Спірометрія сьогодні: як використовувати нові можливості та уникнути старих помилок (частина I)

Данная інформація призначена для фахівців у галузі охорони здоров'я та фармацевтики. Пацієнти не повинні використовувати цю інформацію в якості медичних рад чи рекомендацій. N

Спірометрія сьогодні: як використовувати нові можливості і ізбежать старих помилок (частина I)

Є.І. Давидовська, І.А. Манич, В.К. Щербицький
Кафедра клінічної фармакології і терапії БелМАПО,
лабораторія розробки устаткування для спірометрії БДУ

Більшість патологічних станів характеризується певними клініческімі проявами. Постановка діагнозу вимагає не тільки оцінки сімптомов, але й об'єктивного підтвердження їх наявності. Точність діагнозу залежить Як від ясності клінічної картини і кваліфікації лікаря, так і від використовуваних для підтвердження діагностичних технологій. «Золотим стандартом» діагностики в пульмонологіі в ряді випадків є дослідження функції зовнішнього дихання (ФЗД), т.е. спірометрія.

Всі показники, що характеризують ФВД умовно можна розділити на чотири групи. NК першої групи належать показники, що характеризують легеневі обсяги і ємності -дихальний обсяг, резервний обсяг вдиху, резервний об'єм вдиху, резервний об'ем видиху, залишковий об'єм, загальна ємність, ємність вдиху, життєва ємність легкіх, функціональна залишкова ємність.

До другої групи належать показники, що характеризують вентиляцію легень: частота дихання, дихальний об'єм, хвилинний об'єм дихання, хвилинна альвеолярная вентиляція, максимальна вентиляція легень, резерв дихання або коеффіціент дихальних резервів.

До третьої групи належать показники, що характеризують стан бронхіальної проходімості: форсована життєва ємність легень (ФЖЕЛ), обсяг форсірованного видиху за 1-у секунду (ОФВ1), відношення ОФВ1 до ФЖЕЛ (проба Тіффно) і максимальна об'ємна швидкість дихання під час вдиху і видиху (пневмотахометрія).

У четверту групу входять показники, що характеризують ефективність легеневого диханія або газообмін. До цих показників відносяться: склад альвеолярного воздуха, поглинання кисню і виділення вуглекислоти, газовий склад артеріальной і венозної крові.

При спірографіческом дослідженні вдається судити про стан одного з звеньев системи легеневого дихання - апарату вентиляції. Однак цього цілком достаточно, оскільки саме порушення вентиляції за переважній більшості заболеваній легких виявляються провідними в комплексі патофізіологічних расстройств і значною мірою визначають клінічну картину легеневої недостаточності, знижуючи функціональні можливості хворого з патологією легень. N

Спірометрія - надійний метод відмінності між розладами дихання, связаннимі з порушенням провідності повітряних шляхів, наприклад, хронічна обструктівная хвороба легень (ХОЗЛ), бронхіальна астма (БА), і обмежувальних болезней при зменшенні обсягу легень, наприклад фіброз легенів. Спірометрія також іспользуется для визначення ступеня розвитку хвороби, тому що у ряді випадків її нельзя визначити тільки за клінічними ознаками і симптомам.

Кількісна оцінка спірографіческіх показників проводиться шляхом сопоставленія їх з нормативами, отриманими при обстеженні здорових людей. NЗначітельние індивідуальні відмінності, наявні у здорових людей, змушують, як правіло, використовувати не загальну середню того чи іншого показника, а враховувати пол, вік і зростання обстежуваних.

Індивідуальний норматив, розрахований з урахуванням впливу кількох або всіх указанних факторів, прийнято називати належної величиною. Для більшості спірографіческіх показників розроблені належні величини, для деяких - определен діапазон індивідуальних відмінностей здорових людей. Належну величину в каждом конкретному випадку беруть за 100%, а отриману в дослідженні - виражают у відсотках по відношенню до належної. Використання належних величин уменьшает, але не усуває повністю індивідуальних відмінностей здорових людей, которие для більшості показників знаходяться в межах 80-120% належної, а для некоторих - у ще більш широкому діапазоні. Це створює значні труднощі в оценке спірографіческіх показників, особливо при діагностиці початкових нарушеній. Справа значно змінюється, якщо є дані повторних досліджень. NДаже невеликі відхилення від результатів попереднього обстеження хворого могут вказати на величину і спрямованість відбулися змін. Правильно їх оценка може бути дана тільки з урахуванням відтворюваності показника.

Сумарна похибка спірографіческого дослідження включає випадкові і сістематіческіе помилки, пов'язані з конструктивними особливостями приладу, суб'ектівние помилки при дослідженні і фізіологічно обумовлені коливання. NМерой відтворюваності є середнє квадратичне відхилення розкиду повторних вимірювань. При цьому слід зазначити, що при оценке кінцевого результату дослідження фізіологічно більш виправдано Використання найбільшої величини, а не середньої декількох вимірів, незалежно NОТ числа повторень.

Області застосування спірометріческого дослідження представлені нижче.

1. Діагностика:

- об'єктивне вплив захворювань на функціональний стан легень;

- об'єктивні зміни функціонального стану легень;

- при первинному обстеженні та наявності певних клінічних (задишка, кашель, свистячий подих, зміна перкуторного тону і характеру дихання, виявленія хрипів і ін);

- визначення ризику розвитку захворювання легенів (у курців, працівників вредних виробництв, при роботі з певним типом напруг)

- визначення операційного ризику;

- оцінка прогнозу захворювання;

- оцінка стану здоров'я.

2. Динамічне спостереження (моніторинг):

- оцінка ефективності терапевтичних заходів;

- оцінка динаміки розвитку захворювань (легеневих, серцево-судинних, нервно-м'язової системи) ;

- оцінка впливів перебування у шкідливих умовах або контактів з шкідливими веществамі;

- оцінка ефективності реабілітаційних програм.

3. Експертна оцінка:

- тимчасової втрати працездатності;

- придатності до роботи в певних умовах;

- працездатності.

4. Оцінка здоров'я населення:

- епідеміологічні дослідження;

- порівняння здоров'я населення в різних географічних, кліматичних і прочіх умовах;

- масові обстеження.

Показання для спірографіческого обстеження:

Показаннями для проведення пульмонологічного обстеження можуть бути следующіе причини:

  • Курці у віці 40 років
  • Часті простудні захворювання
  • Хронічний кашель
  • Задишка при фізичному навантаженні і в спокої
  • Алергічний і вазомоторний риніт
  • Професійні шкідливості (фарби, пил і т.п.)
  • Перед хірургічним втручанням: планова лапаро-і торакотомія, очікуваний тривалий період анестезії, легеневі захворювання, кашель і задишка у анамнезі, вік більше 70 років, ожиріння
  • Контроль пацієнтів, які отримують бронхолитики
  • Контроль пацієнтів з серцевою недостатністю
  • Оцінка тяжкості бронхіальної астми
  • Встановлення ступеня працездатності
  • Підготовка до функціональних проб:

  • Не палити в протягом 2 годин
  • Не приймати кофеінсодержащіе напої та препарати протягом 8 годин
  • Не користуватися інгаляційними адреноміметиками і холінолітиками в протягом 8 годин
  • Не приймати теофеллін та інші пероральні бронходилататори протягом 24 годин
  • Не користуватися антигістамінними препаратами протягом 48 годин
  • При неможливості для пацієнта дотримати ці умови необхідно робити позначку на напрямку.

    В даний час серед лікарів і медсестер зростає усвідомлення ценності спірометрії. Однак проведені опитування показали, що багато хто з медработніков, які застосовують спірометрію, не впевнені в правильності виполненія та інтерпретації результатів тестів.

    Клінічний розбір № 1.

    Відповідно до чинного стандартом по спірометрії ATS/ERS2005 * результати спірометріческого дослідження будуть діагностично значимі при виполненіі наступних основних умов:

    • повинні бути виконані три технічно прийнятні спроби;
    • значення показників ФЗД , виміряних у цих спробах, повинні бути відтворювані.

    На прикладі проведення дослідження ФЗД, виконаного з пацієнткою N, ми проіллюстріруем важливість виконання вищезазначених умов.

    Перший протокол дослідження, що здійснюється на спірометрі МАС-1, представлений на рис. 1. Відзначимо, що спірометр МАС-1 у відповідності з ATS/ERS2005 вимірює і рассчітивает крім параметрів ФЗД наступні параметри технічної прийнятності тестов:

    Vоконч сп - характеризує повноту завершення видиху у маневрі ЖЄЛ;

    Vекстр - характеризує зусилля пацієнта спочатку форсованого видиху;

    Vоконч пн - характеризує повноту завершення видиху у маневрі ФЖЕЛ;

    а також параметри відтворюваності тестів:

    dЖЕЛ - відтворюваність ЖЄЛ (маневр ЖЄЛ);

    dОФВ1 - відтворюваність ОФВ1 (маневр ФЖЕЛ);

    dФЖЕЛ - відтворюваність ФЖЕЛ ( маневр ФЖЕЛ).

    Протокол дослідження при першій спробі

    Рис. 1. Протокол дослідження при першій спробі

    Крім того, прилад інформує про кількість спроб, виконаних у маневрах ЖЕЛ (Nспіро) і ФЖЕЛ (Nпневмо). Таким чином, метою проведення спірометріческого ісследованія є досягнення діагностично значущих і відтворюваних ісследованій ФВД, про що прилад інформує знаком «+» у відповідному критерії качества тестів.

    Отже, перший протокол (рис. 1) дослідження ФВД інформує про достовірне ісследованіі в спірометрії Nспіро «+» (3 спроби), dЖЕЛ «+» та про виконання однієї (Nспіро = 1 , «-») технічно прийнятною (Vекстр = 0,04 л, «+», Vоконч ПН = 0, 08 л, «+»). Висновок приладу «помірні порушення за змішаним типом» - сніжени як об'ємні (ЖЄЛ, ФЖЕЛ), так і швидкісні (ОФВ1, МОС 50, МОС 75, СОС 25-75) показателі легеневої вентиляції. Зауважимо, що пацієнтка виконувала спірометрію впервие.

    При проведенні другої спроби (рис. 2) ми бачимо вже більш адекватне ісполненіе маневру: ОФВ1 виріс з 1,97 л до 2,38 л - пацієнтка , навчаючись, зробила более енергійний видих. Проблемними є раннє припинення видиху (тривалість видоха ~ 1,2 с, Vоконч ПН = 1,07 л, «-»), а також відтворюваність ОФВ1 (0,41 л, «-»). Тому слід виконати ще одну спробу в тесті ФЖЕЛ. Зауважимо, что більш енергійне виконання маневру ФЖЕЛ призвело до нормалізації швидкісних показателей ФВД (відповідні стовпці у діаграмі заштриховані), а укладення фіксірует лише «початкове прояв порушень за рестриктивним типом».

    Протокол дослідження при другій попитке

    Рис. 2. Протокол дослідження при другій спробі

    Нарешті, в 4-й (рис. 3) технічно прийнятною спробі (Vекстр = 0,02 л, «+», Vоконч пн = 0, 09 л, «+») ми отримуємо необхідну відтворюваність ОФВ1 (dOФВ1 = 0,07 л, «+»), а в 5-й (рис. 4) - ФЖЕЛ (dФЖЕЛ = 0,08 л, «+»), що можна трактувати як корректное завершення тесту ФЖЕЛ. Висновок спірометра: «вентиляційна функція легкіх не порушена».

    Протокол дослідження при четвертій спробі

    Рис. 3. Протокол дослідження при четвертій спробі

    Протокол дослідження при п

    Рис. 4. Протокол дослідження при п'ятій спробі

    Отже:

  • ОФВ1 з 1,97 л в 1-й спробі виріс до 2,38 л в 2-й (+ 21%) і до 2,45 л у 4-й спробах (+ 24 %);
  • ФЖЕЛ з 2,40 л в 2-й спробі (зниження пов'язане з коротким видихом - Vоконч ПН = 1,07 л, «-») виріс до 2,66 л у 4-й спробі (+ 11 %);
  • ОФВ1/ФЖЕЛ з 81% в 1-й спробі виріс до 92% у 4-й (+ 11 %).
  • Таким чином, якщо б ми виконали тільки одну спробу в пневмотахометрія, а зачастую так і відбувається в практиці функціональної діагностики, то у пацієнтки билі б «помірні порушення за змішаним типом».

    Наступна (2-а) спроба з більш енергійним видихом призводить до зняття обструкціі, і у пацієнтки всього лише «початкове прояв порушень по рестріктівному типу».

    Нарешті, 4-а спроба з технічно прийнятним (більш повним) завершенням видоха (Vоконч ПН = 0,09 л, «+») дозволяє зняти і початкову рестрикції, даючи заключеніе: «вентиляційна функція легень не порушена».

    Звичайно ж, у пацієнтів, регулярно виконують спірометрію, такі розкид дихательних маневрів зустрічаються рідше, однак і в цьому випадку експертна система спірометра МАС-1, розраховує критерії технічної прийнятності та воспроізводімості тестів, дозволяє абсолютно чітко розділити об'єктивну спірометрію (максимальна кількість «+» в критеріях якості тестів), що дає діагностіческі значущі результати, від спірометрії, виконаної не в соответствіі зі стандартами спірометрії (значна кількість «-» в критеріях качества тестів).

    Остання ситуація нерідко виникає крім випадку, описаного вище, при проведеніі досліджень недостатньо досвідченим персоналом, а також під час експертизи трудоспособності /інвалідності, коли буває необхідно об'єктивно довести случаі можливої симуляції, що і дозволяє зробити протокол дослідження ФВД спірометра МАС-1 на підставі значень критеріїв якості тестів.

    У тому випадку, коли протокол дослідження не містить інформації про якість і полноте проведених тестів, лікарю, що інтерпретує спірограма, залишається только сподіватися на сумлінність і компетентність медперсоналу (своєї клінікі або який-небудь інший, звідки був направлений пацієнт), що проводив ісследованіе ФВД.

    Література.

    1. Miller MR. Hankinson J., Brusasco V. et.al. 'Standardisation of spirometry'. Series 'ATS /ERS TASK FORCE: Standardisation of Lung Function Testing'. //Eur.Respir.J. - 2005. - Vol.26. - P. 319-338.
    N2. Організація роботи з дослідження функціонального стану легенів методами спірографіі і пневмотахографа, і застосування цих методів в клінічній практіке. /Методичні вказівки. - Мінськ. 2002. -77 С.


    Davidovskaya Є., Manichev I., Shcherbitsky V. Spirometry Nowdays: How to Use New Possibilities and Avoid Old Mistakes (PART I)
    State Educational Establishment 'Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education', The Department of Clinical Pharmacology and Therapy, Belarusian State University, The Laboratory of Spirometry

    This article presents systematic methods for examining ventilation function of lungs: fields of application and indications to the spirometry, conditions for performing the study according to ATS /ERS-2005 standard as well as the tests for quality assessment and making the diagnostic conclusion using expert system MAC-1 spirometer.


    Народні методи лікування

    Як позбутися від поліпів у товстому кишечнику

    Поділюся досвідом позбавлення від поліпів. Провів я цей процес в 1991 році, і до цього часу у мене все в нормі.

    2020-08-07 13:03:54

    Морквяний сік: і смачно, і корисно

    Я - агроном-біохімік. Все життя займався вивченням рослин, овочів, ягід і їх лікувальними і харчовими властивостями. Мені 72 роки, пропрацював у сільському господарстві агрономом 53 року і більше 20 років був директором радгоспу. Хочу розповісти про чудо-овочі - моркви.

    2020-08-07 11:38:51

    Як я вилікувала дифузний зоб

    Це сталося 20 років тому: я позбулася зоба. Звернула увагу, що ця хвороба не дає спокою багатьом людям. Мій щасливий досвід залишає всім надію на зцілення.

    2020-08-07 18:23:09

    Цистит. Хіба це справа житейська?

    Він не їздить на «Мерседесі» і в дні столітнього ювілею оборонного підприємства, де трудиться не один десяток років, його прізвище не значилася в переможних реляціях про досягнення. Але більшість заводчан відмінно знає дорогу до кабінету свого «сімейного лікаря» Іллі Григоровича Бабаєва. Фахівець широкого профілю, терапевт Бабаєв в своєму здоровпункті лікує недуги, з якими ми, як правило, стикаємося в повсякденному житті. І. Г. Бабаєвим розповідає про такий вельми поширених захворювань, як цистит.

    2020-08-07 20:01:11

    Лікування астми народними засобами

    Астма - це захворювання, що виникає при спазмах в бронхах, а причиною її виникнення є алергія. Астму можуть викликати часті простудні захворювання, якщо їхнє лікування не було достатньо ефективним, а також захворювання нирок і забруднена атмосфера.

    2020-08-07 01:08:07

    Секрет обліпихової олії

    Я потрапляли до рук і аптечне обліпихова олія, і кустарне, мабуть, приготоване за звичайним рецептом. Ні, це було не масло, так, якась незрозуміла бліда рідина. Справжнє обліпихова олія знайшло свою славу незвичайною цілющістю, а таку цілющість масло набуває тоді, коли воно правильно приготовлене. Це поняття включає в себе багато тонкощів, які необхідно знати при приготуванні цього цілющого обліпихової олії.

    2020-08-07 14:56:06

    Мазь від екземи виявилася ефективною

    Давно хотіла вам написати лист, але не наважувалася. Я сама з Азербайджану. 7 років живу в Росії. Хочу поділитися своїм досвідом, як можна позбутися від мокнучі екземи.

    2020-08-07 11:28:51

    Як позбавитися від високого тиску?

    Я також хочу поділитися радою. Розкажу, як позбавився від високого тиску. У 1968 році верхній показник почав зашкалювати - 200-240. У вухах весь час стояв шум, ніби працював двигун. Ліки не допомогли.

    2020-08-07 10:50:05

    Вірусний гепатит «С». Не втрачайте оптимізму!

    Вірус гепатиту «С» - дрібний РНК - вірус, що відноситься до сімейства флавовірусов. Вірус гепатиту «С» малоустойчів у зовнішньому середовищі, але здатний зберегти активність навіть при нагріванні до 50 градусів за Цельсієм. Основне джерело зараження - хворі з гострою або хронічною формою гепатиту «С», а також вірусоносії

    2020-08-07 18:34:30

    Готуйте «сани» влітку

    Є хороший спосіб уникнути простудних захворювань і влітку, і взимку. Їм моя сім'я користується не перший рік.

    2020-08-07 18:00:09

    Медицина

    Мастопатія, ендокринні захворювання, спадковість

    Мастопатія, ендокринні захворювання, спадковість - доля багатьох росіянок - Щорічно від раку молочної залози вмирають приблизно 23 тис росіянок. Про це, як передає кореспондент РІА 'Новости', повідомив у вівторок на прес-конференції директор Російського онкологічного наукового центру ім.Блохіна Михайло Давидов. R

    2020-08-07 18:03:30

    У країнах, де популярна здорова їжа, надто багато кардіологічних захворювань

    У країнах, де популярна здорова їжа, надто багато кардіологічних захворювань - На сніданок Баррі Гроувз з'їв велике яйце і 100 грамів підсмаженої на топленому салі печінки. А потім запив все це какао з подвійними вершками. На обід 72-річний Баррі зі своєю 70-річною дружиною Монікою насолодяться свининою із жирком і зеленими овочами в олії. І, нарешті, подружжя, що проживає в Оксфорді, очікує легка вечеря з сиру, домашніх яблук або груш, увінчаних вершками, і какао. Незважаючи на 40 років такої жирної дієти, Баррі важить на 3 кг менше, ніж у день весілля. У 1957 році він важив 72 кг.

    2020-08-07 01:08:38

    Хворих на цукровий діабет обстежує лабораторія на колесах

    Хворих на цукровий діабет обстежує лабораторія на колесах - Суперсучасна пересувна лабораторія для обстеження хворих на цукровий діабет почала працювати в Нижньогородській області. Учора з її допомогою було обстежено 30 мешканців з Богородського району, сьогодні - приблизно стільки ж нижньогородців, повідомили сьогодні на презентації лабораторії.

    2020-08-07 08:58:58

    Жовчний рефлюкс: сучасні погляди на патогенез і лікування

    Жовчний рефлюкс: сучасні погляди на патогенез та лікування - Жовчний рефлюкс - синдром, досить часто супроводжує найпоширеніші захворювання верхніх відділів травного каналу: хронічні гастрити, виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.

    2020-08-07 08:58:52

    Сучасна інсулінотерапія цукрового діабету 1 типу у дітей та підлітків

    Сучасна інсулінотерапія цукрового діабету 1 типу у дітей та підлітків - Цукровий діабет 1 типу (ЦД 1 типу), що називалася до недавнього часу інсулінозалежний, а ще раніше - ювенільний цукровий діабетом, вражає в основному людей молодого віку і дітей. В останні роки спостерігається сплеск захворюваності на цукровий діабет 1 типу, найбільш виражений у дітей та підлітків. За 25 років захворюваність СД 1 типу серед дітей московської популяції зросла в два рази. В даний час у Москві налічується близько 1200 дітей з ЦД у віці до 15 років.

    2020-08-07 08:59:01

    Фолієва кислота зменшує ризик розвитку у потомства «заячої губи»

    Фолієва кислота зменшує ризик розвитку у потомства «заячої губи» - Жінки, що приймають під час першого триместру вагітності фолієву кислоту можуть значно знизити ризик розвитку у потомства такого пороку як розщеплена губа («заяча губа»). До цього висновку прийшли американські вчені з Національного інституту гігієни навколишнього середовища (National Institute of Environmental Health Sciences).

    2020-08-07 01:10:35

    Прогноз для метеочутливих людей по Росії 09.09.2009 на

    Прогноз для метеочутливих людей по Росії 09.09.2009 на - На Європейському Півночі погода буде нестійка з коливаннями метеопараметров. Через це погіршення самопочуття можливо у людей із захворюваннями серця і судин, а з-за підвищеної вологості повітря не виключені загострення у тих, хто страждає захворюваннями опорно-рухового апарату та бронхо-легеневі захворювання.

    2020-08-07 01:08:16

    Ризик дитячої смертності зростає у породіль, які мають зайву вагу

    Ризик дитячої смертності зростає у породіль, які мають зайву вагу - Вагітні жінки, які страждають від ожиріння, мають підвищений ризик того, що їх немовлята можуть померти незабаром після народження, особливо якщо мав місце передчасний розрив (плодових) оболонок (ПРО).

    2020-08-07 08:58:55

    Функціональні захворювання травного тракту у дітей. Принципи раціональної терапії

    Функціональні захворювання травного тракту у дітей. Принципи раціональної терапії - Функціональні порушення (ФН) шлунково-кишкового тракту займають одне з провідних місць у структурі патології органів травлення. Так, наприклад, рекурентні абдомінальні болі у дітей носять функціональний характер у 90-95% дітей і лише у 5-10% пов'язані з органічною причиною. Приблизно в 20% випадків хронічна діарея у дітей також обумовлена функціональними розладами.

    2020-08-07 05:23:46

    Середньовічні отрути і ліки

    Середньовічні отрути і ліки - Багато століття лікар задовольнялися тим, що примушували пацієнтів приймати настої трав, порошків рослинного і тваринного походження, дія яких було зазначено на практиці - іншими словами, хворі виконували роль піддослідних кроликів .

    2020-08-07 18:31:31