не показаним в цих випадках папаверином; використовуються небезпечні клофелін і пентаміно, причому нерідко в комбінації з іншими гіпотензивними препаратамі, що нерідко призводить до надмірного зниження артеріального тиску.

    Найбільш часто вживаний розчин для інфузійної терапії - ізотонічний раствор натрію хлориду, рідше - 5%-ний розчин глюкози, що йде на шкоду коллоідним розчинів.

    Вкрай рідко здійснюється діагностичне введення 40 %-ного розчину глюкози, обов'язкове при наданні допомоги коматозним хворим; при цьому ні в одном випадку призначенню концентрованої глюкози не передували введення тіаміна.

    Через відсутність можливості на догоспітальному етапі не проводиться определеніе глікемії і кетонурія, не застосовуються відсутні в укладанні флумазеніл і мексидол. Лише в поодиноких випадках встановлюється катетер у періферіческую вену, що не дозволяє серйозно ставитися до можливості проведенія «інфузійної терапії». Перед інтубацією трахеї не проводиться премедікація атропіном. Вкрай рідко виконується киснева терапія.

    Дози ряду препаратів лімітуються і у налоксону рідко перевищують 0,4 мг, а у пірацетама - 2 г. Причому останній вводився у хворих з найбільш вираженою общемозговой симптоматикою, тобто тоді, коли він протипоказаний. При терапії отека мозку занадто активно використовується фуросемід і практично ніколи не пріменяются осмотичні діуретики. Досить часто в цілях терапії та профілактікі набряку мозку застосовуються глюкокортикоїди, однак перевагу отдается преднізолон, а не препарату вибору - дексаметазон.

    Нерідко використовуються лікарські препарати, протипоказані при коматозних станах.

    Істотною помилкою слід вважати недостатньо ретельно проведене обследованіе хворих: неможливо провести повноцінну диференціальну діагностіку, оцінити тяжкість стану, прогноз і визначити тактику лікування без інформаціі про частоту дихання, ЧСС або АТ. Дуже часто не реєструється ЕКГ. NГрубой помилкою, яка, проте, спостерігається дуже часто, є відмова від госпіталізаціі коматозних хворих.

    Якщо лікування починається до прибуття бригади «швидкої допомоги», то найчастіше іспользуются кошти, які протипоказані хворим в стані коми: дихательние аналептики і психостимулятори (сульфокамфокаін, кордіаміну, кофеїн), клофелін, дроперидол і серцеві глікозиди.

    Таблиця 1. Класифікація ком у залежності від спричиняють їх прічін

    Первинно церебральні коми (' мозкова кома ') Коми в результаті вторинного ураження ЦНС
    ендогенними факторами зовнішніми чинниками
    Цереброваскулярна (в результаті ішемічного або геморагічного інсульту, субарахноїдального крововиливу) При недостатності функції внутрішніх органів (уремічна, печінкова, гіпоксично внаслідок ураження системи дихання або кровообігу) При відносній або абсолютній передозуванні цукрознижувальних засобів (гіпоглікемічна)
    епілептична При захворюваннях ендокринної системи (діабетична, гіпотіреозная і тиреотоксический, гіпокортікоідная та ін) При голодуванні (аліментарно-дистрофічна)
    При внутрішньочерепних об'ємних процесах (пухлинах, ехінококозі, абсцесах) При новоутвореннях (гіпоглікемія при гормонально-активної пухлини ?-клітин підшлункової залози або масивних гормонально-неактивних злоякісних пухлинах) При інтоксикаціях (алкогольного, опіатна, барбітуратовая, отруєння транквілізаторами, метанолом, чадним газом та ін)
    При інфекційному ураженні тканини мозку або мозкових оболонок При інших терапевтичних, хірургічних, інфекційних та інших захворюваннях (малярійна, перніціозноанеміческая та ін) При перегріванні (гіпертерміческая або 'тепловий удар')
    Травматична При переохолодженні
    При електротравма і ін

    Таблиця 2. Клінічні ознаки різних видів коматозних станів

    Вид коми Діагностичні критерії
    анамнестичні дані Швидкість розвитку та провісники Клінічні прояви
    Гіпогліке-хімічні Можуть бути вказівки на отримання цукрознижувальних препаратів; відсутність цукрового діабету і цукрознижувальної терапії не може служити аргументом проти гіпоглікемії Гостре початок (як виняток, поступове); короткий період провісників (при атиповому перебігу, обумовленому дисметаболічних невропатії, провісники можуть бути відсутніми): слабкість, пітливість, серцебиття, тремтіння у всьому тілі, гостре відчуття голоду, страх, збудження (можливі невластиві гіпоглікемії психічні розлади - ейфорія, делірій, аменція) Гіпергідроз, гіпотермія, виражена блідість шкіри при незмінному кольорі слизових, тоніко-клонічні судоми, м'язовий гіпертонус, який змінюється гіпотонією м'язів, тому можливі вогнищева неврологічна симптоматика, тахікардія, артеріальна гіпотензія (можливі невластиві гіпоглікемії вегетативні розлади - артеріальна гіпертензія, брадикардія, блювота) , дихання не змінено
    Гіпергліке-хімічні кетоаці-дотіческая Вказівки на цукровий діабет не обов'язкові. Розвитку коми можуть передувати грубі погрішності в дієті або голодування, гнійні інфекції або інші гострі інтеркурентних захворювання (інфаркт міокарда, інсульт), фізичні чи психічні травми, вагітність, припинення цукрознижувальної терапії Розвивається поступово: на тлі схуднення наростають загальна слабкість, спрага, полідипсія і поліурія, шкірний свербіж; безпосередньо перед розвитком коми з'являються анорексія, нудота, можуть відзначатися інтенсивні болі в животі аж до імітації картини 'гострого живота' , головний біль, біль у горлі і стравоході. На тлі гострих інтеркурентних захворювань кома може розвинутися швидко без явних попередників Дегідратація (сухість шкіри та слизової рота, зниження тургору шкіри і очних яблук, поступовий розвиток анурії), загальна блідість і локальна гіперемія в області вилицевих дуг, підборіддя, лоба, шкіра холодна, але можливі субфебрилітет, м'язова гіпотонія, артеріальна гіпотензія, тахіпное або велике гучне дихання Куссмауля; запах ацетону
    Гіпергліке-хімічні некетоаці-дотіческая гіперос-молярна Розвивається при легкому цукровому діабеті або порушенні толерантності до глюкози і може провокуватися чинниками, що викликають дегідратацію і підвищення осмотичного тиску крові: блювотою, діареєю, поліурією, гіпертермією, опіками, прийомом діуретиків, а також великих доз глюкокортикоїдів, введенням гіпертонічних розчинів Розвивається ще повільніше, ніж гіперглікемічна кетоацідотіческая кома; можливі ті ж провісники (див. вище), не характерні болі в животі, типові ортостатичні непритомність Ознаки дегідратації (див. вище), артеріальна гіпотензія аж до гіповолемічного шоку, поверхневе дихання, можливі гіпертермія, м'язовий гіпертонус, фокальні або генералізовані судоми, Бульбарні порушення, менінгеальні знаки і афазія при неглибокому пригніченні свідомості; запах ацетону відсутній
    Голодна (аліментарно-дістро-фічне) неповноцінне та, головне, недостатнє харчування протягом тривалого часу Виникає зненацька: після періоду порушення розвивається свідомість, швидко переходить у кому Гіпотермія, шкіра бліда, відшелушенням, можливий акроціаноз, особа блідо-жовтяничного, іноді набряклою, атрофія м'язів, можливі тонічні судоми, артеріальна гіпотензія, рідкісне поверхневе дихання
    Цереброва-скулярная Характерно розвиток на тлі артеріальної гіпертонії і судинних поразок, однак вказівки на артеріальну гіпертонію, атеросклероз, васкуліти, аневризми мозкових артерій можуть бути відсутніми Швидкість розвитку і наявність або відсутність провісників ролі не грають, оскільки на догоспітальному етапі диференціальна діагностика геморагічного та ішемічних інсультів не проводиться загальмозкових, вогнищева, менінгеальні симптоматика та бульбарної порушення, зазвичай без грубих розладів гемодинаміки
    Алко-гольная Може розвиватися як на тлі довгостроково існуючого алкоголізму, так і при першому в житті вживанні алкоголю Як правило, розвивається поступово при алкогольному ексцес, починається з алкогольного сп'яніння, атаксії; значно рідше - раптово з судорожного припадку Гіперемія і ціаноз обличчя змінюються блідістю, маятнікообразние руху очних яблук, бронхорея, гіпергідроз, гіпотермія, зниження тургору шкіри, м'язова атонія, артеріальна гіпотензія, тахікардія, запах алкоголю, що, однак, не виключає можливості, що кома носить будь-який другий, зокрема травматичний або гіпоглікемічний, характер
    опіатна Вживання наркотичних речовин нерідко ховається від медичних працівників Щодо швидко розвивається наркотичне сп'яніння трансформується у кому Пригнічення дихання - поверхневе, аритмічному, Чейна-Стокса, апное; ціаноз, гіпотермія, брадикардія, можлива артеріальна гіпотензія аж до колапсу, рідко - набряк легенів; майже постійно - точковий зіницю (виняток - отруєння ПроМедіа-лом або комбінації з атропіном); 'доріжка наркомана' та інші ознаки застосування наркотичних засобів, тим не менш, не виключають можливості, що кома носить інший (наприклад, травматичний ) характер
    Травма-тично Вказівки на травму Найчастіше розвивається миттєво , проте можливо і наявність «світлого проміжку», під час якого можуть відзначатися різкий головний біль, нудота, блювота, психомоторне збудження загальмозкових симптоматика може поєднуватися з менінгеальні знаками і ознаками вогнищевого ураження головного мозку; брадикардія і рідкісне дихання змінюються на пізніх стадіях тахікардією та тахіпное
    Гіперте-рміческая (тепловий удар) Вказівка на перегрівання (найбільш несприятливо вплив спеки при високої вологості) Розвивається поступово: рясне потовиділення, наростаюча млявість, головний біль, запаморочення, шум у вухах, нудота, блювота, серцебиття, задишка, непритомність Гіпертермія, гіперемія шкіри, тахіпное, рідше - дихання Чейна-Стокса або Куссмауля, тахікардія, артеріальна гіпотензія, оліго-або анурія, зіниці розширені
    Гіпокор-тікоідная (надпоче-чніковая) Розвивається або на фоні хронічної наднирникової недостатності (при неадекватній замісної терапії, в різних стресових ситуаціях), або в результаті різних патологічних станів (крововилив у наднирники при менінгококової і важких вірусних інфекціях або травмі, гострий тромбоз судин наднирників, ДВС-синдром, різка відміна глюкокортикоїдної терапії будь-яких захворювань ), а також у стрес-ситуаціях (інфекції, травми тощо) на тлі або протягом року після скасування глюкокортикоїдної терапії Може розвиватися поступово з наростанням загальної слабкості, стомлюваності , анорексії, нудоти появою, діареї, артеріальної гіпотензією, ортостатичний колапс, непритомностями; при впливі несприятливих факторів розвивається швидко, а в разі крововиливів у наднирники, наприклад при важких інфекціях, блискавично (синдром Уотерхауза-Фредерікса) Артеріальна гіпотензія аж до перераспре-ділильні шоку, дихання поверхневе, можливо подих Куссмауля, гіпертермія, зіниці розширені, судомні напади, м'язова ригідність, арефлексія; в певних випадках можливі бронзове забарвлення шкіри і гіперпіг-ції шкірних складок, зниження маси тіла, геморагічні висипання
    Екламп-січеская Виникає між 20-м тижнем вагітності і кінцем першого тижня післяпологового періоду Розвивається після періоду прееклампсії, що триває від декількох хвилин до годин, рідко - тижнів, що виявляється болісною головним болем, запамороченням, розладами зору, болями в епігастрії, нудотою, блювотою, діареєю, змінами настрою, руховим неспокоєм або адинамією, що виникають на тлі нефропатії; діагноз ставиться, якщо у вагітних з'являються набряки обличчя або рук, АТ досягає 140/90 мм рт . ст. N або систолічний зростає на 30, а діастолічний - на 15 мм рт. ст. N або відзначається протеїнурія Кома розвивається після судорожного припадку, що починається фібрилярні скороченнями обличчя і верхніх кінцівок, змінюваною генералізованими тонічними, а потім клонічними судомами, тому можливі повторі-ня припадків на фоні несвідомого стану; характерні артеріальна гіпертензія, брадикардія, можлива гіпертермія; у ряді випадків кома розвивається без судом (бессудорожная форма)
    Епілеп-тично Можуть бути вказівки на епіпріпадкі в минулому, на стару ЧМТ Розвивається раптово, часто після короткої аури. Вимкнення свідомості і судоми починаються одночасно У перший період (період епілептичного статусу) часті напади тонічних судом, змінюють одне клонічними; ціаноз особи, зіниці широкі без реакції на світло, піна на губах , прикус мови, стрідорозное дихання, тахікардія, набряклі шийні вени, мимовільні сечовипускання і дефекація. У другій період (період постепілептіческой прострації) - гіпотонія м'язів, арефлексія, симптом Бабинського, гіперемія, блідість або ціаноз особи, рот весь час трохи розтулені, очі відведені в бік, зіниці розширені, тахіпное, тахікардія

    Таблиця 3. Питання, що стоять перед лікарем «швидкої допомоги» у случае коматозного стану хворого

    Питання Примітка
    Яка швидкість розвитку коми? Для різних ком характерні свої темпи розвитку
    Чи є які-небудь ознаки травми? При наявності видимих пошкоджень необхідно визначити, коли вони отримані: до або в процесі розвитку коми
    Чи можлива екзогенна інтоксикація? Випадкове або навмисне вживання токсичних речовин (медикаментів, сурогатів алкоголю), нещасні випадки внаслідок інгаляції отрут (летючих рідин, продуктів горіння, побутових фосфорорганічних інсектицидів) і т. п.
    Яка клінічна картина передувала розвитку коми? Важливо виявити такі симптоми, як лихоманка, артеріальна гіпер-або гіпотензія, поліурія та полідипсія, зміни апетиту, блювання, діарея, судоми, повторні втрати свідомості або інша неврологічна симптоматика
    Чи є у хворого яке-небудь хронічне захворювання (цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, захворювання нирок, печінки, щитовидної залози, епілепсія)? Істотно, що наявність якого-небудь захворювання, здатної призвести до коми, не може розглядатися як доказ саме цього варіанта коми; наприклад, тривалий анамнез цукрового діабету не виключає уремії або інсульту
    Які лікарські препарати, психотропні і токсичні речовини (транквілізатори, снодійні, наркотики, алкоголь) могли бути використані хворим? Необхідно враховувати, що можлива передозування будь-яких засобів (наприклад, «доріжка наркомана»), а також прямий доказ вживання відповідного речовини (наприклад, алкоголю) не виключають інших причин виникнення коми (наприклад, травми)

    Стаття опублікована в журналі Лечащій Лікар


    Народні методи лікування

    Як позбутися від поліпів у товстому кишечнику

    Поділюся досвідом позбавлення від поліпів. Провів я цей процес в 1991 році, і до цього часу у мене все в нормі.

    2020-08-06 18:20:00

    Морквяний сік: і смачно, і корисно

    Я - агроном-біохімік. Все життя займався вивченням рослин, овочів, ягід і їх лікувальними і харчовими властивостями. Мені 72 роки, пропрацював у сільському господарстві агрономом 53 року і більше 20 років був директором радгоспу. Хочу розповісти про чудо-овочі - моркви.

    2020-08-06 08:00:45

    Як я вилікувала дифузний зоб

    Це сталося 20 років тому: я позбулася зоба. Звернула увагу, що ця хвороба не дає спокою багатьом людям. Мій щасливий досвід залишає всім надію на зцілення.

    2020-08-06 07:28:59

    Цистит. Хіба це справа житейська?

    Він не їздить на «Мерседесі» і в дні столітнього ювілею оборонного підприємства, де трудиться не один десяток років, його прізвище не значилася в переможних реляціях про досягнення. Але більшість заводчан відмінно знає дорогу до кабінету свого «сімейного лікаря» Іллі Григоровича Бабаєва. Фахівець широкого профілю, терапевт Бабаєв в своєму здоровпункті лікує недуги, з якими ми, як правило, стикаємося в повсякденному житті. І. Г. Бабаєвим розповідає про такий вельми поширених захворювань, як цистит.

    2020-08-06 19:34:13

    Лікування астми народними засобами

    Астма - це захворювання, що виникає при спазмах в бронхах, а причиною її виникнення є алергія. Астму можуть викликати часті простудні захворювання, якщо їхнє лікування не було достатньо ефективним, а також захворювання нирок і забруднена атмосфера.

    2020-08-06 01:16:30

    Секрет обліпихової олії

    Я потрапляли до рук і аптечне обліпихова олія, і кустарне, мабуть, приготоване за звичайним рецептом. Ні, це було не масло, так, якась незрозуміла бліда рідина. Справжнє обліпихова олія знайшло свою славу незвичайною цілющістю, а таку цілющість масло набуває тоді, коли воно правильно приготовлене. Це поняття включає в себе багато тонкощів, які необхідно знати при приготуванні цього цілющого обліпихової олії.

    2020-08-06 10:21:40

    Мазь від екземи виявилася ефективною

    Давно хотіла вам написати лист, але не наважувалася. Я сама з Азербайджану. 7 років живу в Росії. Хочу поділитися своїм досвідом, як можна позбутися від мокнучі екземи.

    2020-08-04 18:46:34

    Як позбавитися від високого тиску?

    Я також хочу поділитися радою. Розкажу, як позбавився від високого тиску. У 1968 році верхній показник почав зашкалювати - 200-240. У вухах весь час стояв шум, ніби працював двигун. Ліки не допомогли.

    2020-08-06 16:35:42

    Вірусний гепатит «С». Не втрачайте оптимізму!

    Вірус гепатиту «С» - дрібний РНК - вірус, що відноситься до сімейства флавовірусов. Вірус гепатиту «С» малоустойчів у зовнішньому середовищі, але здатний зберегти активність навіть при нагріванні до 50 градусів за Цельсієм. Основне джерело зараження - хворі з гострою або хронічною формою гепатиту «С», а також вірусоносії

    2020-08-05 02:36:08

    Готуйте «сани» влітку

    Є хороший спосіб уникнути простудних захворювань і влітку, і взимку. Їм моя сім'я користується не перший рік.

    2020-08-06 16:13:28

    Медицина

    Мастопатія, ендокринні захворювання, спадковість

    Мастопатія, ендокринні захворювання, спадковість - доля багатьох росіянок - Щорічно від раку молочної залози вмирають приблизно 23 тис росіянок. Про це, як передає кореспондент РІА 'Новости', повідомив у вівторок на прес-конференції директор Російського онкологічного наукового центру ім.Блохіна Михайло Давидов. R

    2020-08-06 16:22:30

    У країнах, де популярна здорова їжа, надто багато кардіологічних захворювань

    У країнах, де популярна здорова їжа, надто багато кардіологічних захворювань - На сніданок Баррі Гроувз з'їв велике яйце і 100 грамів підсмаженої на топленому салі печінки. А потім запив все це какао з подвійними вершками. На обід 72-річний Баррі зі своєю 70-річною дружиною Монікою насолодяться свининою із жирком і зеленими овочами в олії. І, нарешті, подружжя, що проживає в Оксфорді, очікує легка вечеря з сиру, домашніх яблук або груш, увінчаних вершками, і какао. Незважаючи на 40 років такої жирної дієти, Баррі важить на 3 кг менше, ніж у день весілля. У 1957 році він важив 72 кг.

    2020-08-06 18:02:26

    Хворих на цукровий діабет обстежує лабораторія на колесах

    Хворих на цукровий діабет обстежує лабораторія на колесах - Суперсучасна пересувна лабораторія для обстеження хворих на цукровий діабет почала працювати в Нижньогородській області. Учора з її допомогою було обстежено 30 мешканців з Богородського району, сьогодні - приблизно стільки ж нижньогородців, повідомили сьогодні на презентації лабораторії.

    2020-08-04 14:27:53

    Жовчний рефлюкс: сучасні погляди на патогенез і лікування

    Жовчний рефлюкс: сучасні погляди на патогенез та лікування - Жовчний рефлюкс - синдром, досить часто супроводжує найпоширеніші захворювання верхніх відділів травного каналу: хронічні гастрити, виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.

    2020-08-06 09:11:32

    Сучасна інсулінотерапія цукрового діабету 1 типу у дітей та підлітків

    Сучасна інсулінотерапія цукрового діабету 1 типу у дітей та підлітків - Цукровий діабет 1 типу (ЦД 1 типу), що називалася до недавнього часу інсулінозалежний, а ще раніше - ювенільний цукровий діабетом, вражає в основному людей молодого віку і дітей. В останні роки спостерігається сплеск захворюваності на цукровий діабет 1 типу, найбільш виражений у дітей та підлітків. За 25 років захворюваність СД 1 типу серед дітей московської популяції зросла в два рази. В даний час у Москві налічується близько 1200 дітей з ЦД у віці до 15 років.

    2020-08-06 02:48:19

    Фолієва кислота зменшує ризик розвитку у потомства «заячої губи»

    Фолієва кислота зменшує ризик розвитку у потомства «заячої губи» - Жінки, що приймають під час першого триместру вагітності фолієву кислоту можуть значно знизити ризик розвитку у потомства такого пороку як розщеплена губа («заяча губа»). До цього висновку прийшли американські вчені з Національного інституту гігієни навколишнього середовища (National Institute of Environmental Health Sciences).

    2020-08-03 23:09:27

    Прогноз для метеочутливих людей по Росії 09.09.2009 на

    Прогноз для метеочутливих людей по Росії 09.09.2009 на - На Європейському Півночі погода буде нестійка з коливаннями метеопараметров. Через це погіршення самопочуття можливо у людей із захворюваннями серця і судин, а з-за підвищеної вологості повітря не виключені загострення у тих, хто страждає захворюваннями опорно-рухового апарату та бронхо-легеневі захворювання.

    2020-08-06 05:35:55

    Ризик дитячої смертності зростає у породіль, які мають зайву вагу

    Ризик дитячої смертності зростає у породіль, які мають зайву вагу - Вагітні жінки, які страждають від ожиріння, мають підвищений ризик того, що їх немовлята можуть померти незабаром після народження, особливо якщо мав місце передчасний розрив (плодових) оболонок (ПРО).

    2020-08-06 19:21:24

    Функціональні захворювання травного тракту у дітей. Принципи раціональної терапії

    Функціональні захворювання травного тракту у дітей. Принципи раціональної терапії - Функціональні порушення (ФН) шлунково-кишкового тракту займають одне з провідних місць у структурі патології органів травлення. Так, наприклад, рекурентні абдомінальні болі у дітей носять функціональний характер у 90-95% дітей і лише у 5-10% пов'язані з органічною причиною. Приблизно в 20% випадків хронічна діарея у дітей також обумовлена функціональними розладами.

    2020-08-05 03:52:36

    Середньовічні отрути і ліки

    Середньовічні отрути і ліки - Багато століття лікар задовольнялися тим, що примушували пацієнтів приймати настої трав, порошків рослинного і тваринного походження, дія яких було зазначено на практиці - іншими словами, хворі виконували роль піддослідних кроликів .

    2020-08-06 16:13:15