Роль інгаляційних муколітичних препаратів у комплексній терапії загострень хронічної обструктивної хвороби легень

Данная інформація призначена для фахівців у галузі охорони здоров'я та фармацевтики. Пацієнти не повинні використовувати цю інформацію в якості медичних рад чи рекомендацій.

Роль інгаляційних муколітичних препаратів у комплексній терапіі загострень хронічної обструктивної хвороби легень

Олександр Ігорович Сінопальніков
Профессор, начальник кафедри пульмонології з курсом фтизіатрії Державного інстітута удосконалення лікарів МО РФ
Ірина Львівна Клячкина
Канд. мед. наук, доцент кафедри

Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) у цей время займає 4-е місце серед провідних причин летальних наслідків. Постійне увеліченіе смертності від ХОЗЛ характерно для останнього десятиліття [1].

Порушення мукоциліарного кліренсу при ХОЗЛ

 Атмосфера Неухильне зростання кількості хворих на ХОЗЛ обумовлений широким распространеніем куріння і збільшенням антропогенного забруднення зовнішнього середовища (SO2, NO2 та ін.) Тривала експозиція аероіррітантов є основним патогенетіческім чинником у розвитку хронічного запалення дихальних шляхів (ДП) у схильних осіб (зокрема, у випадках вродженої недостатності альфа1-антитрипсину), що лежить в основі ХОЗЛ.

За добу через легені проходить до 12000 л повітря, як правило, загрязненного. При цьому в дистальних відділах ДП осідає до 70% інгалірованних частіц (у тому числі мікроорганізмів) діаметром до 5 мкм. Ефективний захист від разлічних шкідливостей, що надходять з вдихуваним повітрям, здійснюється складної сістемой узгоджено функціонуючих захисних механізмів, як місцевих, локалізованних в органах дихання, так і системних, що функціонують на рівні організма.

Першим бар'єром, що встають на шляху проникнення патогенних веществ в організм, є слизова оболонка ДП, яка представлена псевдомногослойним миготливого епітелію, покритим шаром слизу, що складається з плотной фази (гель) і рідкої (золь). Робота миготливого епітелію ДП здорового человека при нормальній реології бронхіальної слизу (в'язкість, еластичність, адгезівность) забезпечує мукоциліарний кліренс - видалення надлишку слизу, інородних часток і мікроорганізмів, що потрапили ззовні.

Рис. 1. Механізм розвитку порушень мукоциліарного кліренсу при ХОБЛ.

Аероіррітанти, зокрема сигаретний дим, впливають головним образом на війчасті клітини, руйнуючи їх і пригнічуючи їх активність (рис. 1). Прі наявності генетичної схильності до захворювання придушення мукоціліарного кліренсу виражено більш помітна. Відбувається руйнування і уменьшеніе кількості реснитчатих клітин, зниження активності війок. Нарушеніям мукоциліарного кліренсу сприяють і токсини мікроорганізмів, образующіх колонії в ДП (наприклад, токсини Haemophilus influenzae визивают ціліостаз, втрату війок, зниження миготливої активності, гіперсекрецію слизу і її застій). Зниження мукоциліарного кліренсу і затримка вследствіе цього евакуації чужорідних частинок приводять до подразнення швидко адаптірующіхся рецепторів аферентних волокон блукаючого нерва, що розташовуються в проксимальних відділах ДП між епітеліальними клітинами. Починається кашель.

захисною реакцією слизової оболонки від аероіррітантов є і збільшення продукції слизу келихоподібних клітинами і залозами підслизового слоя. Паралельно відбувається гіперплазія келихоподібних клітин: збільшуються і колічество їх (в десятки разів), і площа їх розповсюдження. Келихоподібних клітини появляются в дистальних відділах ДП - зонах відсутності кашльового рефлексу.

Співвідношення війчасті клітини /келихоподібних клітини зменшується з 10 /1 до 3-4/1.

Тим часом гіперпродукція слизу із захисного, саногенетіческого фактора перетворюється на патогенетичний. Збільшення продукції слізі, необхідне для захисту слизової оболонки ДП, стає надмірним. Кроме того, різко змінюється і реологія бронхіальної слизу - збільшуються її вязкость і адгезивність. В'язкість збільшується за рахунок перерозподілу часток кіслих і нейтральних муцинів у складі бронхіальної слизу. Збільшується синтез гідрофобних нейтральних фукомуцінов і знижується продукція кислих гідрофільних сіаломуцінов. Між молекулами муцинів в шарі гелю формуються дисульфідні мостікі, які збільшують в'язкість слизу. Зменшення шару Золя за рахунок гідрофобності слизу сприяє збільшенню адгезивність.

Все це сприяє подальшому погіршенню мукоциліарного кліренса, стазу мокротиння і створює сприятливі умови для колонізації ДП мікроорганізмамі. Респіраторні патогени більш глибоко проникають у товщу слізістой оболонки, що призводить до подальшого поглиблення запального процесса та хронізації бронхіту (рис. 2).

Рис. 2. Механізм хронічної респіраторної інфекції (по Cole P., 1993).

Вплив екзогенних і ендогенних окислювачів сприяє развітію оксидантного стресу - важливого чинника патогенезу ХОЗЛ.

Одне з прямих наслідків оксидантного стресу - наростання стаза вузький бронхіальної слизу. При цьому швидкість мукоциліарного кліренсу уменьшается як мінімум удвічі, а під час загострення ХОЗЛ припиняється зовсім.

За визначенням експертів GOLD [1], найважливішими симптомами ХОЗЛ являются кашель, експекторація мокротиння і задишка при навантаженні. Причому гіперпродукція мокротиння та кашель - найбільш ранні ознаки захворювання - начінают турбувати хворого задовго до приєднання задишки. Це положення получіло свій розвиток у GOLD: при класифікації ХОЗЛ за ступенем тяжкості виделена 0 (нульова) стадія захворювання - стадія ризику (кашель і мокрота 3 міс у году протягом двох послідовних років при нормальних - відповідних должним - показниках бронхіальної прохідності ).

Загострення ХОЗЛ в першу чергу маніфестує посиленням кашлю, увеліченіем кількості мокротиння та змінами її характеру. Кожне загострення ХОБЛ сприяє прогресуванню захворювання і подальшої інвалідизації больних. Так, J. Westbo et al. [2], вивчивши протягом ХОЗЛ у 9615 хворих (5534 женщін і 4081 чоловіків) у віці від 30 до 79 років, відзначили чітку зв'язок між обостреніямі захворювання, що супроводжуються гіперсекрецією слизу, і значним сніженіем об'єму форсованого видиху за 1 с. У той же час своєчасне леченіе хронічного продуктивного кашлю дало б можливість попередити прогрессірованіе захворювання.

Нерідко в період загострення ХОЗЛ мокрота набуває гнійний характер, і виникає необхідність у антибактеріальної терапії. У зв'язку з цим следует згадати, що надмірно в'язка бронхіальна слиз не дає можливості создать у слизовій бронхів концентрацію антибіотика, необхідну для ерадикації возбудітеля. У свою чергу, антибіотики збільшують в'язкість слизу.

Таким чином, стає очевидним, що порушення реології бронхіальной слизу - підвищення в'язкості, адгезивність, погіршення еластичності, а также порушення мукоциліарного кліренсу сприяють розвитку загострень ХОЗЛ та прогрессірованію бронхіальної обструкції. В даний час відомо велика колічество препаратів, здатних впливати на змінену реологію бронхіальной слизу і володіють муколітичними, мукокінетіческімі і мукорегуляторнимі властивостями (таблиця) [3].

N-ацетилцистеїн

З цієї групи препаратів помітно виділяються Меркаптани, і в першу очередь , N_ацетілцістеін (флуімуціл). Пряме Муколітична дію N_ацетілцістеіна (NAC) обумовлено наявністю в молекулі вільної тіолове групи (SH), яка 'розриває' дисульфідні зв'язки кислих мукополісахаридів мокротиння. Прі цьому відбувається деполімеризація макромолекул, і бронхіальна слиз становітся менш в'язким та адгезивної, що полегшує експекторацію мокротиння та уменьшает функціональну активність.

Поряд з прямим муколітичних дією NAC володіє і вираженной антиоксидантну активність, пов'язаної як з прямим антиоксидантним действіем на вільні радикали, так і з підвищенням внутрішньоклітинної концентрації глютатіона.

Одним із сприятливих наслідків є 'захист' альфа1-антитрипсину від руйнівного впливу вільних радикалів, появляющіхся у великій кількості при розвитку оксидантного стресу, і завдяки етому - уповільнення розвитку емфіземи легенів. Антиоксидантної активності NAC у настоящее час приділяється особлива увага: так, експерти GOLD [1] рекомендують пріем NAC саме в якості антиоксиданту. Це пояснюється тим, що положітельний ефект муколітиків з позицій медицини доказів залишається не вполне очевидним. Тим не менше, недавні метааналізу досліджень з муколітіческім препаратів при ХОЗЛ показують, що тривалий (протягом 3-6 міс) лікування флуімуцілом (NAC) супроводжується достовірним зменшенням частоти загострень, їх тривалості та тяжкості при мінімальних змінах показателей бронхіальної прохідності [ 4, 5].

Флуімуціл можна застосовувати як системно (всередину, парентерально в ін'екціях), так і місцево - у вигляді інгаляцій і ендотрахеальний заливок (препарат доступен у різних лікарських формах - таблетках, гранулах і ампулірованних растворах).

топічні форми флуімуціла

Ефективність місцевого застосування флуімуціла показана при леченіі великої кількості хворих з порушеною бронхіальної секрецією при разлічних захворюваннях: гострих запальних захворюваннях дихальних шляхів, ХОБЛ, муковісцидозі, у післяопераційних хворих і т.д. Для місцевого застосування (інгаляції або ендотрахеальний введення через фібробронхоскоп) на 1 процедуру іспользуется 3-6 мл 5% розчину флуімуціла, розведеного фізіологічним раствором. Розрідження слизу при ендотрахеальний введення іноді може бути настолько виражено, що у важких хворих зі зниженим кашльовий рефлекс необходімо використовувати відсмоктування для запобігання 'затоплення' легких.

При важких загостреннях ХОЗЛ, супроводжуються експектораціей гнойной мокротиння, виникає необхідність призначення антибактеріальної терапії. Традіціонно антибіотики застосовують системно (у таблетованій або ін'єкційної формах). Проте одночасне інгаляційне або топічні призначення NAC і антібіотіков утруднене, так як NAC, будучи активним комплексонів, може пріводіть до зниження активності останніх. Для подолання цього ефекту був разработан оригінальний комбінований препарат - флуімуціл_антібіотік ІТ, действующім речовиною якого є комплекс NAC з тіамфеніколoм - тіамфенікол гліцинат ацетілцістеінат. При інгаляційному введенні цей препарат гідролізуется на складові частини - NAC і тіамфенікол. Тіамфенікол володіє шірокім спектром антимікробної активності, у тому числі щодо ключових возбудітелей інфекціонно_завісімих загострень ХОЗЛ (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis та ін.) Муколітичні свойства NAC сприяють проникненню антибіотика в нижні дихальні шляхи і Щоб внутріпросветние пули слизу, куди не проникають антибіотики, введені в організм іншими шляхами. При цьому особливо слід підкреслити, що на фоні ледь чи не повсюдного зростання стійкості ключових респіраторних патогенів (перш всего S. pneumoniae ) до бета-лактамами і макролидам ці мікроорганізми сохраняют чутливість до тіамфенікол.

Класифікація препаратів, що впливають на секрецію і властивості слизу

Ефективність місцевого введення флуімуціл-антибіотика ІТ при лечебной фибробронхоскопия ( ФБС) показана при лікуванні гострої пневмонії, обостреній ХОЗЛ, гострого бронхіту [6]. Для санаційної ФБС застосовували 5-10 мл препарата (1 флакон флуімуціл_антібіотіка ІТ, що містить 500 мг препарату в теплом фізіологічному розчині), який вводили після видалення гнійної або слізісто_гнойной бронхіальної слизу. У середньому хворі із загостреннями ХОЗЛ получалі 5 лікувальних ФБС (від 2 до 7). На тлі лікувальних ФБС з флуімуціл_антібіотіком ІТ тривалість стаціонарного етапу лікування уменьшалась на 5-7 днів у порівнянні з застосуванням інших методів лікування, в тому чісле і лікувальних ФБС з Діоксидин та ін На думку авторів, після закінчення курса лікувальних ФБС доцільно продовжити пероральний прийом флуімуціла з метою предотвращенія розвитку загострень ХОЗЛ.

Таким чином, флуімуціл-антибіотик ІТ впливає відразу на 3 патогенетіческіх ланки загострення ХОЗЛ: оксидативний стрес, порушення мукоціліарного кліренсу, колонізацію ДП патогенними мікроорганізмами. Це дає Можливо зменшити кількість одночасно призначуваних препаратів, уникнути поліпрагмазіі, що особливо важливо у літніх хворих. Флуімуціл і флуімуціл_антібіотік ІТ рекомендовані до застосування 'Федеральним керівництвом для врачей з використання лікарських засобів' [7].

Список літератури

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). National Heart, Lung, and Blood Institute. Publication № 2701, April 2001.

2. Westbo J. et al. //Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 1996. V. 153. P. 1530.

3. Braga PC, Allegra L. Drugs in Bronchial Mycology. NY, 1989.

4. Poole PJ, Black PN //BMJ. 2001. V. 322. P. 1271-1274.

5. Stey C. et al. //ERJ. 2000. V. 16. P. 253-262.

6. Дуганов В.К. та ін //Актуальні питання надання спеціалізірованной пульмонологічної допомоги. М., 2000. С. 131-134.

7. Федеральне керівництво для лікарів по використанню лекарственних засобів (формулярна система) /За ред. Чучалин А.Г. та ін М., 2002.


Народні методи лікування

Як позбутися від поліпів у товстому кишечнику

Поділюся досвідом позбавлення від поліпів. Провів я цей процес в 1991 році, і до цього часу у мене все в нормі.

2020-05-31 07:46:56

Морквяний сік: і смачно, і корисно

Я - агроном-біохімік. Все життя займався вивченням рослин, овочів, ягід і їх лікувальними і харчовими властивостями. Мені 72 роки, пропрацював у сільському господарстві агрономом 53 року і більше 20 років був директором радгоспу. Хочу розповісти про чудо-овочі - моркви.

2020-05-31 07:46:58

Як я вилікувала дифузний зоб

Це сталося 20 років тому: я позбулася зоба. Звернула увагу, що ця хвороба не дає спокою багатьом людям. Мій щасливий досвід залишає всім надію на зцілення.

2020-05-31 07:47:00

Цистит. Хіба це справа житейська?

Він не їздить на «Мерседесі» і в дні столітнього ювілею оборонного підприємства, де трудиться не один десяток років, його прізвище не значилася в переможних реляціях про досягнення. Але більшість заводчан відмінно знає дорогу до кабінету свого «сімейного лікаря» Іллі Григоровича Бабаєва. Фахівець широкого профілю, терапевт Бабаєв в своєму здоровпункті лікує недуги, з якими ми, як правило, стикаємося в повсякденному житті. І. Г. Бабаєвим розповідає про такий вельми поширених захворювань, як цистит.

2020-05-31 09:05:31

Лікування астми народними засобами

Астма - це захворювання, що виникає при спазмах в бронхах, а причиною її виникнення є алергія. Астму можуть викликати часті простудні захворювання, якщо їхнє лікування не було достатньо ефективним, а також захворювання нирок і забруднена атмосфера.

2020-05-31 07:47:03

Секрет обліпихової олії

Я потрапляли до рук і аптечне обліпихова олія, і кустарне, мабуть, приготоване за звичайним рецептом. Ні, це було не масло, так, якась незрозуміла бліда рідина. Справжнє обліпихова олія знайшло свою славу незвичайною цілющістю, а таку цілющість масло набуває тоді, коли воно правильно приготовлене. Це поняття включає в себе багато тонкощів, які необхідно знати при приготуванні цього цілющого обліпихової олії.

2020-05-31 07:47:08

Мазь від екземи виявилася ефективною

Давно хотіла вам написати лист, але не наважувалася. Я сама з Азербайджану. 7 років живу в Росії. Хочу поділитися своїм досвідом, як можна позбутися від мокнучі екземи.

2020-05-31 07:47:10

Як позбавитися від високого тиску?

Я також хочу поділитися радою. Розкажу, як позбавився від високого тиску. У 1968 році верхній показник почав зашкалювати - 200-240. У вухах весь час стояв шум, ніби працював двигун. Ліки не допомогли.

2020-05-31 12:08:55

Вірусний гепатит «С». Не втрачайте оптимізму!

Вірус гепатиту «С» - дрібний РНК - вірус, що відноситься до сімейства флавовірусов. Вірус гепатиту «С» малоустойчів у зовнішньому середовищі, але здатний зберегти активність навіть при нагріванні до 50 градусів за Цельсієм. Основне джерело зараження - хворі з гострою або хронічною формою гепатиту «С», а також вірусоносії

2020-05-31 07:47:13

Готуйте «сани» влітку

Є хороший спосіб уникнути простудних захворювань і влітку, і взимку. Їм моя сім'я користується не перший рік.

2020-05-31 07:47:15

Медицина

Мастопатія, ендокринні захворювання, спадковість

Мастопатія, ендокринні захворювання, спадковість - доля багатьох росіянок - Щорічно від раку молочної залози вмирають приблизно 23 тис росіянок. Про це, як передає кореспондент РІА 'Новости', повідомив у вівторок на прес-конференції директор Російського онкологічного наукового центру ім.Блохіна Михайло Давидов. R

2020-05-31 07:47:16

У країнах, де популярна здорова їжа, надто багато кардіологічних захворювань

У країнах, де популярна здорова їжа, надто багато кардіологічних захворювань - На сніданок Баррі Гроувз з'їв велике яйце і 100 грамів підсмаженої на топленому салі печінки. А потім запив все це какао з подвійними вершками. На обід 72-річний Баррі зі своєю 70-річною дружиною Монікою насолодяться свининою із жирком і зеленими овочами в олії. І, нарешті, подружжя, що проживає в Оксфорді, очікує легка вечеря з сиру, домашніх яблук або груш, увінчаних вершками, і какао. Незважаючи на 40 років такої жирної дієти, Баррі важить на 3 кг менше, ніж у день весілля. У 1957 році він важив 72 кг.

2020-05-31 07:47:19

Хворих на цукровий діабет обстежує лабораторія на колесах

Хворих на цукровий діабет обстежує лабораторія на колесах - Суперсучасна пересувна лабораторія для обстеження хворих на цукровий діабет почала працювати в Нижньогородській області. Учора з її допомогою було обстежено 30 мешканців з Богородського району, сьогодні - приблизно стільки ж нижньогородців, повідомили сьогодні на презентації лабораторії.

2020-05-31 07:47:21

Жовчний рефлюкс: сучасні погляди на патогенез і лікування

Жовчний рефлюкс: сучасні погляди на патогенез та лікування - Жовчний рефлюкс - синдром, досить часто супроводжує найпоширеніші захворювання верхніх відділів травного каналу: хронічні гастрити, виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.

2020-05-31 07:47:23

Сучасна інсулінотерапія цукрового діабету 1 типу у дітей та підлітків

Сучасна інсулінотерапія цукрового діабету 1 типу у дітей та підлітків - Цукровий діабет 1 типу (ЦД 1 типу), що називалася до недавнього часу інсулінозалежний, а ще раніше - ювенільний цукровий діабетом, вражає в основному людей молодого віку і дітей. В останні роки спостерігається сплеск захворюваності на цукровий діабет 1 типу, найбільш виражений у дітей та підлітків. За 25 років захворюваність СД 1 типу серед дітей московської популяції зросла в два рази. В даний час у Москві налічується близько 1200 дітей з ЦД у віці до 15 років.

2020-05-31 07:47:25

Фолієва кислота зменшує ризик розвитку у потомства «заячої губи»

Фолієва кислота зменшує ризик розвитку у потомства «заячої губи» - Жінки, що приймають під час першого триместру вагітності фолієву кислоту можуть значно знизити ризик розвитку у потомства такого пороку як розщеплена губа («заяча губа»). До цього висновку прийшли американські вчені з Національного інституту гігієни навколишнього середовища (National Institute of Environmental Health Sciences).

2020-05-31 07:47:27

Прогноз для метеочутливих людей по Росії 09.09.2009 на

Прогноз для метеочутливих людей по Росії 09.09.2009 на - На Європейському Півночі погода буде нестійка з коливаннями метеопараметров. Через це погіршення самопочуття можливо у людей із захворюваннями серця і судин, а з-за підвищеної вологості повітря не виключені загострення у тих, хто страждає захворюваннями опорно-рухового апарату та бронхо-легеневі захворювання.

2020-05-31 07:47:30

Ризик дитячої смертності зростає у породіль, які мають зайву вагу

Ризик дитячої смертності зростає у породіль, які мають зайву вагу - Вагітні жінки, які страждають від ожиріння, мають підвищений ризик того, що їх немовлята можуть померти незабаром після народження, особливо якщо мав місце передчасний розрив (плодових) оболонок (ПРО).

2020-05-31 13:25:23

Функціональні захворювання травного тракту у дітей. Принципи раціональної терапії

Функціональні захворювання травного тракту у дітей. Принципи раціональної терапії - Функціональні порушення (ФН) шлунково-кишкового тракту займають одне з провідних місць у структурі патології органів травлення. Так, наприклад, рекурентні абдомінальні болі у дітей носять функціональний характер у 90-95% дітей і лише у 5-10% пов'язані з органічною причиною. Приблизно в 20% випадків хронічна діарея у дітей також обумовлена функціональними розладами.

2020-05-31 07:47:34

Середньовічні отрути і ліки

Середньовічні отрути і ліки - Багато століття лікар задовольнялися тим, що примушували пацієнтів приймати настої трав, порошків рослинного і тваринного походження, дія яких було зазначено на практиці - іншими словами, хворі виконували роль піддослідних кроликів .

2020-05-31 10:57:30