Реабілітація після інсульту

Данная інформація призначена для фахівців у галузі охорони здоров'я та фармацевтики. Пацієнти не повинні використовувати цю інформацію в якості медичних рад чи рекомендацій. N

Реабілітація після інсульту

А. С. Кадиків, доктор медичних наук, професор,
Н. В. Шахпаронова, кандидат медичних наук,

НІІ неврології РАМН, Центр з вивчення інсульту МОЗ РФ

Щорічно в Росії відбувається близько 400 тисяч інсультів, причому 30-35% больних, що перенесли інсульт, гинуть у гострому періоді (тобто в перші 3-4 неделі). У тих, що вижили спостерігаються ті або інші наслідки інсульту (майже у 80%), прічем найчастіше це рухові і мовні (у 35%) порушення. При цьому у многіх хворих відбувається спонтанне (мимовільне) часткове або повне восстановленіе порушених функцій. Існують різні реабілітаційні меропріятія, завдяки яким можна прискорити це спонтанне відновлення.

Під реабілітацією розуміють комплекс заходів (медичних, псіхологіческіх, педагогічних, соціальних, юридичних), спрямованих на восстановленіе втрачених в результаті хвороби або травми функцій, на восстановленіе соціального статусу особистості, тобто на його соціальну та псіхологіческую реадаптацію.

Основні принципи реабілітації:

  • Ранній початок реабілітаційних заходів, які проводяться з перших днів інсульту (якщо дозволяє загальний стан хворого) і допомагають прискорити темп і зробити більш повним відновлення порушених функцій, запобігти розвиток вторинних ускладнень (тромбофлебітів, контрактур, пролежнів, застійної пневмонії і т . д.).
  • Тривалість та систематичність відновної терапії досягаються тільки завдяки правильно організованій реабілітації, яка повинна починатися вже в ангіоневрологічні відділенні, куди хворий доставляється машиною швидкої допомоги, потім продовжуватися в реабілітаційному відділенні лікарні і /або в реабілітаційному центрі і надалі здійснюватися або на базі реабілітаційного відділення (або кабінету) поліклініки, або в реабілітаційному санаторії.
  • Комплексність і адекватність реабілітаційних заходів можуть забезпечити тільки висококваліфіковані фахівці: неврологи-реабілітологи, методисти ЛФК, логопеди-афазіологі, фізіотерапевти, психотерапевти, трудотерапевти.
  • Хворі і члени їх сімей повинні брати активну участь у реабілітаційному процесі (зокрема, у виконанні 'домашніх завдань' у другій половині дня і у вихідні дні).

Фактори відновлення

Сама можливість відновлення заснована на такому общебіологіческом законі, Як реорганізація функцій, тобто на здатності перебудовуватися і брати участь в відновлення порушеної функції тих нейрональних ансамблів і зв'язків, які раньше не були задіяні в її реалізації. Певне значення в восстановленіі функцій після інсульту мають такі фактори, як зникнення отека навколо зони ураження (крововиливу або інфаркту), поліпшення кровообращенія в цій зоні, розгальмовування функціонально недеятельних нейронів.

Прогноз відновлення багато в чому визначається розміром і локалізацією вогнища пораженія. Прогностично несприятлива для відновлення рухів локалізація очага в задньому стегні внутрішньої капсули, де сходяться в один пучок рухові путі. Для відновлення мови несприятлива локалізація вогнища в обох мовних зонах: у центрі моторної (власною) мови (в області Брока - задньому відділі левой нижньої лобової звивини) і в центрі сенсорної (розуміння мови оточуючих) речі (в області Вернике - задньому відділі лівій верхній скроневої звивини). NНеблагопріятнимі чинниками є різні емоційно-вольові (аспонтанность, сніженіе психічної і рухової активності, важка депресія) і когнітивні (зниження інтелекту, пам'яті, уваги) порушення.

Протипоказаннями для активної рухової реабілітації служать серцева недостаточность, стенокардія спокою та напруги, гострі запальні заболеванія, хронічна ниркова недостатність. Як мовна, так і двігательная реабілітація неможлива за наявності у хворих деменції і псіхіческіх порушень.

Рухова реабілітація

Основним методом реабілітації постінсультних хворих з порушеннями рухів (парези, порушення статики і координації) є лікувальна фізкультура (кінезотерапія), в завдання якої входить відновлення (повне або часткове):

  • обсягу рухів, сили і спритності в паретічних кінцівках;
  • функції рівноваги при атаксії;
  • навичок самообслуговування.

Заняття кінезотерапії повинен проводити досвідчений методист, який після основного заняття з хворим дає йому і його рідним завдання «додому».

У спеціальних реабілітаційних центрах крім кінезотерапії хворим назначается електростимуляція нервово-м'язового апарату паретічних кінцівок і проводятся заняття із застосуванням методу біологічного зворотного зв'язку. В основі етого методу лежать постійне відстежування різних фізіологічних параметрів (наприклад, величини м'язового напруги, стану рівноваги і т. д.) і передача їх пацієнтові і лікареві за допомогою різних електронних приладів в формі зрітельних, звукових або інших сигналів зворотного зв'язку. Для хворого ці сигнали являются джерелом додаткової інформації про результати виконання рухів. NУпражненія з використанням біологічного зворотного зв'язку (як правило, пріменяются спеціально розроблені комп'ютерні ігри) не тільки сприяють восстановленію порушених функцій (спритності, сили, рівноваги і т. д.), але і повишают активність хворого, покращують функцію уваги, швидкість реакції.

Заняття лікувальною фізкультурою починають вже в перші дні після інсульту, як только дозволять загальний стан хворого і стан його свідомості. Спочатку це пассівная гімнастика (руху в усіх суглобах паретічних кінцівок здійснює не хворий, а методист або інструктіруемие їм родичі або доглядальниця), легкіе, що виконуються без напруги руху в тих суглобах паретічних конечностей, де вони збереглися, і в здорових кінцівках, дихальна гімнастіка. Вправи проводяться під контролем пульсу і тиску з обязательнимі паузами для відпочинку. Надалі вправи ускладнюються, хворого начінают садити, а потім навчають сідати самостійно і вставати з ліжка. NСрокі активізації хворих визначаються багатьма чинниками: вагою інсульту (розмірами крововиливу або інфаркту, величиною набряку, дислокацією мозкових структур), загальним станом хворого, станом гемодинаміки, тяжкістю парезу. NУ деяких пацієнтів активізацію (хворий починає вставати) починають з 3-5-го дня після інсульту, в інших випадках - через 2-3 тижні.

Важливий етап реабілітації - навчання стояння і ходьби. У хворих з вираженим парезом ноги цьому етапу передує імітація ходьби лежачи в ліжку або сидячи в кресле. Хворий навчається стояти спочатку з підтримкою методиста, потім самостоятельно, тримаючись за приліжкові раму або спинку ліжка. При цьому больной намагається рівномірно розподіляти вагу тіла на паретічную і здорову ногі. В подальшому пацієнта навчається ходьбі. Спочатку це ходьба на місці, потім ходьба по палаті з опорою на приліжкові раму, потім самостійна ходьба з опорой на чотири-або трехножную тростину. При гарній стійкості хворого сразу вчать ходити з опорою на палицю.

До самостійної ходьбі без опори на палицю хворий може приступити тільки прі хорошому рівновазі і помірному або легкому парезі ноги. Відстань і обсяг передвіженій поступово збільшуються: ходьба по палаті (або квартирі), потім ходьба за лікарняним коридором, по сходах, вихід на вулицю і, нарешті, пользованіе транспортом.

Деякі хворі з легкими порушеннями «пропускають» багато вищезазначені етапи і відразу починають самостійно ходити на відносно великі відстані, другіе «застряють» на окремих етапах. У багатьох хворих є тенденція до отвісанію паретічной стопи, що утрудняє відновлення ходьби. Таким хворим рекомендуется носити черевики з високим жорстким кріпленням. Для попередження растяженія сумки плечового суглоба у хворих з вираженим парезом руки під час ходьби рекомендується фіксувати руку косинкою.

Відновлення самообслуговування і інших побутових навиків також відбувається поетапно. Спочатку це навчання найпростішим навичкам самообслуговування: самостоятельному прийому їжі; навичкам особистої гігієни, таким, як умивання, брітье і так далі (йдеться про важких хворих, у яких ці навики втрачені); затем навчання самостійного одягання (що досить непросто при паралізованной руці), користування туалетом і ванною. Самостійно користуватися туалетом та ванної хворим з геміпарез і атаксією допомагають різні техніческіе пристосування - поручні у унітазу, скоби в стінах ванної кімнати, деревянние стільчики у ванні. Ці пристосування неважко зробити як в больніце, так і в домашніх умовах.

При хорошому відновлення навичок самообслуговування і ходьби хворих треба прівлекать до домашніх робіт; хворих молодого віку з легкими постінсультнимі порушеннями слід готувати до повернення на роботу.

Боротьба з ускладненнями постінсультних періоду

Одним з грізних ускладнень постінсультних періоду є наростання тонуса (спастичності) в м'язах паретічних кінцівок. В одних випадках воно може наблюдаться вже в перші дні після інсульту, в інших - через 1-3 місяці. NНарастаніе спастичності може привести до розвитку контрактур.

Заходи, спрямовані на зменшення спастичності і запобігання развітія контрактур, включають:

  • лікування положенням: укладання кінцівок з використанням спеціальних лонгет на 2 години (1-2 рази на день) таким чином, щоб м'язи, в яких спостерігається підвищення тонусу, були розтягнуті;
  • виборчий масаж: у тих м'язах , де тонус підвищений (наприклад, у згиначів передпліччя, кисті, пальців і розгиначів гомілки), застосовується лише легке погладжування в повільному темпі, а в м'язах-антагоністах, де тонус або не змінений, або злегка підвищений, використовуються розтирання й неглибоке розминання в більш швидкому темпі;
  • теплолікування: парафінові або озокеритові аплікації на спастичності м'язів;
  • призначення міорелаксантів: засобами вибору є Сирдалуду (від 1 до 4 мг 2-3 рази на день), баклофен (від 10 до 25 мг 2-3 рази на день), МІДОКАЛМ (150 мг 2-3 рази на день).

Слід пам'ятати, що міорелаксанти протипоказані, коли є дисоціація между вираженою спастичністю м'язів паретічной руки і легким підвищенням тонусу або гіпотонією м'язів ноги. У цих випадках застосування міорелаксантів може прівесті до зниження сили в паретічной нозі і погіршення ходьби. В окремих случаях міорелаксанти можуть викликати почастішання сечовипускання, порушення равновесія, загальну слабкість, а прийом Сирдалуду - зниження артеріального тиску.

Хворим з спастичністю заборонені вправи (часто рекомендовані несведущімі людьми), які можуть її підсилити : стискання гумового м'яча або кольца, використання еспандера для розвитку згинальних рухів в ліктьовому суставе.

Іншим ускладненням, які виникають у ряду (в 15-20% випадків) хворих у постінсультном періоді (перші 1 -3 місяці), є трофічні зміни в суставах паретічних кінцівок - артропатії і синдром хворого плеча, наступающіе внаслідок розтягування суглобової сумки. Лікування артропатій включає:

  • знеболюючі процедури: електролікування (динамічні або синусоїдально-модульовані струми), магнітотерапія, лазеро-і голкотерапія;
  • процедури, що поліпшують трофіку уражених тканин: парафінові або озокеритові аплікації, гідропроцедурами і анаболічні гормони (ретаболіл);
  • призначення антидепресантів;
  • при синдромі хворого плеча - носіння фіксуючої пов'язки.

Лікування артропатій повинне починатися при перших же проявах (невелика болезненность при русі, припухлість) і проводитися на тлі кінезотерапії.

Мовленнєва реабілітація

Більш ніж у третини хворих, що перенесли інсульт, спостерігаються мовні порушення: афазія і дизартрія. Основою мовленнєвої реабілітації є заняття з логопедом-афазіологом або нейропсихології в поєднанні з виконанням «домашніх» заданій. Заняття з відновлення мовлення (власної мови, розуміння мови окружающіх) включають також вправи по відновленню зазвичай порушених при афазіі (і схоронну при дизартрія) письма, читання і рахунку. Певну допомогу в занятіях, які проводять родичі хворого за відсутності в даній местності логопеда-афазіолога, може надати доступно написаний посібник М. К. Бурлаковой «Корекція складних мовних розладів: Збірка вправ» (М.: М. Браузер. Секачі , 1997).

Дуже небезпечна в такій ситуації мовна ізоляція хворого. Лікарі повинні вселяти родним і близьким хворого, що не тільки спеціальні заняття, але і звичайний постоянний побутової речовий контакт з хворим самі по собі сприяють восстановленію у нього як власної мови, так і розуміння мови оточуючих.

Психологічна та соціальна реадаптація. Медикаментозна реабілітація

У більшості хворих з наслідками інсульту в тій чи іншій мірі наблюдается психологічна і соціальна дезадаптація, чому сприяють такі фактори, як виражений руховий і мовний дефіцит, больовий синдром, когнітівние і емоційно-вольові порушення, втрата соціального статусу. Такі больние потребують здоровому психологічному кліматі в сім'ї, створення якого Щоб чому повинні сприяти роз'яснювальні бесіди, що проводяться з рідними і блізкімі хворого лікарями-реабілітологами. Сім'я повинна, з одного боку, оказивать хворому психологічну підтримку, сприяти створенню оптімістіческого настрою, а з іншого - допомагати виробити у нього реалістичний подход до наявного недузі, до можливостей і меж відновлення. Якщо больной не в змозі повернутися на роботу, необхідно в міру можливості прівлекать його до виконання домашніх справ, допомогти знайти йому цікаве хобі, прівлекать до участі в різних культурних, громадських та релігійних меропріятіях.

Для зменшення вираженості астенодепрессівного синдрому рекомендується прийом антідепрессантов (амітриптилін, меліпраміна, флуоксетину), наприклад саротена (амітриптилін). NСуществует пролонгована форма амітриптиліну - саротен-ретард, що створює дополнітельное зручність для пацієнта і лікаря. Останнім часом дедалі більшого прімененіе знаходять антидепресанти нового класу - селективні інгібітори обратного захоплення серотоніну. Зокрема, добре зарекомендував себе ціпраміл (циталопрам), которий ефективно знімає прояви депресії, добре переноситься і практіческі не має побічних ефектів. При когнітивних і мовних порушеннях пріменяются препарати з ноотропным дією: курси натрапив у вигляді внутрівенних крапельних вливань (по 6-12 г на одну вливання, курс - 10-15 вліваній) або внутрішньом'язових (20% -5,0 № 20 - 30) або перорально (по 1,2 г 2 рази в день в першу половину дня протягом 2-3 місяців, 2-3 курси на рік); курси (2 раза на рік) Церебролізин ® (по 5 внутрішньом'язово щоденно № 20 -30 або по 10-20 г внутрівенно крапельно на 150-200 фізрозчин № 20). Останнім часом з'являються Повідомлення про те, що при когнітивних порушеннях (особливо порушення пам'яті) хорошо зарекомендували себе гліатілін і семакс.

Профілактика повторних інсультів

Реабілітація хворих обов'язково повинна включати в себе і профілактику повторних інсультів з урахуванням механізму розвитку першого інсульту. Хворим з гіпертоніческім крововиливом у мозок і лакунарним інфарктом (на тлі гіпертоніческой хвороби) обов'язково проводиться корекція АТ. Всім хворим з ішеміческім інсультом призначаються в профілактичних цілях антиагреганти (малі дози аспірину або курантил в дозі до 150 мг /добу). Хворі з кардіоемболічного інсультом поряд з антиагрегантами обов'язково повинні приймати антикоагулянти (фенилин або сінкумар) під контролем протромбіну крові. Хворі з гемодинамічно значімим стенозом внутрішньої сонної артерії (більше 70%) або з підозрою на ембологенную бляшку в ній (що можна встановити при дуплексному скануванні) должни бути спрямовані на консультацію в спеціалізований неврологічний центр з метою визначення показань до реконструктивної операції на судинах.

Для всіх хворих обов'язковий здоровий спосіб життя: відмова від куріння і злоупотребленія алкоголем, антисклеротичну дієта, посильна фізична актівность.

Стаття опублікована в журналі Лечащій Лікар


Народні методи лікування

Як позбутися від поліпів у товстому кишечнику

Поділюся досвідом позбавлення від поліпів. Провів я цей процес в 1991 році, і до цього часу у мене все в нормі.

2020-08-06 18:20:00

Морквяний сік: і смачно, і корисно

Я - агроном-біохімік. Все життя займався вивченням рослин, овочів, ягід і їх лікувальними і харчовими властивостями. Мені 72 роки, пропрацював у сільському господарстві агрономом 53 року і більше 20 років був директором радгоспу. Хочу розповісти про чудо-овочі - моркви.

2020-08-06 08:00:45

Як я вилікувала дифузний зоб

Це сталося 20 років тому: я позбулася зоба. Звернула увагу, що ця хвороба не дає спокою багатьом людям. Мій щасливий досвід залишає всім надію на зцілення.

2020-08-06 07:28:59

Цистит. Хіба це справа житейська?

Він не їздить на «Мерседесі» і в дні столітнього ювілею оборонного підприємства, де трудиться не один десяток років, його прізвище не значилася в переможних реляціях про досягнення. Але більшість заводчан відмінно знає дорогу до кабінету свого «сімейного лікаря» Іллі Григоровича Бабаєва. Фахівець широкого профілю, терапевт Бабаєв в своєму здоровпункті лікує недуги, з якими ми, як правило, стикаємося в повсякденному житті. І. Г. Бабаєвим розповідає про такий вельми поширених захворювань, як цистит.

2020-08-06 19:34:13

Лікування астми народними засобами

Астма - це захворювання, що виникає при спазмах в бронхах, а причиною її виникнення є алергія. Астму можуть викликати часті простудні захворювання, якщо їхнє лікування не було достатньо ефективним, а також захворювання нирок і забруднена атмосфера.

2020-08-06 01:16:30

Секрет обліпихової олії

Я потрапляли до рук і аптечне обліпихова олія, і кустарне, мабуть, приготоване за звичайним рецептом. Ні, це було не масло, так, якась незрозуміла бліда рідина. Справжнє обліпихова олія знайшло свою славу незвичайною цілющістю, а таку цілющість масло набуває тоді, коли воно правильно приготовлене. Це поняття включає в себе багато тонкощів, які необхідно знати при приготуванні цього цілющого обліпихової олії.

2020-08-06 10:21:40

Мазь від екземи виявилася ефективною

Давно хотіла вам написати лист, але не наважувалася. Я сама з Азербайджану. 7 років живу в Росії. Хочу поділитися своїм досвідом, як можна позбутися від мокнучі екземи.

2020-08-04 18:46:34

Як позбавитися від високого тиску?

Я також хочу поділитися радою. Розкажу, як позбавився від високого тиску. У 1968 році верхній показник почав зашкалювати - 200-240. У вухах весь час стояв шум, ніби працював двигун. Ліки не допомогли.

2020-08-06 16:35:42

Вірусний гепатит «С». Не втрачайте оптимізму!

Вірус гепатиту «С» - дрібний РНК - вірус, що відноситься до сімейства флавовірусов. Вірус гепатиту «С» малоустойчів у зовнішньому середовищі, але здатний зберегти активність навіть при нагріванні до 50 градусів за Цельсієм. Основне джерело зараження - хворі з гострою або хронічною формою гепатиту «С», а також вірусоносії

2020-08-05 02:36:08

Готуйте «сани» влітку

Є хороший спосіб уникнути простудних захворювань і влітку, і взимку. Їм моя сім'я користується не перший рік.

2020-08-06 16:13:28

Медицина

Мастопатія, ендокринні захворювання, спадковість

Мастопатія, ендокринні захворювання, спадковість - доля багатьох росіянок - Щорічно від раку молочної залози вмирають приблизно 23 тис росіянок. Про це, як передає кореспондент РІА 'Новости', повідомив у вівторок на прес-конференції директор Російського онкологічного наукового центру ім.Блохіна Михайло Давидов. R

2020-08-06 16:22:30

У країнах, де популярна здорова їжа, надто багато кардіологічних захворювань

У країнах, де популярна здорова їжа, надто багато кардіологічних захворювань - На сніданок Баррі Гроувз з'їв велике яйце і 100 грамів підсмаженої на топленому салі печінки. А потім запив все це какао з подвійними вершками. На обід 72-річний Баррі зі своєю 70-річною дружиною Монікою насолодяться свининою із жирком і зеленими овочами в олії. І, нарешті, подружжя, що проживає в Оксфорді, очікує легка вечеря з сиру, домашніх яблук або груш, увінчаних вершками, і какао. Незважаючи на 40 років такої жирної дієти, Баррі важить на 3 кг менше, ніж у день весілля. У 1957 році він важив 72 кг.

2020-08-06 18:02:26

Хворих на цукровий діабет обстежує лабораторія на колесах

Хворих на цукровий діабет обстежує лабораторія на колесах - Суперсучасна пересувна лабораторія для обстеження хворих на цукровий діабет почала працювати в Нижньогородській області. Учора з її допомогою було обстежено 30 мешканців з Богородського району, сьогодні - приблизно стільки ж нижньогородців, повідомили сьогодні на презентації лабораторії.

2020-08-04 14:27:53

Жовчний рефлюкс: сучасні погляди на патогенез і лікування

Жовчний рефлюкс: сучасні погляди на патогенез та лікування - Жовчний рефлюкс - синдром, досить часто супроводжує найпоширеніші захворювання верхніх відділів травного каналу: хронічні гастрити, виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.

2020-08-06 09:11:32

Сучасна інсулінотерапія цукрового діабету 1 типу у дітей та підлітків

Сучасна інсулінотерапія цукрового діабету 1 типу у дітей та підлітків - Цукровий діабет 1 типу (ЦД 1 типу), що називалася до недавнього часу інсулінозалежний, а ще раніше - ювенільний цукровий діабетом, вражає в основному людей молодого віку і дітей. В останні роки спостерігається сплеск захворюваності на цукровий діабет 1 типу, найбільш виражений у дітей та підлітків. За 25 років захворюваність СД 1 типу серед дітей московської популяції зросла в два рази. В даний час у Москві налічується близько 1200 дітей з ЦД у віці до 15 років.

2020-08-06 02:48:19

Фолієва кислота зменшує ризик розвитку у потомства «заячої губи»

Фолієва кислота зменшує ризик розвитку у потомства «заячої губи» - Жінки, що приймають під час першого триместру вагітності фолієву кислоту можуть значно знизити ризик розвитку у потомства такого пороку як розщеплена губа («заяча губа»). До цього висновку прийшли американські вчені з Національного інституту гігієни навколишнього середовища (National Institute of Environmental Health Sciences).

2020-08-03 23:09:27

Прогноз для метеочутливих людей по Росії 09.09.2009 на

Прогноз для метеочутливих людей по Росії 09.09.2009 на - На Європейському Півночі погода буде нестійка з коливаннями метеопараметров. Через це погіршення самопочуття можливо у людей із захворюваннями серця і судин, а з-за підвищеної вологості повітря не виключені загострення у тих, хто страждає захворюваннями опорно-рухового апарату та бронхо-легеневі захворювання.

2020-08-06 05:35:55

Ризик дитячої смертності зростає у породіль, які мають зайву вагу

Ризик дитячої смертності зростає у породіль, які мають зайву вагу - Вагітні жінки, які страждають від ожиріння, мають підвищений ризик того, що їх немовлята можуть померти незабаром після народження, особливо якщо мав місце передчасний розрив (плодових) оболонок (ПРО).

2020-08-06 19:21:24

Функціональні захворювання травного тракту у дітей. Принципи раціональної терапії

Функціональні захворювання травного тракту у дітей. Принципи раціональної терапії - Функціональні порушення (ФН) шлунково-кишкового тракту займають одне з провідних місць у структурі патології органів травлення. Так, наприклад, рекурентні абдомінальні болі у дітей носять функціональний характер у 90-95% дітей і лише у 5-10% пов'язані з органічною причиною. Приблизно в 20% випадків хронічна діарея у дітей також обумовлена функціональними розладами.

2020-08-05 03:52:36

Середньовічні отрути і ліки

Середньовічні отрути і ліки - Багато століття лікар задовольнялися тим, що примушували пацієнтів приймати настої трав, порошків рослинного і тваринного походження, дія яких було зазначено на практиці - іншими словами, хворі виконували роль піддослідних кроликів .

2020-08-06 16:13:15