Жовчний рефлюкс: сучасні погляди на патогенез і лікування

Данная інформація призначена для фахівців у галузі охорони здоров'я та фармацевтики. Пацієнти не повинні використовувати цю інформацію в якості медичних рад чи рекомендацій. N

Жовчний рефлюкс: сучасні погляди на патогенез і лікування

Бабак О.Я.
Інстітут терапії АМН України

Жовчний рефлюкс - синдром, досить часто супроводжує найбільш распространенние захворювання верхніх відділів травного каналу: хроніческіе гастрити, виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, гастроезофагеальную рефлюксна хвороба.

Під жовчним, або лужним, рефлюксом прийнято розуміти ретроградний потрапляння желчі із дванадцятипалої кишки в анатомічно вище розташовані органи - желудок, стравохід і навіть ротову порожнину. Якщо занедбаність шлункового вмісту в піщевод до певної міри є нормальним явищем - т.з. Nфізіологіческім рефлюксом, то жовчний рефлюкс - патологія. По висоті жовчний рефлюкс може бути дуоденогастрального, дуоденогастроезофагеальним і дуоденогастроезофагооральним [7, 9].

дуоденогастрального рефлюксів частіше обумовлений не достатністю замикального функціі воротаря, хронічним дуоденостазом і пов'язаної з ним гіпертензією в двенадцатіперстной кишці . Такі порушення, як правило, частіше є результатом анатомічних змін, пов'язаних з оперативним втручанням: резекціей шлунка, гастроентеростоміей, ентеростоміей, ваготомії, холецістектоміей. Значною мірою він обумовлений розвитком функціональних нарушеній - дискоординації моторно-евакуаторної функції верхніх відділів піщеварітельного каналу. Дуоденогастроезофагеальний рефлюкс пов'язаний з дополнітельним порушенням тонусу та скорочувальної здатності нижнього піщеводного сфінктера.

В даний час визначені наступні механізми розвитку жовчного рефлюксу:

- неспроможність сфінктерного апарату: дуоденальне вміст може свободно досягати шлунка і стравоходу через пілоричного і нижній стравохідний сфінктери;

- антродуоденальная дісмоторіка - порушення координації між антральним, пілоріческім відділами шлунка і дванадцятипалої кишки, які управляють направленіем струму дуоденального вмісту;

- ліквідація природного антірефлюксного бар'єру (після часткової гастректоміі).

Рефлюксат при жовчному рефлюксі складається не тільки з жовчі. До його складу також входят дуоденальної сік і панкреатичні ензими. Наявність цих речовин у шлунку является однією з найбільш частих причин розвитку хімічного гастриту (гастриту С). Рефлюксгастріт (лужний рефлюксгастріт) розглядається як своєрідна форма захворювання, пов'язана саме з занедбаністю вмісту дванадцятипалої кішкі в шлунок, яке пошкоджує дію внаслідок постійної травматізаціі слизової оболонки шлунка компонентами рефлюксата. Жовчні кіслоти, що володіють детергентного властивостями, сприяють солюбілізації ліпідів мембран поверхневого епітелію. Такий ефект залежить від концентрації, рівня кон'югаціі і гідроксилювання жовчних кислот і, що дуже важливо, від рН желудочного вмісту. При низьких значеннях останнього слизову оболонку повреждают тільки тауріновие кон'югати, інші кон'югати в таких умовах преціпітіруют. Навпаки, при високих значеннях рН, що особливо характерно для культі резектувати шлунка, некон'югованих і дігідроксільние жовчні кіслоти володіють значно більшими ушкоджують властивостями, ніж кон'югірованние і трігідроксільние [2,10,12].

Певну роль у пошкодженні шлункового епітелію відіграє і лізоліцетін, образующійся при дуоденальному гідролізі лецитину панкреатичної фосфоліпазу А. Ізвестно, що поверхня слизової оболонки гідрофобність. Це пов'язано з абсорбціей поверхневоактивних фосфоліпідів зовнішньою мембраною епітеліоцитів. У условіях експерименту було показано, що така гідрофобність різко знижується после короткочасної інкубації шматочка слизової оболонки в середовищі, що містить дезоксіхолат натрію: це пояснюють дією жовчних кислот на фосфоліпіди клеточних мембран [8,13].

Результатом постійного ушкодження слизової оболонки шлунка кишковим содержімим є дистрофічні і некробіотичні зміни шлункового епітелія. Морфологічні зміни при цьому стереотипно: фовеолярних гіперплазія, набряк і проліферація гладком'язових клітин у власній пластинці на тлі помірного запалення. Фовеолярних гіперплазію визначають як експансію слізістих клітин. При рефлюксгастріте вона охоплює виключно поверхневий епітелій і цим відрізняється від гастриту типу В (хелікобактерної), для якого характерна гіперплазія не тільки поверхневого, але і ямкового епітелію слізістой оболонки шлунка. Епітелій стає різко сплюснутим базофільні, насищенним РНК і майже не містить слизу. У клітинах епітелію відзначаються груба вакуолізація цитоплазми, пікноз ядер, некробіоз і некроз, який вважається началом освіти ерозій. З часом наростають атрофічні зміни, сопровождающіеся прогресуванням проліферативних процесів і розвитком дісплазіі різного ступеня вираженості, що збільшує ризик малігнізації [1, 6].

При дуоденогастроезофагеальном рефлюксі дуоденальне вміст виконує роль як б додаткового (поряд з шлунковим вмістом) патогенетичного фактора у розвитку ураження стравоходу. Дуоденогастроезофагеальний рефлюкс може теоретіческі загострювати гастродуоденальної рефлюкс двома шляхами:

- підвищення інтрагастрального тиску і, таким чином, збільшення ризику гастроезофагеального рефлюксу;

- приєднання нових компонентів, таких як дуоденальне вміст, з желчнимі кислотами і панкреатичних ензимами, що потенційно шкідливо для слізістой оболонки стравоходу.

В останні роки постійно збільшується кількість доказів патогенетіческой ролі дуоденального рефлюксата у розвитку стравоходу Барретта - одного з ускладнень гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. Стравохід Барретта рассматрівается в даний час як захворювання з високим ризиком розвитку аденокарціноми стравоходу. Дослідження показали, що пошкодження слизової оболочкі шлунка дуоденального вмісту призводить до розвитку не тільки 'хімічного' гастриту, при якому очевидні набряк і кишкова метаплазія, а й 'спеціалізованої' кишкової метаплазії - специфічного ознаки стравоходу Барретта [3].

Клінічні прояви при жовчному рефлюксі не відрізняються різноманітністю. У большей частини хворих рефлюксгастріт протікає безсимптомно. Проте у ряді случаев можуть виникати біль у надчеревній області пекучого характеру, нудота, рвота з домішкою жовчі, симптоми демпінгсіндрома. При дуоденогастроезофагеальном рефлюксе для більшості пацієнтів також характерна відсутність скарг. Разом з тем, зрідка можуть бути наступні прояви: регургітація їжі, печія, самотнім і дісфагія, гіркота в роті, нудота, блювота жовчю, біль за грудиною. Для стравоходу Барретта немає характерної клінічної симптоматики. Це пояснюється тим, що ізмененний циліндричний епітелій стравоходу менш чутливий до подразників, в зокрема до рефлюксату, ніж природний сквамозні. Тому у близько третини паціентов з стравоходом Барретта взагалі не буває симптомів гастроезофагеальної рефлюксной хвороби, а в інших вони виражені вкрай слабо.

При постановці діагнозу хронічного рефлюксгастріта враховують наявність болю і /або відчуття тяжкості в надчеревній області після їжі, особливо після операції (резекції шлунка, ваготомії, холецистектомії) і при хронічному порушенні кішечной прохідності. При Фіброгастродуоденоскопія виявляють осередкову гіперемію, набряк слизової оболонки шлунка. Шлунковий вміст забарвлено в желтий колір. Сторож, з якого в шлунок порційно надходить жовч, зяє. NПрі вивченні біоптатів слизової оболонки шлунка виявляють гіперплазію ямкового епітелія, некробіоз і некроз клітин епітелію, набряк і повнокров'я власної пластінкі без ознак вираженого запалення, іноді - ознаки вираженої атрофіі. В якості методу функціональної діагностики використовують 24-годинну рН-метрію, яка дає можливість оцінити профіль внутрішньошлункової рН, і рентгеноскопію шлунка, при якій характерною ознакою є регургітація барія із дванадцятипалої кишки в шлунок [4, 5, 11].

Діагностика гастроезофагеальної рефлюксної хвороби грунтується на проведенні моніторінга рН. При цьому оцінюють частоту і висоту рефлюксу, наявність протягом суток епізодів жовчного, кислого і /або змішаного рефлюксів (при жовчному рефлюксе значення інтрагастрального рН> 7). Слід зазначити, що ознак езофагіта (гіперемії, ерозівноязвенних деструкцій слизової оболонки стравоходу), виявляемих при езофагогастроскопіі, у більшості хворих може не бути навіть при вираженних скаргах. Це найбільш часто зустрічається клінічний варіант гастроезофагеальной рефлюксной хвороби - неерозівная гастроезофагеальна рефлюксная хвороба.

Диференціальну діагностику слід проводити з кислим гастроезофагеальним рефлюксом, езофагеальной карциномою, пептичні виразками верхніх відділів піщеварітельного каналу. Слід особливо відзначити, що дуоденогастрального рефлюксів часто супроводжує пептичні виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, коли нарушена моторноевакуаторная координація. Однак при загоєнні виразок і стихання воспаленія в слизовій оболонці гастродуоденальної зони явища рефлюксу, як правіло, проходять.

Медикаментозне лікування жовчного рефлюксу проводять у комплексі з базисною терапіей основного захворювання. Воно спрямоване на нейтралізацію дратівної действія компонентів дуоденального вмісту на слизові оболонки шлунка і піщевода, забезпечення їх адекватного спорожнення і кліренс.

Для лікування рефлюксгастріта і гастроезофагеальної рефлюксної хвороби іспользуют кошти, що прискорюють спорожнення шлунка і стравоходу , що підвищують тонус ніжнего стравохідного сфінктера. До найбільш ефективним з них відносять селективні прокінетікі (мотіліум, цизаприд). У тих випадках, коли захворювання сопровождается підвищеним кислотоутворення, необхідно призначати антісекреторние препарати (перевагу слід віддавати інгібіторів протонної помпи останніх поколінь - контралоку, паріету, нексіуму). Для хімічного связиванія жовчних кислот і лізоліцетіна в рефлюксате традиційно використовують антаціди (фосфалюгель, маалокс), які не знижують вироблення соляної кислоти, что особливо важливо при збереженій або зниженою шлункової секреції. Крім того, антациди мають цитопротективний властивостями (посилюють вироблення муцину і гідрокарбонатів), що сприятливо діє на слизову оболонку гастродуоденальной зони, оскільки продукція останніх при жовчному рефлюксі сніжается. З метою цітопротекціі рекомен дують також призначати сукральфат по 1 г 3-4 рази на добу в межпіщеварітельний період.

Разом з тим для усунення саме жовчного рефлюксу антисекреторні препарати, прокінетиків та антациди недостатньо дієві. Стандартом лікування желчного рефлюксу вважається препарат урсодезоксихолевої кислоти - урсофальк. NСмисл його застосування полягає в тому, що урсодезоксихолевої кислоти властиво ізменять пул жовчних кислот з токсичних на не токсичні. Іншими словами, під воздействіем урсофалька жовчні кислоти, що містяться в рефлюксате, переходять у водорастворімую форму, яка в меншій мірі подразнює слизову оболонку желудка та стравоходу. При лікуванні урсофальком в більшості випадків зникають або становятся менш інтенсивними такі симптоми, як відрижка гірким, неприємні ощущенія в животі, блювота жовчю.

Дослідження останніх років показали, що при жовчному рефлюксі оптимальною для урсофалька слід вважати дозу 500 мг в 1 добу (по 250 мг у 2 прийоми). NДлітельность курсу лікування не менше 2 місяців.

Таким чином, жовчний рефлюкс, зустрічається досить часто, не самостоятельное захворювання, а синдром, який супроводжує ряд захворювань верхніх відділів травного каналу: хронічні гастрити, гастроезофагеальную рефлюксна хвороба, пептичні виразки шлунка і двенадцатіперстной кишки. Жовч і дуоденальне вміст, що є частиною рефлюксата, контактуючи зі слизовими оболонками шлунка і стравоходу, викликають дополнітельние порушення (запальні, деструктивні та дісплазіческіе) в поверхностном епітелії. Для лікування захворювань, що супроводжуються жовчним рефлюксом, ба зісную терапію доцільно доповнювати прийомом урсодезоксихолевої кіслоти, оскільки даний препарат можна розглядати, як засіб патогенетіческой спрямованості.

Список літератури

1. Аруін Л.І., Капуллер Л.Л., Ісаков В.А. Морфологічна діагностика болезней шлунка і кишечника. - М.: Тріада .- Х, 1998 .- 496 с.

2. Бабак О.Я., Фадеенко Г.Д. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба .- К.: Інтерфарма, 2000 .- 175 с.

3. Бєлова Е.В., Вахрушев Я.М. Характеристика агресивно протективний факторів прі ерозивно ураженні слизової оболонки гастродуоденальної зони //Терапевт. Nарх .- 2002 .- № 2 .- С. 17-20.

4. Вахрушев Я.М., Нікішина Є.В. Комплексне вивчення патогенетичних механізмов ерозивного ураження шлунка та дванадцятипалої кишки //Ріс. Nгастроентерол. журн .- 1998 .- № 3 .- С. 22-29.

5. Гончарик І.І. Клінічна гастроентерологія .- Мінськ: Знання, 2002 .- 334 с.

6. Ткаченко О.І., Голофеевскій В.Ю., Саблін О.А. Клінічні і функціонально-морфологічні особливості хронічного рефлюксгастріта //Ріс. Nгастроентерол. журн. - 1999. - № 1. - С. 9-17.

7. Фролькіс А.В. Функціональні захворювання шлунково-кишкового тракту України .- К.: Медіціна, - 1991. - 221 с.

8. Dixon M., Neville P., Mapstone N. et al. Bile reflux gastritis and Barrett `s esophagus: Further evidence of a role for duodenogastroesophageal reflus? //GUT 2001, 49:359-363.

9. Florkermeier V. Cholestatic Liver Diesease, Dr Falk Pharma GmbH, 2001, 118 p.

10. Neuberger J. Immune effects of ursodeoxycholic acid In: Berg P., Lohse A., Tiegs G., Wendel A. Autoimmune Liver Disease. Kluwer Academic Publishers, Dordrecht, Boston, London, 1997, P. 93-103.

11. Stendal C. Practical guide to gastrointestinal function testing Medtronic Synectics, 1997, 280 p.

12. Stefaniwsky A. et al. Ursodeoxycholic acid treatment of bile reflux gastritis. Gastroenterol. 89 1000-1004, 1985.

13. Ventura P. et al. A doubleblind controlled trial of the efficacy and safety of taurohyodeoxycholic acid in the treatment of dyspeptic disturbances associated with gallstones or other hepatic disoders //Clin. Drug Invest. N11 :77-83, 1996.

Стаття опублікована на сайті http://www.gastroscan.ru


Народні методи лікування

Як позбутися від поліпів у товстому кишечнику

Поділюся досвідом позбавлення від поліпів. Провів я цей процес в 1991 році, і до цього часу у мене все в нормі.

2017-12-11 22:05:48

Морквяний сік: і смачно, і корисно

Я - агроном-біохімік. Все життя займався вивченням рослин, овочів, ягід і їх лікувальними і харчовими властивостями. Мені 72 роки, пропрацював у сільському господарстві агрономом 53 року і більше 20 років був директором радгоспу. Хочу розповісти про чудо-овочі - моркви.

2017-12-11 22:34:39

Як я вилікувала дифузний зоб

Це сталося 20 років тому: я позбулася зоба. Звернула увагу, що ця хвороба не дає спокою багатьом людям. Мій щасливий досвід залишає всім надію на зцілення.

2017-12-11 22:05:51

Цистит. Хіба це справа житейська?

Він не їздить на «Мерседесі» і в дні столітнього ювілею оборонного підприємства, де трудиться не один десяток років, його прізвище не значилася в переможних реляціях про досягнення. Але більшість заводчан відмінно знає дорогу до кабінету свого «сімейного лікаря» Іллі Григоровича Бабаєва. Фахівець широкого профілю, терапевт Бабаєв в своєму здоровпункті лікує недуги, з якими ми, як правило, стикаємося в повсякденному житті. І. Г. Бабаєвим розповідає про такий вельми поширених захворювань, як цистит.

2017-12-11 23:21:26

Лікування астми народними засобами

Астма - це захворювання, що виникає при спазмах в бронхах, а причиною її виникнення є алергія. Астму можуть викликати часті простудні захворювання, якщо їхнє лікування не було достатньо ефективним, а також захворювання нирок і забруднена атмосфера.

2017-12-11 22:31:21

Секрет обліпихової олії

Я потрапляли до рук і аптечне обліпихова олія, і кустарне, мабуть, приготоване за звичайним рецептом. Ні, це було не масло, так, якась незрозуміла бліда рідина. Справжнє обліпихова олія знайшло свою славу незвичайною цілющістю, а таку цілющість масло набуває тоді, коли воно правильно приготовлене. Це поняття включає в себе багато тонкощів, які необхідно знати при приготуванні цього цілющого обліпихової олії.

2017-12-11 22:05:55

Мазь від екземи виявилася ефективною

Давно хотіла вам написати лист, але не наважувалася. Я сама з Азербайджану. 7 років живу в Росії. Хочу поділитися своїм досвідом, як можна позбутися від мокнучі екземи.

2017-12-11 22:05:57

Як позбавитися від високого тиску?

Я також хочу поділитися радою. Розкажу, як позбавився від високого тиску. У 1968 році верхній показник почав зашкалювати - 200-240. У вухах весь час стояв шум, ніби працював двигун. Ліки не допомогли.

2017-12-11 23:46:31

Вірусний гепатит «С». Не втрачайте оптимізму!

Вірус гепатиту «С» - дрібний РНК - вірус, що відноситься до сімейства флавовірусов. Вірус гепатиту «С» малоустойчів у зовнішньому середовищі, але здатний зберегти активність навіть при нагріванні до 50 градусів за Цельсієм. Основне джерело зараження - хворі з гострою або хронічною формою гепатиту «С», а також вірусоносії

2017-12-11 22:06:02

Готуйте «сани» влітку

Є хороший спосіб уникнути простудних захворювань і влітку, і взимку. Їм моя сім'я користується не перший рік.

2017-12-11 22:06:04

Медицина

Мастопатія, ендокринні захворювання, спадковість

Мастопатія, ендокринні захворювання, спадковість - доля багатьох росіянок - Щорічно від раку молочної залози вмирають приблизно 23 тис росіянок. Про це, як передає кореспондент РІА 'Новости', повідомив у вівторок на прес-конференції директор Російського онкологічного наукового центру ім.Блохіна Михайло Давидов. R

2017-12-11 22:06:05

У країнах, де популярна здорова їжа, надто багато кардіологічних захворювань

У країнах, де популярна здорова їжа, надто багато кардіологічних захворювань - На сніданок Баррі Гроувз з'їв велике яйце і 100 грамів підсмаженої на топленому салі печінки. А потім запив все це какао з подвійними вершками. На обід 72-річний Баррі зі своєю 70-річною дружиною Монікою насолодяться свининою із жирком і зеленими овочами в олії. І, нарешті, подружжя, що проживає в Оксфорді, очікує легка вечеря з сиру, домашніх яблук або груш, увінчаних вершками, і какао. Незважаючи на 40 років такої жирної дієти, Баррі важить на 3 кг менше, ніж у день весілля. У 1957 році він важив 72 кг.

2017-12-11 22:06:06

Хворих на цукровий діабет обстежує лабораторія на колесах

Хворих на цукровий діабет обстежує лабораторія на колесах - Суперсучасна пересувна лабораторія для обстеження хворих на цукровий діабет почала працювати в Нижньогородській області. Учора з її допомогою було обстежено 30 мешканців з Богородського району, сьогодні - приблизно стільки ж нижньогородців, повідомили сьогодні на презентації лабораторії.

2017-12-11 22:06:08

Жовчний рефлюкс: сучасні погляди на патогенез і лікування

Жовчний рефлюкс: сучасні погляди на патогенез та лікування - Жовчний рефлюкс - синдром, досить часто супроводжує найпоширеніші захворювання верхніх відділів травного каналу: хронічні гастрити, виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.

2017-12-12 00:30:12

Сучасна інсулінотерапія цукрового діабету 1 типу у дітей та підлітків

Сучасна інсулінотерапія цукрового діабету 1 типу у дітей та підлітків - Цукровий діабет 1 типу (ЦД 1 типу), що називалася до недавнього часу інсулінозалежний, а ще раніше - ювенільний цукровий діабетом, вражає в основному людей молодого віку і дітей. В останні роки спостерігається сплеск захворюваності на цукровий діабет 1 типу, найбільш виражений у дітей та підлітків. За 25 років захворюваність СД 1 типу серед дітей московської популяції зросла в два рази. В даний час у Москві налічується близько 1200 дітей з ЦД у віці до 15 років.

2017-12-11 22:06:10

Фолієва кислота зменшує ризик розвитку у потомства «заячої губи»

Фолієва кислота зменшує ризик розвитку у потомства «заячої губи» - Жінки, що приймають під час першого триместру вагітності фолієву кислоту можуть значно знизити ризик розвитку у потомства такого пороку як розщеплена губа («заяча губа»). До цього висновку прийшли американські вчені з Національного інституту гігієни навколишнього середовища (National Institute of Environmental Health Sciences).

2017-12-11 22:06:12

Прогноз для метеочутливих людей по Росії 09.09.2009 на

Прогноз для метеочутливих людей по Росії 09.09.2009 на - На Європейському Півночі погода буде нестійка з коливаннями метеопараметров. Через це погіршення самопочуття можливо у людей із захворюваннями серця і судин, а з-за підвищеної вологості повітря не виключені загострення у тих, хто страждає захворюваннями опорно-рухового апарату та бронхо-легеневі захворювання.

2017-12-11 22:06:16

Ризик дитячої смертності зростає у породіль, які мають зайву вагу

Ризик дитячої смертності зростає у породіль, які мають зайву вагу - Вагітні жінки, які страждають від ожиріння, мають підвищений ризик того, що їх немовлята можуть померти незабаром після народження, особливо якщо мав місце передчасний розрив (плодових) оболонок (ПРО).

2017-12-11 22:06:17

Функціональні захворювання травного тракту у дітей. Принципи раціональної терапії

Функціональні захворювання травного тракту у дітей. Принципи раціональної терапії - Функціональні порушення (ФН) шлунково-кишкового тракту займають одне з провідних місць у структурі патології органів травлення. Так, наприклад, рекурентні абдомінальні болі у дітей носять функціональний характер у 90-95% дітей і лише у 5-10% пов'язані з органічною причиною. Приблизно в 20% випадків хронічна діарея у дітей також обумовлена функціональними розладами.

2017-12-11 22:06:19

Середньовічні отрути і ліки

Середньовічні отрути і ліки - Багато століття лікар задовольнялися тим, що примушували пацієнтів приймати настої трав, порошків рослинного і тваринного походження, дія яких було зазначено на практиці - іншими словами, хворі виконували роль піддослідних кроликів .

2017-12-11 22:06:20