недиференційована терапія коматозних станів на догоспітальному етапі

Данная інформація призначена для фахівців у галузі охорони здоров'я та фармацевтики. Пацієнти не повинні використовувати цю інформацію в якості медичних рад чи рекомендацій.

недиференційована терапія коматозних станів на догоспітальном етапі

К.м.н. В.В. Городецький, професор В.І. Скворцова, професор І.Ю. Демідова, к.м.н. А.В. Тополянський, професор В.А. Круглов
МГМСУ ім. Н.А. Семашко

РГМУ
Національне науково-практичне товариство швидкої медичної допомоги, Москва

Russky Meditsinsky Journal Коми, будучи гострим патологічним станом, вимагають невідкладної терапії на Як можна більш ранніх етапах. За даними Національного науково-практичного общества швидкої медичної допомоги, на догоспітальному етапі частота ком составляет 5,8 на 1000 викликів . При цьому догоспітальна летальність достігает 4,4%. Найбільш частою причиною розвитку коматозного стану є інсульт - 57,2%, на другому місці - передозування наркотиків - 14,5%, далі следуют гіпоглікемічна кома - 5,7%, черепно-мозкова травма - 3,1%, діабетіческая кома і отруєння ліками - по 2,5%, алкогольна кома - 1,3%; реже діагностується кома внаслідок отруєнь різними отрутами - 0,6%. Достаточно часто причина коми на догоспітальному етапі залишалася не тільки невиясненной, але навіть незаподозренной - 11,9%.

Згідно з класичним визначенням, терміном кома позначається найбільш значітельная ступінь патологічного гальмування центральної нервової системи (ЦНС), характерізующаяся глибокої втратою свідомості, відсутністю рефлексів на зовнішні раздраженія і розладом регуляції життєво важливих функцій організму . При етом клінічно кома проявляється втратою свідомості, порушенням рухових, чувствітельних і соматичних функцій.

Всі причини кому можна звести до чотирьох основних: внутрішньочерепні процеси (судинні, воспалітельние, об'ємні та інші); гіпоксичні стани в результаті соматіческой патології (респіраторна гіпоксія при ураженні системи дихання, ціркуляторная при порушення кровообігу, геміческая при патології гемоглобіна), порушення тканинного дихання (тканинна гіпоксія), падіння напряженія кисню у вдихуваному повітрі (гіпоксично гіпоксія); порушення обмена речовин (в першу чергу, ендокринного генезу); інтоксикації (як екзо-, так і ендогенні). Однак у багатьох випадках встановити точну причину розвитку коматозного стану на догоспітальному етапі не представляється можливим.

Ведучим в клінічній картині будь-який коми є вимикання свідомості з утратой сприйняття навколишнього і самого себе. Вимкнення свідомості оглушення может мати різну глибину, в залежності від якої використовуються терміни: обнібуляція затуманення, потьмарення, хмарність свідомості, оглушеніе ; сомнолентность сонливість; сопор беспамятство, бездушність, патологічна сплячка, глибоке оглушення; кома найбільш глибокий ступінь церебральної недостатності.

Як правило, замість перших трьох варіантів ставиться діагноз прекома. Проте патогенетіческі обгрунтованих (що певною мірою можна віднести і до классіфікаціям глибини коми) і чітко окреслених клінічних розмежувань четирех ступенів оглушення не існує, у зв'язку з чим незалежно від степені втрати свідомості допустимо застосування терміна коматозний стан, глубіну якого можна оцінити за простою, але інформативною клінічної шкалою (див. табл.).

Пригнічення свідомості і ослаблення рефлексів (сухожильних, періостальний, шкірних і черепномозгових нервів) прогресують до повного згасання у міру поглиблення коми. Першими згасають наймолодші, останніми найбільш старі рефлекси. При Пропущено осередкових уражень головного мозку поглиблення коми супроводжується появленіем, а надалі втратою двосторонніх патологічних знаків (рефлекс Бабінского), для осередкових поразок характерна їх однобічність. Менінгеальні знакі ригідність потиличних м'язів, симптоми Керніга і Брудзинського, характерні для поразки мозкових оболонок менінгіту, менінгоенцефаліту, з'являються також прі набряку мозку і роздратуванні мозкових оболонок. Прогресування церебральної недостаточності із згасанням функцій призводить до різних порушень дихання з гіпо або гіпервентиляція і відповідними респіраторні зрушеннями кіслотнощелочного стану. Грубі порушення гемодинаміки зазвичай приєднуються в термінальному стані. Інші клінічні прояви, темп розвитку коми, данние анамнезу звичайно досить специфічні при різних варіантах кім.

При наданні першої допомоги хворому, що знаходиться в коматозному стані, преследуется кілька цілей. Заходи по досягненню головних з них осуществляются одночасно:

1. Обов'язкова негайна госпіталізація в реанімаційне відділення , а при черепномозкової травми або субарахноїдальний крововилив в нейрохірургіческое відділення. Незважаючи на обов'язкову госпіталізацію, неотложная терапія при комах в усіх випадках повинна бути почата негайно.

2. Необхідно відновлення (чи підтримання) адекватного стану жізненно важливих функцій . Проводяться санація дихальних шляхів для восстановленія їх прохідності, установка воздуховода або фіксація мови, іскусственная вентиляція легенів за допомогою маски або через інтубаціонную трубку, в рідкісних випадках трахеєю чи Конікотомія; киснева терапія (46 л /хв через носовой катетер або 60% через маску, трубку інтубаціонную); інтубації трахеї під всех випадках повинна передувати премедикація 0,1% розчином атропіну сульфату в дозі 0,5 мл (за винятком отруєнь холінолітичну препаратами). При паденіі артеріального тиску показано крапельне введення 1000-2000 мл 0,9% раствора натрію хлориду, 5% розчину глюкози або 400 - 500 мл декстрана70 з прісоедіненіем при неефективності інфузійної терапії пресорними амінів допаміна, норадреналіну. У разі коми на тлі артеріальної гіпертензії коррекція підвищеного артеріального тиску до значень, що перевищують 'робочі' на 1020 мм рт. ст. (За відсутності анамнестичних відомостей не нижче 150 - 160/80 - 90 мм рт. Ст.) Проводиться шляхом зниження внутрішньочерепного тиску (див. нижче), введеніем 1250 - 2500 мг магнію сульфату болюсно протягом 7 - 10 хвилин або крапельно, а при наявності протипоказань до магнію введенням 30 - 40 мг бендазола (болюсно 3 - 4 мл 1% або 6 - 8 мл 0,5% розчину). При незначному підвищенні артеріального тиску досить амінофілліна (10 мл 2,4% розчину). При аритміях необхідне відновлення адекватного серцевого ритму.

3. Іммобілізація шийного відділу хребта необхідна при любом підозрі на травму.

4. Забезпечуються необхідні умови для проведення лікування і контролю . 'Правило трьох катетерів' (катетеризація периферичної вени, сечового міхура і установка шлункового, краще назогастрального, зонда) при веденні ком на догоспітальном етапі не так категорично. При коматозному стані лекарственние кошти вводяться тільки парентерально (при пероральному прийомі висока небезпека аспірації) і краще внутрішньовенно, тому установка катетера в периферичну вену обов'язкове (через нього проводяться інфузії, а при стабільной гемодинамике й відсутність необхідності дезінтоксикації повільно капельно вводиться індиферентний розчин, що забезпечує постійну Можливо вводити лікарські препарати). Катетеризація сечового міхура должна проводитися за суворими показаннями, оскільки в умовах догоспітальному помощі ця маніпуляція пов'язана з небезпекою септичних ускладнень, а при транспортіровке складно забезпечити необхідний ступінь фіксації. Введення желудочного зонда при збереженому блювотний рефлекс без попередньої інтубації трахеі та її герметизації роздутою манжеткою чревате при комі можливим розвитком аспіраціі шлункового вмісту (потенційно летального ускладнення, для предупрежденія якого і встановлюється зонд).

5. Проводиться діагностика порушень вуглеводного обміну та кетоацидозу . Определяется концентрація глюкози в капілярній крові з використанням візуальних тестполосок (Глюкохром Д, Глюкостікс) рівень глікемії дозволяє діагностіровать гіпоглікемію, гіперглікемію і запідозрити гіперосмолярній кому. Прі цьому у хворих з цукровим діабетом, які звикли внаслідок неадекватного леченія до гіперглікемії, необхідно враховувати можливість розвитку гіпоглікеміческой коми при нормальному рівні глюкози. Визначається також наявність кетонових тіл у сечі з використанням візуальних тестполосок (Кетоуріхром, Кетостікс). Дана маніпуляція нездійсненна при анурії; при виявленні кетонурія необхідна діфференціальная діагностика всіх станів, здатних проявитися кетоацидоз (включаючи сахарний діабет, голодування, деякі отруєння).

6. Проводиться диференціальна діагностика і боротьба з гіпоглікемією , являющейся патогенетичною ланкою ряду коматозних станів. З цією метою болюсом вводиться 40% розчин глюкози в кількості 20,0 - 40,0 мл; при отриманні еффекта, але недостатньою його виразності доза збільшується.

7. Обов'язкова профілактика гострої енцефалопатії Вернике . Цей сіндром є результатом дефіциту вітаміну В 1 , що посилюється на фоне надходження великих доз глюкози, особливо при алкогольному сп'янінні і длітельном голодуванні. У всіх випадках введення 40% розчину глюкози при Пропущено непереносимості має передувати болюсне ведення 100 мг тіаміну (2 мл вітаміну В 1 у вигляді 5% розчину тіаміну хлориду).

8. З лечебнодіагностіческой метою застосовують антидоти . Проте до діагностіческому введення налоксону слід ставитися з настороженістю, поскольку позитивна реакція (правда, неповна і короткочасна) можлива і прі інших видах ком, наприклад, при алкогольній. Показаннями до введення налоксона служать частота дихання <10 в хв, точкові зіниці, підозра на інтоксікацію наркотиками. Початкова доза налоксону становить від 0,4 - 1,2 мг до 2 мг (внутрішньовенно або ендотрахеальний) з можливим додатковим введенням через 2030 хвилин при повторному погіршенні стану; можливо комбінування внутрівенного і підшкірного введення для пролонгації ефекту.

При отруєнні або при підозрі на отруєння препаратами бензодіазепінового ряду показане введення антагоніста бензодіазепінових рецепторов флумазеніла (0,2 мг внутрішньовенно протягом 15 секунд з наступним введеніем при необхідності по 0,1 мг кожну хвилину до загальної дози 1 мг).

9. Для боротьби з внутрішньочерепної гіпертензією, набряком і набуханням мозку і мозкових оболонок найбільш дійовим та універсальним методом служить ІВЛ в режимі гіпервентиляції, проте за безлічі важких побічних ефектів (особливо прі відсутності адекватного контролю) на догоспітальному етапі він може пріменяться тільки за життєвими показаннями.

При відсутності високої осмолярності крові (наприклад, при гіперглікемії або гіпертерміі) і загрози розвитку або посилення кровотечі (наприклад, при травмі, невозможності виключення геморагічного характеру інсульту) дегідратація достігается введенням осмотичного діуретика манітолу в кількості 500 мл 20% раствора протягом 10 - 20 хвилин (12 г /кг). Для попередження подальшого повишенія внутрішньочерепного тиску і наростання набряку мозку (синдрому 'рикошету') после завершення інфузії манітолу вводиться до 40 мг фуросеміду.

Традиційне застосування глюкокортикоїдних гормонів, які зменшують судинну проніцаемость і тканинної набряк навколо осередку ураження головного мозку, засноване на їх доведеному ефекті у випадках з наявністю перифокального запалення. Іспользуются глюкокортикоїди з мінімальною супутньої мінералокортикоїдної актівностью, а тому не затримують натрій і воду; найбільш ефектний і безопасносен метилпреднізолон, допустимої альтернативою якому може служити дексаметазон (доза 8 мг для обох).

Необхідно обмеження введення гіпотонічних розчинів, а також 5% розчину глюкози і 0,9% розчину хлориду натрію (не більше 1 л/м2/суткі). Це не відноситься, однако, до комам, що протікає на тлі гемоконцентраціі (гіперглікемічних, гіпертерміческая, гіпокортікоідная, алкогольна). Слід утриматися від введенія салуретиків (фуросемід та ін), які мають обмеженою ефективністю і ухудшающіх реологічні властивості крові та мікроциркуляцію.

10. Нейропротекція і підвищення рівня неспання . При нарушеніях свідомості до рівня поверхневої коми показані: сублінгвально (або за щоку) введення гліцину у дозі 1 грам, внутрішньовенне введення антиоксидантів: мексідол 6 мл 0,5% розчину болюсно за 5 - 7 хвилин або эмоксипин 15 мл 1% розчину маленькой крапельницею, інтраназального введення семакс у дозі 3 мг по 3 краплі 1% раствора в кожний носовий хід. При глибокій комі проводять антиоксидантну терапію і вводять семакс у вищезазначених дозах. При превалюванні ознак очагового поразки кори великих півкуль (мовні порушення та інші зміни висшіх психічних функцій) над загальмозкових симптоматикою (ясна свідомість чи легкое оглушення) ефективний пірацетам у дозі 612 г внутрішньовенно. При наявності глубокого сопору або коми препарати з групи натрапив не рекомендуються до введенію.

11. Заходи з припинення надходження токсину в організм при подозреніі на отруєння . Промивання шлунка через зонд з введенням сорбента показане при надходженні отрути через рот і при виведенні отрути слизової желудка тільки після інтубації трахеї та її герметизації роздутою манжеткою. Обмиваніе шкіри і слизових водою доцільно при надходженні отрути через покровние тканини.

12. Симптоматична терапія включає: нормалізацію температури тела (при переохолодженні зігрівання хворого і внутрішньовенне введення підігрітих растворов, при високій гіпертермії гіпотермія за допомогою холодних компресів на голову і великі судини, обтирань холодною водою або розчинами етилового спірта і столового оцту в воді, препаратів із групи анальгетіковантіпіретіков); купірованіе судом введення діазепаму в дозі 10 мг; купірування блювоти введення метоклопраміда в дозі 10 мг внутрішньовенно або внутрішньом'язово.

13. При всіх комах обов'язкова реєстрація ЕКГ .

Слід пам'ятати про те, що при будь-якому коматозному стані, незалежно від глубіни церебральній недостатності, застосування засобів, що пригнічують ЦНС (наркотичних анальгетіков, нейролептиків, транквілізаторів), загрожує посиленням тяжкості состоянія; виключення складають коми з судомним синдромом, при якому показан діазепам. Кома служить протипоказанням до застосування засобів з стімулірующім дією (психостимуляторів, дихальних аналептики); виключення составляет дихальний аналептики бемегрід, який (як специфічний антидот) показан при отруєнні барбітуратами. На догоспітальному етапі недозволено проведеніе інсулінотерапії.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу

Народні методи лікування

Як позбутися від поліпів у товстому кишечнику

Поділюся досвідом позбавлення від поліпів. Провів я цей процес в 1991 році, і до цього часу у мене все в нормі.

2020-08-06 18:20:00

Морквяний сік: і смачно, і корисно

Я - агроном-біохімік. Все життя займався вивченням рослин, овочів, ягід і їх лікувальними і харчовими властивостями. Мені 72 роки, пропрацював у сільському господарстві агрономом 53 року і більше 20 років був директором радгоспу. Хочу розповісти про чудо-овочі - моркви.

2020-08-06 08:00:45

Як я вилікувала дифузний зоб

Це сталося 20 років тому: я позбулася зоба. Звернула увагу, що ця хвороба не дає спокою багатьом людям. Мій щасливий досвід залишає всім надію на зцілення.

2020-08-06 07:28:59

Цистит. Хіба це справа житейська?

Він не їздить на «Мерседесі» і в дні столітнього ювілею оборонного підприємства, де трудиться не один десяток років, його прізвище не значилася в переможних реляціях про досягнення. Але більшість заводчан відмінно знає дорогу до кабінету свого «сімейного лікаря» Іллі Григоровича Бабаєва. Фахівець широкого профілю, терапевт Бабаєв в своєму здоровпункті лікує недуги, з якими ми, як правило, стикаємося в повсякденному житті. І. Г. Бабаєвим розповідає про такий вельми поширених захворювань, як цистит.

2020-08-06 19:34:13

Лікування астми народними засобами

Астма - це захворювання, що виникає при спазмах в бронхах, а причиною її виникнення є алергія. Астму можуть викликати часті простудні захворювання, якщо їхнє лікування не було достатньо ефективним, а також захворювання нирок і забруднена атмосфера.

2020-08-06 01:16:30

Секрет обліпихової олії

Я потрапляли до рук і аптечне обліпихова олія, і кустарне, мабуть, приготоване за звичайним рецептом. Ні, це було не масло, так, якась незрозуміла бліда рідина. Справжнє обліпихова олія знайшло свою славу незвичайною цілющістю, а таку цілющість масло набуває тоді, коли воно правильно приготовлене. Це поняття включає в себе багато тонкощів, які необхідно знати при приготуванні цього цілющого обліпихової олії.

2020-08-06 10:21:40

Мазь від екземи виявилася ефективною

Давно хотіла вам написати лист, але не наважувалася. Я сама з Азербайджану. 7 років живу в Росії. Хочу поділитися своїм досвідом, як можна позбутися від мокнучі екземи.

2020-08-04 18:46:34

Як позбавитися від високого тиску?

Я також хочу поділитися радою. Розкажу, як позбавився від високого тиску. У 1968 році верхній показник почав зашкалювати - 200-240. У вухах весь час стояв шум, ніби працював двигун. Ліки не допомогли.

2020-08-06 16:35:42

Вірусний гепатит «С». Не втрачайте оптимізму!

Вірус гепатиту «С» - дрібний РНК - вірус, що відноситься до сімейства флавовірусов. Вірус гепатиту «С» малоустойчів у зовнішньому середовищі, але здатний зберегти активність навіть при нагріванні до 50 градусів за Цельсієм. Основне джерело зараження - хворі з гострою або хронічною формою гепатиту «С», а також вірусоносії

2020-08-05 02:36:08

Готуйте «сани» влітку

Є хороший спосіб уникнути простудних захворювань і влітку, і взимку. Їм моя сім'я користується не перший рік.

2020-08-06 16:13:28

Медицина

Мастопатія, ендокринні захворювання, спадковість

Мастопатія, ендокринні захворювання, спадковість - доля багатьох росіянок - Щорічно від раку молочної залози вмирають приблизно 23 тис росіянок. Про це, як передає кореспондент РІА 'Новости', повідомив у вівторок на прес-конференції директор Російського онкологічного наукового центру ім.Блохіна Михайло Давидов. R

2020-08-06 16:22:30

У країнах, де популярна здорова їжа, надто багато кардіологічних захворювань

У країнах, де популярна здорова їжа, надто багато кардіологічних захворювань - На сніданок Баррі Гроувз з'їв велике яйце і 100 грамів підсмаженої на топленому салі печінки. А потім запив все це какао з подвійними вершками. На обід 72-річний Баррі зі своєю 70-річною дружиною Монікою насолодяться свининою із жирком і зеленими овочами в олії. І, нарешті, подружжя, що проживає в Оксфорді, очікує легка вечеря з сиру, домашніх яблук або груш, увінчаних вершками, і какао. Незважаючи на 40 років такої жирної дієти, Баррі важить на 3 кг менше, ніж у день весілля. У 1957 році він важив 72 кг.

2020-08-06 18:02:26

Хворих на цукровий діабет обстежує лабораторія на колесах

Хворих на цукровий діабет обстежує лабораторія на колесах - Суперсучасна пересувна лабораторія для обстеження хворих на цукровий діабет почала працювати в Нижньогородській області. Учора з її допомогою було обстежено 30 мешканців з Богородського району, сьогодні - приблизно стільки ж нижньогородців, повідомили сьогодні на презентації лабораторії.

2020-08-04 14:27:53

Жовчний рефлюкс: сучасні погляди на патогенез і лікування

Жовчний рефлюкс: сучасні погляди на патогенез та лікування - Жовчний рефлюкс - синдром, досить часто супроводжує найпоширеніші захворювання верхніх відділів травного каналу: хронічні гастрити, виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.

2020-08-06 09:11:32

Сучасна інсулінотерапія цукрового діабету 1 типу у дітей та підлітків

Сучасна інсулінотерапія цукрового діабету 1 типу у дітей та підлітків - Цукровий діабет 1 типу (ЦД 1 типу), що називалася до недавнього часу інсулінозалежний, а ще раніше - ювенільний цукровий діабетом, вражає в основному людей молодого віку і дітей. В останні роки спостерігається сплеск захворюваності на цукровий діабет 1 типу, найбільш виражений у дітей та підлітків. За 25 років захворюваність СД 1 типу серед дітей московської популяції зросла в два рази. В даний час у Москві налічується близько 1200 дітей з ЦД у віці до 15 років.

2020-08-06 02:48:19

Фолієва кислота зменшує ризик розвитку у потомства «заячої губи»

Фолієва кислота зменшує ризик розвитку у потомства «заячої губи» - Жінки, що приймають під час першого триместру вагітності фолієву кислоту можуть значно знизити ризик розвитку у потомства такого пороку як розщеплена губа («заяча губа»). До цього висновку прийшли американські вчені з Національного інституту гігієни навколишнього середовища (National Institute of Environmental Health Sciences).

2020-08-03 23:09:27

Прогноз для метеочутливих людей по Росії 09.09.2009 на

Прогноз для метеочутливих людей по Росії 09.09.2009 на - На Європейському Півночі погода буде нестійка з коливаннями метеопараметров. Через це погіршення самопочуття можливо у людей із захворюваннями серця і судин, а з-за підвищеної вологості повітря не виключені загострення у тих, хто страждає захворюваннями опорно-рухового апарату та бронхо-легеневі захворювання.

2020-08-06 05:35:55

Ризик дитячої смертності зростає у породіль, які мають зайву вагу

Ризик дитячої смертності зростає у породіль, які мають зайву вагу - Вагітні жінки, які страждають від ожиріння, мають підвищений ризик того, що їх немовлята можуть померти незабаром після народження, особливо якщо мав місце передчасний розрив (плодових) оболонок (ПРО).

2020-08-06 19:21:24

Функціональні захворювання травного тракту у дітей. Принципи раціональної терапії

Функціональні захворювання травного тракту у дітей. Принципи раціональної терапії - Функціональні порушення (ФН) шлунково-кишкового тракту займають одне з провідних місць у структурі патології органів травлення. Так, наприклад, рекурентні абдомінальні болі у дітей носять функціональний характер у 90-95% дітей і лише у 5-10% пов'язані з органічною причиною. Приблизно в 20% випадків хронічна діарея у дітей також обумовлена функціональними розладами.

2020-08-05 03:52:36

Середньовічні отрути і ліки

Середньовічні отрути і ліки - Багато століття лікар задовольнялися тим, що примушували пацієнтів приймати настої трав, порошків рослинного і тваринного походження, дія яких було зазначено на практиці - іншими словами, хворі виконували роль піддослідних кроликів .

2020-08-06 16:13:15