Деякі аспекти діагностики і лікування раку яєчників

Данная інформація призначена для фахівців у галузі охорони здоров'я та фармацевтики. Пацієнти не повинні використовувати цю інформацію в якості медичних рад чи рекомендацій.

Деякі аспекти діагностики і лікування раку яєчників

Професор К.І. Жорданія
Россійскій онкологічний науковий центр ім. М.М. Блохіна РАМН


 Russky Meditsinsky Journal
Злоякісні пухлини репродуктивної системи є найбільш частими в структуре онкологічної захворюваності жінок, і їх сумарна частка перевищує 35%. Рак яєчників становить 4-6% серед злоякісних пухлин у жінок і занімает сьоме місце по частоті. За даними Міжнародного агентства з ізученію раку, щорічно світі реєструється більше 165 тис. нових випадків раку яічніков і більше 100 тис. жінок помирають від злоякісних пухлин яєчників [11]. Якщо питома вага раку яєчників у онкологічної захворюваності жінок у всех країнах світу приблизно однаковий, то частота захворюваності на 100 тис. женского населення значно варіює. У Європі, особливо у Північних країнах і Великобританії, а також у Північній Америці, стандартизовані показники заболеваемості найбільш високі (12,5 і більше на 100 тис.). У Росії щорічно рак яєчників виявляється більше ніж у 11 тис. жінок (10,17 на 100 тис.) , занімая сьоме місце в структурі загальної онкологічної захворюваності (5%) і третье - серед гінекологічних пухлин (після раку тіла і шийки матки). За последніе 10 років у країні відзначено помітний приріст захворювання - на 8,5%. NУдручает і виживання хворих даною патологією. Тільки на першому році після установленія діагнозу ми втрачаємо кожну третю пацієнтку. За зведеними даними популяціонних ракових регістрів країн Європи, 1-річна виживаність хворих раком яєчників становить 63%, 3-річна - 41%, 5-річна - 35%.

Основні причини низької виживаності хворих злокачественнимі пухлинами яєчників криються в безсимптомному перебігу захворювання на ранніх стадіях, відсутності повноцінної діагностики, малоефективним лікуванні, особенно при рецидивах захворювання. Необхідно підкреслити, що значна чісло хворих пухлинами яєчників спочатку потрапляють в неспеціалізовані учрежденія, де отримують неадекватне лікування. Все це призводить до фатального ухудшенію результатів подальшого лікування.

Складність проблеми раку яєчників полягає в особливостях етіології і патогенеза пухлин цього органу, в унікальності самої природи яєчника і його ролі у життєдіяльності жіночого організму. Багатокомпонентне будова гонад, сочетаніе структур найрізноманітніших функціональних напрямків зумовлюють шірочайшій спектр гістологічних форм новоутворень цього органу. Якщо ж прінять до уваги ще й перехідні форми, а також пухлини, в яких сочетаются два і більше гістотіпа, то кількість варіантів новоутворень яічніков зросте в геометричній прогресії. Незвичність пухлин яєчників подтверждается випадками мультіцентріческого зростання, коли первинні осередки пухлини обнаружіваются в заочеревинному просторі, але при абсолютно не змінених яічніках [2].

Незважаючи на численні спроби виділення різних градацій за ступенем злокачественності, основне заперечення проти такого поділу полягає в тому, что воно умовно. Це пов'язано з тим, що у великих пухлинах поряд з високодіфференцірованнимі можна зустріти помірно і низькодиференційовані клеткі, а це викликає значні труднощі при трактуванні гістологічної форми новоутворення. Крім того, диференціювання може мінятися при прогрессірованіі захворювання, а також під впливом проведеної хіміотерапії та бить абсолютно різною в первинної пухлини і її метастазах. Переважна большінство хворих (85%) страждають епітеліальними формами пухлин яєчника . NПоетому в даній статті піде мова тільки про рак яєчників. Решта морфологіческіе варіанти новоутворень яєчників тема для окремого обговорення. NСтепень розповсюдження, а відповідно, і стадія хвороби встановлюється на основаніі даних клінічного обстеження, результатів оперативного вмешательства і гістологічного вивчення біоптатів, взятих під час операції з разлічних ділянок черевної порожнини. Правильне визначення стадії хвороби позволяет вибрати оптимальну тактику і поліпшити результати лікування.

Необхідно відзначити значні труднощі, що виникають при визначенні распространенності злоякісного процесу , особливо при т.з. ? ранніх ? стадіях. Дані літератури свідчать про те, що навіть у хворих III стадіямі раку яєчників, які розцінюються клініцистами як ? ранні стадії ?, прі цілеспрямованому дослідженні більш ніж в 30% спостережень діагностуються метастази в заочеревинному лімфовузли різних локалізацій. За даними великого кооператівного дослідження, лапаротомія виявилася найбільш точним методом определенія стадії раку яєчників. При цьому з 100 хворих III стадіями раку яічніков у 28% з передбачуваної першою стадією і у 43% з передбачуваної другий стадіей захворювання були встановлені більш пізні стадії процесу. Виходячи з етого, розроблені і неодноразово модифіковані класифікації FIGO і TNM, вероятно, не повністю задовольняють онкологів, тому що навіть незважаючи на многочісленние поправки, вони залишаються досить умовними [6,7]. Реалістично подходя до розуміння даного питання, можна прийти до висновку, що, ймовірно, существует принаймні дві стадії при раку яєчників істинно перша, при которой процес обмежений яєчником, і друга, при якій процес набув уже сістемний характер. Правда, клінічно визначити цю межу в даний час практіческі неможливо. Складність пальпаторно та візуальної діагностики метастазов в заочеревинному лімфовузли пояснюється тим, що навіть уражені пухлиною лімфоузли бувають не збільшеними, плотноеластіческой консистенції, вільно або относітельно зміщуються. Крім того, забрюшинно, тільки в парааортальних зоні насчітивается від 80 до 120 лімфовузлів і практично кожен з них може бути поражен метастазами [8,9,10]. Проявляється вищесказане і клінічно. NБольшінство дослідників відзначають достатньо високий відсоток рецидивів від 23% у хворих з т.з. ранніми стадіями захворювання, яким операція була проведена в повному обсязі. Крім того, у хворих злоякісними пухлинами яєчників у 30% наблюденій виявляється метастатичне ураження кісткового мозку. Необхідно подчеркнуть, що у хворих з метастазами в кістковий мозок частіше (70%) виникали рецідіви захворювання в порівнянні з хворими, у яких поразки кісткового мозку виявлено не було (40%).

На жаль, використовувані в даний час нечисленні прогностичні параметри не дають повною мірою інформації, за якою можна об'єктивно судити про теченіі захворювання. Доказом можуть служити пацієнтки з прикордонними опухолямі яєчників станом, при якому і морфологічна структура, і степень диференціювання оптимальні з прогностичної точки зору, але рецидиви і метастази при цій патології добре відомі. Висока диференціювання пухлини абсолютно не виключає поганий прогноз перебігу захворювання, з урахуванням вираженого поліморфізма пухлин яєчників. Метод проточної цитометрії, що вважається сьогодні наіболее об'єктивним, також може дати абсолютно різні результати при ісследованіі тканин з різних полюсів одного і того ж новоутворення.

Діагностика раку яєчників

Рання діагностика раку яєчників важка, тому що до цих пір не існує спеціфіческіх діагностичних тестів, що дозволяють виявити пухлину на початкових етапах її розвитку. Прогресування раку яєчників відбувається переважно за счет дисемінації по очеревині. Цим пояснюється малосимптомно протягом заболеванія на ранніх стадіях, тому у 80% пацієнток хвороба діагностіруется в пізніх стадіях , коли вже є поразка очеревини за межами малого тазу з залученням органів черевної порожнини, асцит, а також гематогенние метастази в печінці, легенях, кістках, пухлинний плеврит.

При виявленні об'ємного освіти в області малого тазу необхідно ісключіть часто зустрічаються захворювання - дивертикулита, внегонадную беременность, кісти яєчника, міому матки і ендометріоз. Слід пам'ятати, що некоторие злоякісні новоутворення, такі як рак шлунково-кишкового тракта або молочної залози, можуть метастазувати в яєчники. Виключити наявність первічной пухлини в шлунку, толсткой кишці або молочній залозі дозволяють гастроскопія, колоноскопія і мамографія. Рентгенографія грудної клітки є обязательним компонентом обстеження при підозрі на пухлину яєчників, тому що Nпозволяет діагностувати можливе метастазування в легені і плеврит.

Всі ці дослідження дають підставу з більшою чи меншою часткою ймовірності заподозріть пухлина яєчників. Однак тільки гістологічна верифікація діагнозу может дати точний і остаточну відповідь. У деяких хворих з наявністю асциту про характере захворювання можна судити за даними цитологічного дослідження асцітіческой рідини. Іноді для постановки діагнозу потрібне виконання лапароскопіі або лапаротомії та отримання матеріалу для гістологічного ісследованія.

Одним з найбільш цікавих і перспективних напрямків в діагностиці злокачественних пухлин є визначення пухлинних маркерів . NІзученіе цих речовин становить великий інтерес не тільки з практичної, але і з теоретичної точки зору. Проведені в цьому напрямі дослідження позволяют глибше зрозуміти етіологію і патогенез злоякісного росту, вивчити многіе процеси, що відбуваються в організмі.

Незважаючи на удавану велика кількість пухлинних маркерів, єдиним надійним тестом при раку яєчників , причому в основному при серозної його формі, є визначення СА125 : його підвищення відмічено у 88,8% первинних больних. Проте слід особливо підкреслити, що при дослідженні сироваток крові больних з I стадією захворювання зміст маркера практично не відрізняється від такового у контролі. При II, III і IV стадіях захворювання рівні СА125 повишаются і можуть використовуватися для моніторингу захворювання.

спостерігається підвищення рівня СА125 при рецидивах захворювання свідчить о необхідності моніторингу всіх хворих, які перебувають в ремісії, тому що лише у 1 з 10 хворих результат дослідження буває псевдонегативних. Більш того, навіть Якщо при первинному обстеженні у нелікованих хворих показники СА125 не превишалі норму, то в процесі ремісії аналіз на вміст маркерів в крові необходім у зв'язку з можливим вторинним підвищенням маркерів при рецидиві. NПоследнее ще раз підтверджує потенційні можливості клітин раку яєчників до ізмененіям, які проявляються морфологічно і на біохімічному рівні.

У цьому плані безумовно перспективним є визначення СА125 в період реміссіі і при рецидиві захворювання. Підвищення рівня маркера від нуля (або від базального рівня) до 35 од /мл, тобто в межах норми, може бути доклінічних проявленіем рецидиву. Аналіз даних показав, що у всіх пацієнток з рівнем СА125 менше 1 /2 ДК (ДК дискримінаційна концентрація маркера, рівна 35 од /мл) і щомісячним приростом менше 20% від попереднього значення маркера рецидиву в бліжайшіе 6 місяців не спостерігалося. Якщо приріст перевищував 20%, рецидив був діагностірован через 46 міс. У пацієнток із значенням СА125 від 1 /2 до 1 ДК і пріростом понад 20% в місяць рецидив реєструвався в найближчі 24 міс. Якщо значеніе маркера перевищувало ДК, а його приріст був понад 20%, то рецидив можна било виявити через 13 міс.Очевидно, що використання СА125 дозволяє не только діагностувати наявність рецидиву з досить високою точністю, але і з большей ймовірністю прогнозувати його розвиток. Чутливість СА125 при рецідіве захворювання складає 97%. При повної ремісії в відсутність пухлини уровень СА125 повинен бути близьким до нуля [3].

Підвищення рівня маркера на тлі ремісії має стати підставою для комплексного поглибленого обстеження хворої з метою виявлення рецидиву заболеванія, своєчасне лікування якого могло б значно підвищити еффектівность терапії.

Гідністю ультразвукового методу у діагностиці пухлин яічніков є його висока інформативність (чутливість, специфічність і точность досягають 8090%), простота, швидкість , нешкідливість, безболісність, Можливо об'єктивного документування і багаторазового проведення. NУльтразвуковое дослідження малого тазу стало рутинним методом обстеження при подозреніі на пухлину яєчника. Для більш поглибленої діагностики при наявності опухолей яєчників в даний час застосовуються такі методи високоінформативні, Як комп'ютерна і магнітнорезонансна томографія .

Відкриття пухлиноасоційованих антигенів, а слідом за ними моноклональних антитіл (МАТ) зробило можливим застосування цих білків для діагностики та лікування онкологічних захворювань. Перші ж спроби Використання мічених радіонуклідом МАТ вселили надію, що в онкології появілся новий високочутливий і вельми перспективний діагностичний метод, способний при його удосконаленні витіснити практично всі інші діагностіческіе заходи, тому що при його застосуванні можливо визначити ступінь распространенія процесу і навіть гістологічну форму пухлини.

У перспективі принцип методу радіоіммуновізуалізаціі може бути застосований і в терапіі раку яєчників, тому що кон'юговані з моноклональним антитілом практіческі будь-терапевтичний агент буде доставлений до місця синтезу антигену, т.е. безпосередньо в тканині злоякісного утворення.

Бурхливий розвиток біологічних наук в останнє десятиліття і особливо інтенсівние дослідження в експеріментальнотеоретіческой онкології дозволили добіться значних успіхів у пізнанні генетичних факторів , прічастних до виникнення неоплазій у людини. В даний час вже немає сомненій в тому, що в основі злоякісних новоутворень (в тому числі і раку яічніков) лежать пошкодження генетичного апарату в гермінальной (польовий) і соматіческой клітинах, що роблять ці клітини чутливими до впливу внешнесредових канцерогенних факторів, здатних запустити процес малігнізації. NБраузер залежності від того, в якій клітині сталася первісна мутація статевої або соматичної, рак може бути спадковим або спорадичні [1].

Останнім часом вирішення питань етіології, патогенезу і ранньої діагностики Щоб чому пов'язують з медікогенетіческімі дослідженнями, спрямованими на ізученіе ролі спадкової схильності до розвитку раку яєчників, їх генетіческой геторогенності і виявлення серед родичів осіб з потенційно високім ризиком захворіти цією формою раку. Все це підтверджує необхідність дальнейшего вивчення генетичних основ раку яєчників, що дозволить реально подойті до ранньої діагностики, патогенетично обгрунтованої профілактики та леченію цього захворювання.

У сім'ях хворих на рак яєчників аналогічна форма раку зустрічається в 46 разів чаще, ніж в популяції. У цих сім'ях також спостерігалося 4х кратне підвищення частоти раку молочної залози, у порівнянні із загальною популяцією. Ризик захворіти раком яєчників для родичок першого ступеня споріднення в таких сім'ях в 910 разів превишал максимальне значення накопиченого общепопуляціонного ризику.

Аналіз раку яєчників, заснований на використанні такого підходу, дозволив рассматрівать це захворювання як мультифакторіальних. Вклад генетичних факторов у розвиток раку яєчників склав 54%, відповідно внесок внешнесредових 46%, що, з одного боку, відповідає уявленням про складне взаімодействіі спадкових і внешнесредових факторів у розвитку захворювання, с інший каже про генетичну гетерогенності цього захворювання.

Фундаментальними роботами, присвяченими виявлення спадкових форм раку яічніков та генетичної гетерогенності, з'явилися роботи Lynch H., в яких він констатіровал, що приблизно 18% онкологічних хворих у сімейному анамнезі мають родственніков, уражених раком різних анатомічних локалізацій і особливо органов жіночої репродуктивної системи. Клінікогенеалогіческій аналіз тисяч родословних хворих з пухлинами органів жіночої репродуктивної системи дозволив етім авторам розробити критерії, які можуть використовуватися для ідентіфікаціі спадкових форм цих захворювань. До них відносяться: 1) наявність 2х і більше родичок 1й ступеня споріднення (матьдочь, сестрасестра), уражених раком яєчників і /або молочної залози, та /або ендометрія; 2) пропорція уражених NОТ загального числа членів сім'ї (жінок) у віці 35 років і старше становить 3350%; 3) наявність у сім'ї осіб, які захворіли на рак у віці 2049 років (за нашими данним, середній вік уражених 43,0 +2,3 року; 4) наявність у сім'ї осіб з двустороннім поразкою на рак яєчників і первинно множинними пухлинами разних анатомічних локалізацій, включаючи рак органів репродуктивної системи. NКаждий з цих критеріїв є показанням для обов'язкового направлення сім'ї в профільну генетичну консультацію.

Перший рівень етіологічної та генетичної гетерогенності раку яєчників був установлен залежно від характеру накопичення раку яєчників і інших пухлин в сім'ях, що дозволило класифікувати це захворювання в 3 групи: 1) сім'ї з накопленіем тільки раку яєчників (органоспецифічних) 2) сім'ї з накопиченням рака яєчників, асоційованого з іншими пухлинами органів жіночої репродуктівной системи (рак молочної залози, ендометрія); 3) сім'ї, де рак яічніков є компонентом синдрому сімейного раку (синдром Лінча II). Особливий інтерес представляють сім'ї з накопиченням різних пухлин жіночої репродуктивної сістеми. Генетичний аналіз таких родоводів показав високу генетичну обусловленность сімейного накопичення раку яєчників і раку молочної залози. Ця особенность виражалася в наявності високого коефіцієнта генетичної кореляції между на рак яєчників і рак молочної залози (r = 0,72, тобто 72% загальних генів, формірующіх схильність до цих двох різних форм пухлин). Є основанія думати, що в основі цих асоціацій лежать загальні генетичні фактори подверженності або тісне зчеплення генів, відповідальних за розвиток цих патологій.

Одним із значних досягнень у галузі вивчення спадкових форм раку яічніков і раку молочної залози було відкриття генів BRCA1 і BRCA2. Ген BRCA1 бил картувати на довгому плечі 17 хромосоми і було показано мутація цього гена проісходіт в гермінальних клітинах, що призводить до розвитку спадкових форм рака яєчників і молочної залози. При спорадичних пухлинах яєчників виявлені високій відсоток мутацій генів р53 (від 29 до 79%), підвищена експресія рецептора епідермального фактора росту (917%), експресія генів Her 2/neu (1632%) і активація гена Kiras. Таким чином, спадково обумовлені форми рака яєчників (і раку молочної залози) привертають особливу увагу онкологів з точкі зору формування груп ризику з числа родичів з метою ранньої діагностікі у них передпухлинної та пухлинної патології. Тільки за нашими даними с допомогою методу генетичного моніторингу практично здорових жінок з 386 семей групи ризику виявлено 220 (26,6%) жінок з передпухлинної патологією та 61 (7%) хвора зі злоякісними захворюваннями. Необхідно відзначити, що всі діагностірованние злоякісні пухлини були ранніх стадій, що істотно повліяло на виживаність пацієнток.

Лікування раку яєчників

Як відомо, основні ролі в терапії раку яєчників належать трьом методам леченія: хірургічного, лікарського та променевої.

Оперативному втручанню в даний час надається першорядне значеніе, як самостійного методу і як важливий етап у комплексі лечебних заходів. Практично при всіх пухлинах яєчників повинна проізводіться серединна лапаротомія. Тільки цей розріз дозволяє провести тщательную ревізію органів черевної порожнини та заочеревинного простору, способствует морфологічної верифікації діагнозу, визначення ступеня діфференціровкі і плоїдності пухлини і, що найголовніше, дозволяє видалити 'nопухолевую тканина цілком або частково.

При злоякісних пухлинах яєчників операцією вибору вважається екстирпація маткі з придатками, видалення великого сальника. У деяких клініках закликають дополнітельно виробляти аппендэктомию, спленектомії, резекцію уражених отделов кишки, а також заочеревинної лімфаденектомію. Теоретично тотальна забрюшінная лімфаденектомія повинна приводити до кращих результатів лікування, однако ті нечисленні автори, які мають достатній досвід в проведенні подобних операцій, відзначають практично однакову виживання хворих, перенесшіх стандартну операцію, та хворих з лімфаденектоміей.

Торкаючись питання лікувальної тактики при так званих ранніх стадіях заболеванія, необхідно підкреслити, що навіть початкові форми захворювання являются великою проблемою для онкологів. В даний час і, ймовірно, в обозрімом майбутньому, лікування має починатися тільки з операції, тому що только після лапаротомії можна отримати максимальну інформацію про картину заболеванія. При цьому хірурги повинні прагнути до максимального обсягу з урахуванням частоти рецидивів і метастазів.

Звичайно ж, реалістично підходячи до питання лікувальної тактики при ранніх стадіях захворювання, доводиться визнати, що не всі хворі оперуються радікально. У ряді випадків, явно ризикуючи, хірурги змушені йти назустріч пожеланіям молодих жінок, які, з тих чи інших мотивів, не погоджуються на радікальное оперативне лікування. У подібних випадках необхідний суворий індівідуальний підхід. Органозберігаючі операції можливі, але лише при самому тщательном морфологічному дослідженні контралатеральной яєчника, придатків, брюшіни, великого сальника, з визначенням ступеня диференціювання, проліфератівного потенціалу та інших біологічних параметрів пухлини.

При високодиференційованих пухлинах IA, B стадій зазвичай виконується екстірпація матки з придатками, видалення великого сальника, біопсія очеревини (не менее 10 зразків), особливо в галузі малого тазу і поддіафрагмальной поверхності, змиви з черевної порожнини. У разі підтвердження IА стадії серозного, високодиференційовані раку у жінок, що бажають зберегти детородную функцію, може бути проведена одностороння аднексектомія, біопсія контрлатерального яєчника, резекція великого сальника, ревізія заочеревинних лімфоузлов. Щадний обсяг операції накладає на хірурга велику ответственность, тому що досить велике число діагностичних помилок на всіх етапах спостереження за хворою. У зв'язку з цим пацієнтка постійно повинна находіться під суворим контролем (УЗТ, СА125). Додаткове лікування ад'ювантная хіміотерапія в більшості клінік світу зазвичай не проводиться, хоча, по нашими даними проводиться післяопераційний лікарський лікування, навіть в монорежіме, підвищувало 5летнюю виживаність на 7%. При інших гістологіческіх формах раку яєчників I А, В стадій переважніше проведеніе радикальної операції. За зведеними даними, 5летняя виживаність при I стадіі мезонефроідного раку складає 69%, при серозному 85%, при муцинозних 83%, при ендометріоїдних 78%, а при недиференційованої формі 55%. Тому данному контингенту хворих, після зробленої радикальної операції рекомендуется ад'ювантна монохіміотерапією мелфаланом, цисплатином або комбінаціямі САР, СР не менше 6 курсів.

Всім хворим з помірно та низькодиференційованих пухлинами IA, B, C, а также з II A, B, C стадіями показана операція екстирпація матки з прідаткамі, видалення великого сальника з подальшою поліхіміотерапії комбінаціямі СР, САР не менше 6 курсів.

Значно більше проблем виникає перед клініцистами при лікуванні хворих з распространеннимі стадіями захворювання. В даний час ні в кого не викликає сомненій необхідність при первинному лікуванні цих хворих застосування комбінірованних або комплексних лікувальних заходів. У той же час окремі сторони і деталі комбінованого лікування продовжують носити суперечливий характер у зв'язку з великою кількістю думок різних дослідників, касающіхся тактики, схем хіміотерапії, етапності, тривалості лікування і т.д.

Послідовність лікувальних впливів при IIIIV стадіях раку яєчників імеет вкрай важливе значення, і вже давно стало очевидним, що варіант операція + хіміотерапія значно покращує виживаність пацієнток при сравненіі з тими, кому на першому етапі було проведено лікарський лікування. NДанное твердження можна обгрунтувати і чисто теоретично:

  • неефективність фармакологічних препаратів знімається видаленням основний маси пухлини зі слабким кровотоком;
  • ефективність хіміопрепаратів пов'язана з високою активністю мітотичної малих пухлин;
  • найменші залишкові пухлини вимагають меншої кількості курсів хіміотерапії, в той час як при великих масивах підвищується ймовірність появи резистентних форм;
  • видалення основних пухлинних мас призводить до відносної нормалізації імунної системи пацієнтки;
  • видаляються, по можливості, фенотипічні резистентні пухлинні клітини.
  • Нижче ми постараємося коротко розшифрувати перераховані критерії можливої еффектівності ціторедуктівних операцій.

    Для солідних новоутворень характерний порівняно бідний кровотік, що сніжает концентрацію фармакологічного препарату в пухлинних тканинах і, соответственно, ефективність проведеного лікування. Особливо це виявляється в центральних областях пухлини, де часті обширні некрози, пов'язані з порушенням трофікі тканин. До некротичним ділянках примикають кровоснабжающие з дрібних сосудов, численні, особливо життєздатні ділянки злоякісних тканин. NТакое подання підтверджується, правда, побічно, низьким вмістом свободной глюкози та високим рівнем молочної кислоти у внутрішньотканинного рідини солідних пухлин. Все це призводить до тимчасового зниження мітотичної актівності злоякісних клітин і в результаті до зниження ефективності проводімой хіміотерапії, тропний до ДНК клітини тільки в певну фазу. Для максімального ефекту більшості фармакологічних агентів необхідна фракція клеток з швидким зростанням, тому при видаленні основної маси малочутливою к хіміотерапії клітин залишаються більш чутливі невеликі осередки (діссемінати), обладающіе високої мітотичної активністю. Крім того, видалення великої маси опухолі призводить до відновлення відносної імунокомпетентними організмаопухоленосітеля, в першу чергу за рахунок зниження імуносупресії, індуцірованной неоплазми.

    Як відомо, метою хірургічного лікування є видалення максимально Можливо обсягу первинної пухлини та її метастазів. Якщо повне видалення опухолі неможливо, видаляють більшу її частину. Показано, що виживаність хворих в значній мірі корелює з розміром залишилися після операції метастазов. Так, при розмірах залишкової пухлини, які не перевищували 5 мм, средняя тривалість життя відповідала 40 місяців, при розмірах до 1,5 см 18 місяців, а в групі хворих з метастазами більше 1,5 см відповідала 6 месяцам.

    У зв'язку з цим в даний час рекомендуються такі стандартні положенія для оперативних втручань.

    Первинна ціторедуктівная операція передбачає видалення максімально можливого обсягу пухлини та метастазів перед початком лікарської терапіі. Первинна ціторедуктівная операція є стандартом допомоги при распространенном раку яєчників, особливо при III стадії захворювання. Метою ціторедуктівной операції повинно бути повне або максимальне видалення опухолі. Роль ціторедуктівной операції при IV стадії за FIGO суперечлива, але больние з наявністю тільки плеврального випоту, метастазами в надключичні лімфоузли або одиничними шкірними метастазами можуть лікуватися, як при III стадії заболеванія. Не показаний даний обсяг операції хворим з метастазами в печінку і легкіе. З іншого боку, неоад'ювантна хіміотерапія є прийнятною альтернатівой ціторедуктівной операції при IV стадії захворювання або у хворих, у яких обсяг пухлини не може бути оптимально зменшений у зв'язку з технічними трудностямі.

    Проміжна ціторедуктівная операція виконується після короткого курса індукційної хіміотерапії ( зазвичай 23 курсу). Виконання операції на даному етапе є прийнятним підходом в терапії пацієнток, у яких перша операція була або пробної, або малоуспішно.

    Операція Second look діагностична лапаротомія, яка виконується для оцінки залишкової пухлини у хворих без клінічних проявів захворювання после курсів хіміотерапії. Дана тактика в даний час широко не іспользуется, тому що не приводить до поліпшення виживаності.

    Вторинна ціторедуктівная операція . Більшість вторинних ціторедуктівних операцій виконуються при локалізованих рецидивах, що виникли после комбінованого лікування. Попередній аналіз показав, що кандидати для виконання подібних операцій можуть бути визначені з урахуванням факторів прогноза. Найчастіше це пухлини, які рецидивують через рік і більше після завершенія первинного лікування і адекватно відповідали на проведену раніше хіміотерапію.

    паліативної операції в основному виробляються для полегшення состоянія хворий, наприклад, при кишковій непрохідності на тлі спайкового процесса або прогресуванні захворювання.

    На закінчення необхідно відзначити, що до теперішнього часу методи оператівного лікування при раку яєчників практично не змінилися, за невеликим ісключеніем, в той час як лікарський лікування стало більш ефективним і продовжує удосконалюватися. Широко досліджуються нові перспективні методи консерватівной терапії на стику генетики, імунології, хіміотерапії і променевого леченія. Слід визнати, що, ймовірно, в самому недалекому майбутньому лікування злокачественних пухлин яєчників стане прерогативою консервативної медицини.

    Системна хіміотерапія є стандартним методом лікування хворих распространенним на рак яєчника. З урахуванням того, що при IIIV стадії раку яєчників ціторедуктівная операція не є радикальною, проведення хіміотерапії следует починати якомога швидше (у найближчі 24 тижні) після операції.

    Сьогодні відомо близько двох десятків препаратів, що мають активністю при раке яєчників. Одним з найбільш ефективних цитостатиків є цісплатін , що займає провідне місце в лікарській терапії хворих раком яєчників. Його ефективність дорівнює приблизно 30% у раніше лікованих хворих і 6070% у хворих, які не отримували хіміотерапію, при цьому у 1520% з них вдається достічь повних регресій, а 5летняя виживаність у цій групі складає 16% [4].

    Як ад'ювантної хіміотерапії (при IA, B стадіях з ознаками високого ріска рецидивування) може бути рекомендована монотерапія цисплатином (50 мг /м 2 1 раз в 4 тижні , 6 введень), яка при низькодиференційованих пухлинах ранніх стадій значно збільшує 5летнюю безрецидивну виживаність.

    При призначенні комбінованих платіносодержащіх режимів обсяг хіміотерапії у етой категорії хворих може бути обмежений 34 курсами. Літнім хворим у качестве ад'ювантної хіміотерапії можна рекомендувати монотерапію мелфаланом (0,2 мг /кг /день в 15 дні кожні 28 днів, 6 курсів). NСтандартом першої лінії індукційної хіміотерапії (при IIIV стадіях) сьогодні также є похідні платини і комбінації на їх основі, які значітельно поліпшили безпосередні та віддалені результати лікування по сравненію з бесплатіновимі режимами, особливо у хворих з невеликими розмірами остаточной пухлини. Рівна ефективність карбоплатину і цисплатину прі лікуванні епітеліальних пухлин яєчників була підтверджена в декількох рандомізірованних дослідженнях. Найбільш популярними комбінаціями на основі проізводних платини є РС (цисплатин + циклофосфамід 75/750 мг /м 2 ) і СС (карбоплатин + циклофосфамід AUC = 5 /750 мг /м 2 ).

    Враховуючи, що похідні платини відіграють провідну роль у лікарському лікуванні рака яєчників, надзвичайно цікавим і перспективним видається платинове проізводное третього покоління оксаліплатин . Цей препарат вже показал свою активність як у монотерапії, так і в комбінаціях у раніше лікованих больних, продемонструвавши обмежену перехресну резистентність з цис і карбоплатіном. Результати порівняльного дослідження мультіцентрового IIIII фаз по вивчення ефективності оксаліплатину в комбінації з циклофосфамідом (ОС) (130/1000 мг /м 2 в /в 6 курсів з інтервалом 3 тижні) в порівнянні з режімом РС (100/1000 мг /м 2 в /в 6 курсів з інтервалом 3 тижні) опубліковани в матеріалах ASCO в 2000 році. У дослідженні взяли участь 177 больних IICIV стадій. Згідно з отриманими даними, ефективність порівнюються режімов істотно не розрізнялася (середня тривалість безрецидивного періода 13 місяців в обох групах, середня тривалість життя 36 місяців у группе ОС і 25 місяців у групі РС). Разом з тим було відзначено значне преімущество комбінації з включенням оксаліплатину з точки зору токсичності: анеміі IIIIV ст. і потреба в гемотрансфузіях, а також лейкопенія IIIIV ст. і тошнота IIIIV ст. зустрічалися значно рідше у групі хворих, які отримували комбінацію ОС. Таким чином, нове платинове похідне представляється бесспорно перспективним в терапії раку яєчників.

    Говорячи про лікарську лікуванні раку яєчників, не можна не зупинитися на некоторих нові препарати, серед яких найбільш вивченими і широко іспользуемимі є таксани і, зокрема, паклітаксел . NПрепарат продемонстрував високу протипухлинну активність як у хворих з рецідівамі, так і у не лікованих раніше хворих. Згідно з результатами дослідження GOG111 і ЕвропейскоКанадского дослідження, заміна циклофосфаміду на паклітаксел в комбінації з цисплатином призвела до збільшення частоти об'єктивних ефектів, удліненію безрецидивної і загальної виживаності. Сьогодні комбінація ? цисплатин + паклітаксел ? (75/175 мг /м 2 ), поряд з режимами РС, РАС і СС, счітается стандартною для проведення індукційної хіміотерапії при раку яєчників, Nа її використання в Росії обмежується через високу вартість лікування.

    Друге таксановое похідне доцетаксел також має високу актівностью при раку яєчників. Зокрема, ефективність його в комбінації з проізводнимі платини при проведенні індукційної терапії становить 7484%. NОтмечено, що комбінації з включенням доцетаксела мають меншу нейротоксічностью. Разом з тим ми поки не маємо результатів порівняльних ісследованій з оцінки ефективності та токсичності доцетаксела в порівнянні з паклітакселом при раку яєчників, і сьогодні в офіційних рекомендаціях препаратом вибору залишається паклітакселом.

    Арсенал протипухлинних засобів, що використовуються для проведення хіміотерапії второй лінії, надзвичайно великий. Ефективність їх коливається від 12 до 40% при средней тривалості життя 912 місяців [5].

    Топотекан (Гікамтін) препарат з групи інгібіторів ферменту топоізомерази I, широко використовується для проведення хіміотерапії другої лінії. NЧастота протипухлинного ефекту при призначенні топотекана в дозі 1 мг /м 2 в /в протягом 5 днів у хворих з чутливими до похідних платини пухлинами яічніка склала 20%, у той час як при резистентних до цисплатину 14%.

    Пероральний етопозид у дозі 50 мг /м 2 протягом 14 дней був ефективний у 27% хворих з резистентністю до похідних платини і у 34% із збереженою чутливістю. Ліпосомальної доксорубіцин у 82 хворих з прогресуванням після першої лінії хіміотерапії (похідними платіни і таксанами) дозволив досягти об'єктивного ефекту у 27% хворих при средней тривалості життя для всієї групи 11 місяців. При призначенні вінорельбіна у дозі 25 мг /м 2 щотижня для проведення хіміотерапіі другої лінії у 24 резистентних до похідних платини хворих частота об'єктивного ефекту склала 21%.

    Ще одним перспективним препаратом для проведення хіміотерапії другої лінії является гемцітабін . При лікуванні 38 хворих з прогресуванням после комбінації похідних платини і таксанами гемцітабін в дозі 1000 мг /м 2 1й, 8й і 15й дні кожні 4 тижні об'єктивний ефект був відзначений у 15% пацієнтів.

    Експресія рецепторів естрогенів пухлинними клітинами епітеліального раку яічніков стимулювала вивчення ефективності тамоксифену . Частота об'ектівного ефекту тамоксифену при призначенні в дозі 2040 мг щодня составляет 13% при середній тривалості ефекту 4,4 місяця. Мінімальна токсічность препарату робить обгрунтованим призначення його хворим з підвищенням СА125, як єдиною ознакою хвороби, або ослабленим хворим з распространенним пухлинним процесом.

    Незадовільні результати лікування хворих з прогресуванням раку яічніка стимулюють пошук нових підходів. В даний час вивчається Можливо вакцинотерапії, генної терапії, особливо із заміщення мутованого гена р53, моноклональних антитіл, зокрема, Герцептин, інгібіторів ангіогенеза і передачі внутрішньоклітинних сигналів окремо або як додаток до проводімой хіміотерапії другої лінії. З огляду на хронічний перебіг раку яєчника, Можна сподіватися, що нові методи лікування забезпечать досягнення тривалої стабілізаціі хвороби при мінімальній токсичності, а значить, і поліпшення якості жізні хворих.

    Література:

    1. Гарькавцева Р.Ф. Спадкові форми раку яєчників: діагностика, генетіческая гетерогенність, клінічні особливості, медікогенетіческое консультірованіе. Збірник статей, приурочений до Європейської школі з онкології, посвященной раку яєчників. (Москва, 1214 вересня, 2001).

    2. Карселадзе А.І. Морфологія епітеліальних яєчників. Дісс. Докт.мед.наук. N1989.

    3. Порханова Н.В. Рецидиви серозного раку яєчників (фактори прогнозу і діагностіка). Дісс. Канд.мед.наук.1999.

    4. Стеніна М.Б. Хіміотерапія першої лінії при раку яєчників: стандарти і нерешенние питання. ? Практична онкологія ? 2000, № 4.

    5. Тюляндін С.А. Рак яєчників: хіміотерапія другої лінії. ? Практична онкологія ? 2000, № 4.

    6 ..Berek JS, Hacher NF Staging and secondlook operations ovarian cancer. NIn: Alberts DS, Survit AE, eds. Ovarian cancer. Boston: Martinus Nijhoff, 198510927.

    7.Young RS, Decker DG, Wharton JT, Piver MS, Sindelar WF, Edwards B.K., et al. Staging laparotomy in early ovarian cancer. JAMA 1983; 250:30726.

    8.Eadson DF, Ford D., Bishop DT Breast and ovarian cancer incidence in BRCA1mutation carries. Am J Genet 1995; 56; 26571.

    9.Plentl FV, Friedman EA Lymphatic system of the Female Genitalia. NPhiladelphia: WB Saunders; 1971.

    10.Burghard E., Hellmuth P., Lahousen M., Stettner H. Pelvic Lymphadenectomy in operative treatment of ovarian cancer. Am J Obstet Gynecol 1986; 155:3159.

    11.Engelmann J., Bauer G. How can tumor cells escape intercellular induction of apoptosis? Anticancer Res. 2000; 20 (4): 2297306.

    Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.


    Народні методи лікування

    Як позбутися від поліпів у товстому кишечнику

    Поділюся досвідом позбавлення від поліпів. Провів я цей процес в 1991 році, і до цього часу у мене все в нормі.

    2017-12-16 11:38:41

    Морквяний сік: і смачно, і корисно

    Я - агроном-біохімік. Все життя займався вивченням рослин, овочів, ягід і їх лікувальними і харчовими властивостями. Мені 72 роки, пропрацював у сільському господарстві агрономом 53 року і більше 20 років був директором радгоспу. Хочу розповісти про чудо-овочі - моркви.

    2017-12-16 11:39:41

    Як я вилікувала дифузний зоб

    Це сталося 20 років тому: я позбулася зоба. Звернула увагу, що ця хвороба не дає спокою багатьом людям. Мій щасливий досвід залишає всім надію на зцілення.

    2017-12-16 11:39:29

    Цистит. Хіба це справа житейська?

    Він не їздить на «Мерседесі» і в дні столітнього ювілею оборонного підприємства, де трудиться не один десяток років, його прізвище не значилася в переможних реляціях про досягнення. Але більшість заводчан відмінно знає дорогу до кабінету свого «сімейного лікаря» Іллі Григоровича Бабаєва. Фахівець широкого профілю, терапевт Бабаєв в своєму здоровпункті лікує недуги, з якими ми, як правило, стикаємося в повсякденному житті. І. Г. Бабаєвим розповідає про такий вельми поширених захворювань, як цистит.

    2017-12-16 11:38:59

    Лікування астми народними засобами

    Астма - це захворювання, що виникає при спазмах в бронхах, а причиною її виникнення є алергія. Астму можуть викликати часті простудні захворювання, якщо їхнє лікування не було достатньо ефективним, а також захворювання нирок і забруднена атмосфера.

    2017-12-16 11:39:15

    Секрет обліпихової олії

    Я потрапляли до рук і аптечне обліпихова олія, і кустарне, мабуть, приготоване за звичайним рецептом. Ні, це було не масло, так, якась незрозуміла бліда рідина. Справжнє обліпихова олія знайшло свою славу незвичайною цілющістю, а таку цілющість масло набуває тоді, коли воно правильно приготовлене. Це поняття включає в себе багато тонкощів, які необхідно знати при приготуванні цього цілющого обліпихової олії.

    2017-12-16 14:55:09

    Мазь від екземи виявилася ефективною

    Давно хотіла вам написати лист, але не наважувалася. Я сама з Азербайджану. 7 років живу в Росії. Хочу поділитися своїм досвідом, як можна позбутися від мокнучі екземи.

    2017-12-16 11:39:04

    Як позбавитися від високого тиску?

    Я також хочу поділитися радою. Розкажу, як позбавився від високого тиску. У 1968 році верхній показник почав зашкалювати - 200-240. У вухах весь час стояв шум, ніби працював двигун. Ліки не допомогли.

    2017-12-16 18:31:55

    Вірусний гепатит «С». Не втрачайте оптимізму!

    Вірус гепатиту «С» - дрібний РНК - вірус, що відноситься до сімейства флавовірусов. Вірус гепатиту «С» малоустойчів у зовнішньому середовищі, але здатний зберегти активність навіть при нагріванні до 50 градусів за Цельсієм. Основне джерело зараження - хворі з гострою або хронічною формою гепатиту «С», а також вірусоносії

    2017-12-16 11:39:10

    Готуйте «сани» влітку

    Є хороший спосіб уникнути простудних захворювань і влітку, і взимку. Їм моя сім'я користується не перший рік.

    2017-12-16 11:38:50

    Медицина

    Мастопатія, ендокринні захворювання, спадковість

    Мастопатія, ендокринні захворювання, спадковість - доля багатьох росіянок - Щорічно від раку молочної залози вмирають приблизно 23 тис росіянок. Про це, як передає кореспондент РІА 'Новости', повідомив у вівторок на прес-конференції директор Російського онкологічного наукового центру ім.Блохіна Михайло Давидов. R

    2017-12-16 11:37:33

    У країнах, де популярна здорова їжа, надто багато кардіологічних захворювань

    У країнах, де популярна здорова їжа, надто багато кардіологічних захворювань - На сніданок Баррі Гроувз з'їв велике яйце і 100 грамів підсмаженої на топленому салі печінки. А потім запив все це какао з подвійними вершками. На обід 72-річний Баррі зі своєю 70-річною дружиною Монікою насолодяться свининою із жирком і зеленими овочами в олії. І, нарешті, подружжя, що проживає в Оксфорді, очікує легка вечеря з сиру, домашніх яблук або груш, увінчаних вершками, і какао. Незважаючи на 40 років такої жирної дієти, Баррі важить на 3 кг менше, ніж у день весілля. У 1957 році він важив 72 кг.

    2017-12-16 11:37:52

    Хворих на цукровий діабет обстежує лабораторія на колесах

    Хворих на цукровий діабет обстежує лабораторія на колесах - Суперсучасна пересувна лабораторія для обстеження хворих на цукровий діабет почала працювати в Нижньогородській області. Учора з її допомогою було обстежено 30 мешканців з Богородського району, сьогодні - приблизно стільки ж нижньогородців, повідомили сьогодні на презентації лабораторії.

    2017-12-16 11:37:21

    Жовчний рефлюкс: сучасні погляди на патогенез і лікування

    Жовчний рефлюкс: сучасні погляди на патогенез та лікування - Жовчний рефлюкс - синдром, досить часто супроводжує найпоширеніші захворювання верхніх відділів травного каналу: хронічні гастрити, виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.

    2017-12-16 11:38:04

    Сучасна інсулінотерапія цукрового діабету 1 типу у дітей та підлітків

    Сучасна інсулінотерапія цукрового діабету 1 типу у дітей та підлітків - Цукровий діабет 1 типу (ЦД 1 типу), що називалася до недавнього часу інсулінозалежний, а ще раніше - ювенільний цукровий діабетом, вражає в основному людей молодого віку і дітей. В останні роки спостерігається сплеск захворюваності на цукровий діабет 1 типу, найбільш виражений у дітей та підлітків. За 25 років захворюваність СД 1 типу серед дітей московської популяції зросла в два рази. В даний час у Москві налічується близько 1200 дітей з ЦД у віці до 15 років.

    2017-12-16 11:38:16

    Фолієва кислота зменшує ризик розвитку у потомства «заячої губи»

    Фолієва кислота зменшує ризик розвитку у потомства «заячої губи» - Жінки, що приймають під час першого триместру вагітності фолієву кислоту можуть значно знизити ризик розвитку у потомства такого пороку як розщеплена губа («заяча губа»). До цього висновку прийшли американські вчені з Національного інституту гігієни навколишнього середовища (National Institute of Environmental Health Sciences).

    2017-12-16 11:37:40

    Прогноз для метеочутливих людей по Росії 09.09.2009 на

    Прогноз для метеочутливих людей по Росії 09.09.2009 на - На Європейському Півночі погода буде нестійка з коливаннями метеопараметров. Через це погіршення самопочуття можливо у людей із захворюваннями серця і судин, а з-за підвищеної вологості повітря не виключені загострення у тих, хто страждає захворюваннями опорно-рухового апарату та бронхо-легеневі захворювання.

    2017-12-16 11:38:11

    Ризик дитячої смертності зростає у породіль, які мають зайву вагу

    Ризик дитячої смертності зростає у породіль, які мають зайву вагу - Вагітні жінки, які страждають від ожиріння, мають підвищений ризик того, що їх немовлята можуть померти незабаром після народження, особливо якщо мав місце передчасний розрив (плодових) оболонок (ПРО).

    2017-12-16 11:37:47

    Функціональні захворювання травного тракту у дітей. Принципи раціональної терапії

    Функціональні захворювання травного тракту у дітей. Принципи раціональної терапії - Функціональні порушення (ФН) шлунково-кишкового тракту займають одне з провідних місць у структурі патології органів травлення. Так, наприклад, рекурентні абдомінальні болі у дітей носять функціональний характер у 90-95% дітей і лише у 5-10% пов'язані з органічною причиною. Приблизно в 20% випадків хронічна діарея у дітей також обумовлена функціональними розладами.

    2017-12-16 11:37:59

    Середньовічні отрути і ліки

    Середньовічні отрути і ліки - Багато століття лікар задовольнялися тим, що примушували пацієнтів приймати настої трав, порошків рослинного і тваринного походження, дія яких було зазначено на практиці - іншими словами, хворі виконували роль піддослідних кроликів .

    2017-12-16 11:37:26