Лікування системної склеродермії

Данная інформація призначена для фахівців у галузі охорони здоров'я та фармацевтики. Пацієнти не повинні використовувати цю інформацію в якості медичних рад чи рекомендацій.

Лікування системної склеродермії

К.м.н. Р.Т. Алекперов
Інстітут ревматології РАМН, Москва


 Russky Meditsinsky Journal Системна склеродермія (ССД) - хронічне аутоімунне захворювання соедінітельной тканини, характеризується поширеними ішемічними порушеннями, фіброзом шкіри і внутрішніх органів. Етіологія захворювання не встановлена, а патогенез залишається не повністю розшифрованим.

Патогенез

Згідно з існуючими уявленнями, в основі патогенезу ССД лежить актівація ендотеліальних клітин, фібробластів та імунної системи (рис. 1). Під впливом невідомих екзогенних факторів (віруси, хімічні сполуки, состояніе мікрохімерізма та ін) у генетично детермінованих осіб активується іммунная система. Медіатори, які продукують імунокомпетентними клітинами, актівіруют ендотеліальні клітини. Активація ендотеліальних клітин супроводжується експрессіей молекул адгезії, яка ініціює міграцію цитотоксичних Тлімфоцітов і нейтрофілів в периваскулярні простір. Трансміграція лейкоцітов через судинний ендотелій при ССД, на відміну від здорового стану, визивает пошкодження ендотеліальних клітин. У периваскулярних тканинах лімфоцити паракрінним впливом і при безпосередньому контакті активують періваскулярние фібробласти. Тривала стимуляція фібробластів призводить до формірованію склеродермаспеціфіческого фенотипу фібробластів, що характеризується повишенной продукцією колагену і нефібріллярних компонентів міжклітинного матрікса. Надалі специфічно трансформовані фібробласти можуть функціоніровать в автономному режимі аутокрінной стимуляції. Крім лімфоцитів, фібробласти стимулюються медіаторами і ендотеліальних клітин. Зокрема, на фібробластах експресуються рецептори ендотеліна1, за допомогою яких секретіруемий ендотеліальними клітинами ендотелін1 надає проліферативне і мітогенное дію на фібробласти.

Рис. 1. Схема патогенезу ССД

Фібробласти, у свою чергу, також здатні активувати імунну систему в ответ на секретуються колаген. Таким чином, формується порочне коло, устойчівость якого, ймовірно, вже не залежить від ініціального фактора.

Патогенез хвороби визначає основні принципи лікування, але вибір терапії завісіт від клінічної форми також, перебігу і стадії хвороби.

Класифікація

Основу існуючої класифікації ССД складають поширеність ураження кожі та асоційовані типи вісцеральної патології (табл. 1) Звичайно протягом первого року можливо визначити тип поразки. Дифузне ураження шкіри сопровождается прогресуючим перебігом з раннім і вираженим ураженням внутрішня органів і конституціональними проявами (звичайно протягом перших 5 лет хвороби). Для лімітованої форми ССД , навпаки, характерна медленная прогресія з пізнім розвитком вісцеральних уражень. У деяких случаях при очевидних ознаках специфічних для ССД поразок ущільнення шкіри Пропущено склеродермія без склеродермії . Клінічна форма і стадія ССД багато в чому визначають характер і обсяг лікування.

Виходячи з патогенезу хвороби основною метою терапевтичної дії служат судинний ендотелій ( вазоактивних терапія), імунна система (імуносупресія) і фібробласти (антіфіброзная терапія). У роботі наводиться характеристика методов лікування і препаратів, ефективність яких доведена в контрольованих ісследованіях.

Соціалізація терапія

З метою компенсації мікроциркуляторного дефіциту та зменшення негативного воздействія повітряних атак Рейно, що сприяють реперфузійного поразки тканей , обов'язковим компонентом лікування ССД є вазодилататори і антиагреганти . Препаратами вибору є блокатори потенціалзавісімих повільних кальцієвих каналів (кальцієві блокатори), насамперед похідні дигідропіридину. Ефективність кальціевих блокаторів у лікуванні асоційованого з ССД феномена Рейно, продемонстрірована в декількох рандомізованих, подвійних сліпих і плацебо контролірованних дослідженнях [15]. Ніфедипін є одним з перших і наіболее вивчених при ССД похідних дигідропіридину. У цих дослідженнях било показано, що застосування ніфедипіну у дозі 3060 мг /добу значно сніжает частоту і вираженість епізодів вазоспазму , а в деяких случаях і його тривалість [16] . Крім того, застосування ніфедипіну у небольшіх дозах сублінгвально за 1530 хвилин ефективно попереджає ініціальнийвазоспазм, індуцірованний холодовим впливом. Тільки в одній роботі оцінювалося вплив ніфедіпіна на загоєння дигітальних виразок, кількість яких значно уменьшілось після 16 тижнів лікування ніфедипіном [17]. У порівнянні з плацебо, у ответ на охолодження сублінгвального прийому ніфедипіну достовірно підвищував шкірний кровоток в пальцях і м'язовий кровотік у передпліччя [18]. Цей ефект, однак, не був підтверджений при тривалому застосуванні препарату. Часте розвиток побічних еффектов (2035%) істотно обмежує застосування ніфедипіну. Застосування ретардних форм дозволяє дещо понизити частоту і вираженість побічних еффектов. Застосування іншого похідного дигідропіридину амлодипіну , дает можливість одноразового прийому препарату. У подвійному сліпому плацебоконтроліруемом дослідженні амлодипін достовірно знижував частоту і вираженность вазоспастичною атак, а також істотно нівелював зміни пальцевого кровотоку, пов'язані з постішеміческой реактивної гіперемією [19]. NНедостатком препарату є розвиток набряку щиколоток приблизно у 50% больних. Іншим похідним дигідропіридину з ефективно знижує частоту і вираженность вазоспастичною епізодів є ісрадіпін [20]. NІсрадіпін зменшував рівень циркулюючого ендотеліна1, що пояснюється улучшеніем тканинної перфузії. Власний досвід застосування ісрадіпіна у хворих ССД свідчить про хорошу переносимість і рівноцінної ефективності препарата при порівнянні з ніфедипіном, проте істотно підвищується вартість леченія.

Щодо новою групою препаратів, які застосовуються для лікування ассоціірованного з ССД синдрому Рейно, є блокатори рецепторів 1 Тип ангіотензину II (АТ1). Інтерес до цих препаратів з'явився після того, як була показана ефективність лозартану у хворих первинним синдромом Рейно. У порівняльному дослідженні лозартан зменшував частоту ішемічних атак в большей мірою, ніж ніфедипін, але ці відмінності не були достовірними [21].

В останнє десятиліття у країнах Європи для лікування синдрому Рейно при ССД з успехом застосовують аналог простацикліну ілопрост . У контролірованном дослідженні внутрішньовенні інфузії ілопроста протягом 5 днів у 131 хворих призвели до значного зниження частоти та інтенсивності епізодів Рейно, прискорення загоєння дигітальних виразок [22].

В інституті ревматології РАМН для лікування вираженого синдрому Рейно і язвеннонекротіческіх поразок у хворих на ССД з успіхом застосовується стабільний аналог простагландину Е 1 алпростадил . Проспективное ісследованіе ефективності внутрішньовенних інфузій препарату у 52 хворих на ССД показало більш виражену редукцію інтенсивності синдрому Рейно та прискорення зажівленія дигітальних виразок в порівнянні з ніфедипіном. Поряд з вазоділатаціонним дією, алпростадил пригнічує агрегаційні потенціал тромбоцітов. Терапевтичний ефект зберігається протягом 49 місяців.

Як показали тривалі спостереження великого числа хворих, комбінація вазоактівних препаратів і антиагрегантів призводить до взаємного посилення дії. NТакое поєднання дає можливість застосування мінімально ефективної дози кожного з цих препаратів і, тим самим, зменшити частоту і вираженість побічних еффектов. Найбільш зручним і безпечним для тривалого застосування препаратом антіагрегантного дії є пентоксифілін у адекватної суточной дозі 6001200 мг. Дослідження ефективності дипіридамол у подвійному слепом плацебоконтроліруемом дослідженні не виявило його відмінностей від плацебо [23].

Антіфіброзная терапія

Підвищення розчинності колагену дерми після лікування Дпеніцілламіном , первоначально виявлене у хворих хворобою Вільсона і ревматоїдний артрит, явілось підставою для застосування препарату, як антіфіброзного кошти при ССД [1]. Проведені невдовзі після впровадження в клінічну практику Дпеніцілламіна откритие дослідження показали хороші результати і підтвердили доцільність включенія препарату у комплексну медикаментозну терапію ССД. В одному з перших ретроспектівних досліджень Steen та співавт. [2] встановили, що у хворих ранньої діффузной ССД, які брали Дпеніцілламін у добовій дозі 5001500 мг, вираженность і поширеність ущільнення шкіри зменшилися в достовірно большей мірою, ніж у хворих, які не приймали препарат. Jimenez SA і Sigal SH [3] в проспективному дослідженні, що тривав 15 років, спостерігали 69 больних швидко прогресуючою ССД та тривалістю хвороби менше 18 місяців, которие отримували Дпеніцілламін у добовій дозі не менше 750 мг протягом 6 месяцев і більше. В результаті лікування у 97% хворих припинилося прогрессірованіе хвороби з подальшим пом'якшенням шкіри, підвищенням її еластічності і відновленням потовиділення і волосяного покриву. У цих больних поширеність фіброзно зміненої шкіри зменшилася з ? 64,6 23,1% до 15, 7 ? 13,2% поверхні тіла. Крім того, для хворих, які брали Дпеніцілламін більше 6 місяців, було нехарактерно ураження нирок і не наблюдалось прогресування інтерстиціального фіброзу легенів. У цьому ісследованіі тільки 9 (13%) хворих не завершили лікування за розвитку побічних еффектов препарату. У 36месячном проспективному дослідженні Sattar MA та співавт.[4] спостерігали зменшення ступеня і поширеності ущільнення шкіри у всіх больних дифузної ССД, які брали Дпеніцілламін у відносно невеликих дозах. Автори прийшли до висновку, що тривале лікування Дпеніцілламіном в малих дозах не тільки ефективно, але також не викликає побічних ефектів .

Крім впливу на фіброзно змінену шкіру, увагу дослідників прівлекает вплив Дпеніцілламіна на динаміку вісцеральних уражень при ССД. De Clerck і співавт. [5] у багаторічному дослідженні аналізували зміни функції легкіх у двох групах хворих на ССД: брали і не брали Дпеніцілламін. NПо результатами дослідження останнє значення дифузійної здатності легень уменьшілось більше ніж на 10% тільки у 18% хворих, що приймали Дпеніцілламін, і у 50% хворих у групі порівняння. Отже, Дпеніцілламін перешкоджає развітію і прогресуванню інтерстиціального поразки легенів при ССД. У аналогічном дослідженні Steen та співавт. [6] спостерігали підвищення дифузійної способності легенів у групі хворих, що приймали Дпеніцілламін, з 76% до 87%, тогда як в контрольній групі його зміна була незначним з 73% до 76%. NПрі повторної рентгенографії у хворих, які одержували Дпеніцілламін, не наблюдалось наростання фіброзу легенів. Автори вважають, що Дпеніцілламін может бути використаний для лікування фіброзу легенів при ССД . Halberg P. і соавт. [7] показали, що прогресуюче зниження дифузійного здатності легкіх у хворих на ССД асоціюється з відсутністю попереднього лікування Дпеніцілламіном. У дослідженні, присвяченому виявлення предикторів гострої склеродерміческой нирки, було встановлено, що терапія Дпеніцілламіном оказивает протективний дію відносно розвитку ниркового кризу [8]. Цілком закономірно, що зменшення частоти і вираженості поразки основних органовмішеней сприяє підвищенню виживання хворих ССД, самої нізкой серед усіх дифузних хвороб сполучної тканини. У пацієнтів, яким бил призначений Дпеніцілламін, 5летняя виживаність була достовірно вище, ніж у больних, що не отримували Дпеніцілламін, і склала 88% і 66% відповідно [2]. NУлучшеніе виживання хворих в значній мірі асоціювалася і з длітельностью лікування Дпеніцілламіном [9]. До теперішнього часу не документіровано аналогічне поліпшення при застосуванні інших препаратів [14].

Значний резонанс викликали результати подвійного сліпого контрольованого ісследованія високою і низькою дози Дпеніцілламіна у хворих ранньої дифузної ССД [13]. Наприкінці даухгодічного дослідження не була виявлена відмінностей між двома группамі в поширеності або вираженості ущільнення шкіри, частоти почечного кризу і смертності. Ці результати викликали заперечення багатьох інших ісследователей. Зокрема, у іншому дослідженні хворі на ССД, які соответствовалі тим же критеріям відбору та спостерігалися в той же період часу, імелі значно кращий результат [14]. До кінця 2го року середній шкірний рахунок у больних, які отримували Дпеніцілламін, покращився майже на 50% (в порівнянні з 25% у контрольованому дослідженні). Спонтанне поліпшення є частиною естественного перебігу хвороби, але в жодному дослідженні не показано поліпшення уплотненія шкіри на 50%, як у лікованих, так і нелікованих хворих. Medsger TA і соавт. [15] аналізували опубліковані дослідження Дпеніцілламіна і собственние дані. Автори прийшли до висновку, що Дпеніцілламін навіть у низьких дозах позитивно змінює природний плин ураження шкіри при дифузній ССД. Більш того, наростання ущільнення шкіри після відміни препарату та поліпшення кожних змін приймання після відновлення Дпеніцілламіна підтверджують його еффектівность.

Клінічно значимі ефекти Дпеніцілламіна здійснюються завдяки комплексу взаімодействій з молекулярними і клітинними чинниками, залученими в патогенез ССД. Стосовно до ССД особливо важливою видається здатність Дпеніцілламіна перешкоджатиме формуванню поперечних зв'язків між молекулами коллагена, що призводить до підвищення частки водорозчинної фракції колагену. Під вліяніем Дпеніцілламіна в сироватці крові хворих ССД знижується вміст амінотермінального пропептіда колагену III типу, рівень якого відображає інтенсівность фібріллогенеза. На відміну від кортикостероїдів Дпеніцілламін більш спеціфічно впливає на активацію Тклеток, селективно пригнічуючи продукцію інтерлейкіна2 [11]. З метою вивчення імуномодулюючих властивостей Дпеніцілламіна Rosada M. та співавт. [12] досліджували фенотип циркулюючих Тлімфоцітов періферіческой крові до і після 624 місяців лікування Дпеніцілламіном у добовій дозе 500 мг. Після лікування спостерігалося зниження CD26 +, CD24 + і загального числа Тлімфоцітов. Ці результати підтверджують гіпотезу, що Дпеніцілламін селективно подавляет популяцію Тхелперов. Серед інших властивостей Дпеніцілламіна заслуговують вніманія антипроліферативну дію на фібробласти, придушення хемотаксису нейтрофілов і синтезу супероксиду.

Прийом Дпеніцілламіна може супроводжуватися розвитком побічні ефекти, включая гематологічні порушення і різні аутоімунні стану, такі як пузирчатка, нефротичний синдром, міастенія. Ці побічні ефекти добре ізвестни і не вимагають спеціального обговорення. Слід нагадати, що побічні еффекти Дпеніцілламіна розвиваються переважно в перші півроку лікування і іменно в цей період потрібен ретельний моніторинг клітинного складу крові і протеінуріі. В останні роки з'явилися повідомлення про розвиток асоційованого з антінейтрофільнимі цитоплазматичними антитілами поразки нирок і легень, індуцірованних Дпеніцілламіном. Можливість такого ускладнення слід подозревать у випадках прогресуючої нормотензівной ниркової недостатності у больних, що приймають Дпеніцілламін. Побічні ефекти в більшості випадків обратіми, і загроза розвитку подібних ускладнень не може бути причиною відмови від леченія Дпеніцілламіном у хворих ранньої дифузною ССД.

імуносупресивної терапії

На відміну від інших ревматичних захворювань ефективність імуносупресії прі ССД залишається предметом дискусій. Van den Hoogen FHJ і співавт. оцінювали еффектівность метотрексату у плацебоконтроліруемом дослідженні. NПосле 48 тижнів у групі метотрексату, у порівнянні з вихідними результатами наблюдалось поліпшення ВАШ і сили стискання кистей. Інші параметри, характерізующіе стан внутрішніх органів, залишалися без змін. За результатам дослідження зроблено висновок, що у хворих на активну ССД низька доза метотрексату більш ефективна, ніж плацебо. У той же час у групі метотрексата одна хвора вибула на 10 тижні за ниркового кризу з виходом у ХПН, а в період між 24 і 48 тижнями померли 2 хворих на фоні прийому 25 мг метотрексата: одна за прогресуючого фіброзу легень, інша раптово , вероятно, внаслідок інфаркту міокарда. В іншому подвійному сліпому плацебоконтроліруемом дослідженні автори не знайшли чітких доказів еффектівності метотрексату у хворих ранньої дифузної ССД [25]. Як випливає з аналізіруемих робіт, питання про ефективність метотрексату при ССД залишається откритим. Повідомимо, потрібно уніфікація застосовуваних критеріїв, так як до сих пор немає єдиної думки про клінічно значимому зміну основного критерію оцінки кожного рахунку. На сьогоднішній день застосування метотрексату можна вважати обоснованним при поєднанні ССД з ревматоїдним артритом або поліміозітом, тобто в тех випадках, коли ефективність метотрексату доведена.

У декількох відкритих дослідженнях вивчалася ефективність ціклофосфаміда . White B і співавт. [28] спостерігали поліпшення чи стабілізацію функції легень у хворих з альвеоліту.

Циклоспорин оцінювався на початку 90х років в декількох невеликих відкритих ісследованіях, в яких спостерігалося поліпшення ущільнення шкіри [26]. Проте частим ускладнення лікування є розвиток артеріальної гіпертензії та індуцірованного циклоспорином гострого ниркового кризу, що робить целесообразность цього способу лікування проблематичною [27].

органоспецифічних терапія

До теперішнього часу не розроблено схему дійсно болезньмодіфіцірующего лікування ССД. Великі успіхи досягнуті в лікуванні пораженія окремих органів (табл. 2). Широке застосування інгібіторів АПФ значітельно зменшило частоту склеродермічної нирки, а при розвитку склеродерміческой нефропатії відсуває терміни розвитку ниркової недостатності і переведення хворого на штучну нирку. Такі ураження легень, як фіброзірующій альвеоліт і легенева гіпертензія, у даний час є основной причиною смертності хворих на ССД. У разі прогресуючої дихальної недостаточності, обумовленої фіброзірующім альвеоліту, і при неефективності терапевтіческіх заходів показана трансплантація однієї легені (ефективність сопоставіма з трансплантацією обох легень). У проводиться Європі багатоцентрове ісследованіе ефективності людських моноклональних антитіл до трансформірующему фактору ростаb.

Великі успіхи досягнуті і в лікуванні легеневої гіпертензії. Позитивне ремоделірующее дію на судини малого кола надає епопростенол . NДвойное сліпе плацебо-контрольоване дослідження показало високу еффектівность блокатора рецепторів ендотеліну-1 типу А і В - бозентана . NПрепарат збільшує толерантність до фізичного навантаження та уповільнює прогрессірованіе дихальної недостатності.

Інгібітори протонної помпи значно підвищили результати лікування рефлюксезофагіта, викликаного склеродермічної поразкою стравоходу. NКардіотоксіческое дію популярного прокінетиків цизаприду стало причиною запрета його застосування в США. Метоклопрамід в таких випадках часто виявляється нееффектівним, а його застосування пов'язане з розвитком неврологічних порушень, визванних впливом на дофамінергіческіе структури головного мозку.

Таким чином, спираючись на досягнуті успіхи, в більшості випадків представляется можливість цілеспрямовано проводити терапію органних уражень прі ССД.

Література:

1. Harris ED, Sioerdsma A. Effect of penicillamine on human collagen and its possible application to treatment of scleroderma. Lancet 1966; 2:296299.

2. Steen VD, Medsger TA, Rodnan GP. DPenicillamine therapy in progressive systemic sclerosis (scleroderma): a retrospective analysis. Ann Intern Med 1982; 97 (5): 652659.

3. Jimenez SA, Sigal SH. A 15year prospective study of treatment of rapidly progressive systemic sclerosis with Dpenicillamine. J Rheumatol 1991; 18 (10): 14961503.

4. Sattar MA, Guindi RT, Sugathan TN. Penicillamine in systemic sclerosis: a reappraisal. Clin Rheumatol 1990; 9 (4): 517522.

5. de Clerck LS, Dequeker J, Francx L, Demedts M. Dpenicillamine therapy and interstitial lung disease in scleroderma. A longterm followup study. Arthritis Rheum 1987; 30 (6): 643650.

6. Steen VD, Owens GR, Redmond C, Rodnan GP, Medsger TA Jr. The effect of Dpenicillamine on pulmonary findings in systemic sclerosis. Arthritis Rheum 1985; 28 (8): 882888.

7. Jacobsen S, Halberg P, Ullman S, HoierMadsen M, Petersen J, Mortensen J, Wiik A. A longitudinal study of pulmonary function in Danish patients with systemic sclerosis. Clin Rheumatol 1997; 16 (4): 384390.

8. Steen VD, Medsger TA Jr. Casecontrol study of corticosteroids and other drugs that either precipitate or protect from the development of scleroderma renal crisis. Arthritis Rheum 1998; 41 (9): 16131619.

9. Steen VD, Medsger TA. Improvement in skin thickening in systemic sclerosis associated with improved survival. Arthritis Rheum 2001 Dec; 44 (12): 2828283.

10. Heickendorff L, Parvez A, Bjerring P, HalkierSorensen L, Zachariae H. NSerum aminoterminal propeptide of type III procollagen in systemic sclerosis. A followupinvestigations in subclasses and during therapy. Acta Derm Venereol 1991; 71 (3): 185188.

11. Barrera P, Boerbooms AM, van de Putte LB, van der Meer JW. Effects of antirheumatic agents on cytokines. Semin Arthritis Rheum 1996; 25 (4): 234253.

12. Rosada M, Fiocco U, De Silvestro G, Doria A, Cozzi L, Favaretto M, Todesco S. Effect of Dpenicillamine on the T cell phenotype in scleroderma. NComparison between treated and untreated patients. Clin Exp Rheumatol 1993; 11 (2): 143148.

13. Clements PJ, Furst DE, Wong WK, Mayes M, et al. Highdose versus lowdose Dpenicillamine in early diffuse systemic sclerosis. Analysis of a twoyear, doubleblind, randomized, controlled clinical trial. Arthritis Rheum 1999; 42 (6): 11941203.

14. Steen VD. Treatment of Systemic Sclerosis. Am J Clin Dermatol 2001; 2 (5): 315325.

15. Thompson AE, Shea B, Welch V, Fenlon D, Pope JE. Caciumchannel blockers for Raynauds phenomenon in systemic sclerosis. Arthritis Rheum 2001; 44 (8): 18411847.

16. Fisher M, Grotta J. New uses for calcium channel blockers: therapeutic implications. Drugs 1993; 46:961:975.

17. Rademaker M, Cooke ED, Almond NE, Beacham JA. et al. Comparison of intravenous infusions of iloprost and oral nifedipine in treatment of Raynauds phenomenon in patients with systemic sclerosis: a double blind randomized study. NBMJ 1989; 298:561564.

18. Wollersheim H, Thien T, vant Laar A. Nifedipine in primary Raynauds phenomenon and in scleroderma: oral versus sublingual hemodynamic effects. J Clin Pharmacol 1987; 27:907913.

19. La Civita L, Pitaro N, Rossi M, Gambini I. et al. Amlodipine in the treatment of Raynauds phenomenon. Br J Rheumatol 1993; 32:524525.

20. La Civita L, Giuggiolli D, Del Chicca MG, Longombardo G, Pasero G, Ferri C. Effect of isradipine on endothelin1 plasma concentrations in patients with Raynauds phenomenon. Ann Rheum Dis 1996; 55:331334.

21. Dziadzio M, Denton CP, Smith R, Howell K, Blann A. et al. Losartan therapy for Raynauds phenomenon and scleroderma: clinical and biochemical findings in fifteenweek, randomized, parallelgroup, controlled trial. Arthritis Rheum 1999; 42:26462655.

22. Wigley FM, Wise RA, Seibold JR, et al. Intravenous iloprost infusion in patients with Raynaud phenomenon secondary to systemic sclerosis: a multicenter, placebocontrolled, doubleblind study. Ann Intern Med 1994; 120 (3): 199206.

23. Beckett VL, Conn DL, Fuster V, et al. Trial of plateletinhibiting drug in scleroderma. Doubleblind study with dipyridamole and aspirin. Arthritis Rheum 1984; 27:11371143.

24. Van den Hoogen FHJ et al. Comparison of methotrexate with placebo in the treatment of systemic sclerosis: a 24 week randomized doubleblind trial, followed by a 24 week observational trial. Br J Rheumatol. 1996; 35:364372.

25. Pope JE, Bellamy N, Seibold JR et al. A randomized, controlled trial of methotrexate versus placebo in early diffuse scleroderma. Arthr Rheum 2001; 44 (6): 13511358.

26. Gisslinger H, Burghuber OC, Stacher G, et al. Efficacy of cyclosporin A in systemic sckerosis. Clin Exp Rheumatol 1991; 9 (4): 383390.

27. Denton CP, Sweny P, Abdulla A, et al. acute renal failure occuring in scleroderma treated with cyclosporin A: a report of three cases. Br J Rheumatol 1994; 33 (1): 9092.

28. White B, Moore W, Wigley F, et al. Cuclophosphamide is associated with pulmonary function and survival benefit in patients with scleroderma and alveolitis. Ann Intern Med 2000; 132:247954.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.


Народні методи лікування

Як позбутися від поліпів у товстому кишечнику

Поділюся досвідом позбавлення від поліпів. Провів я цей процес в 1991 році, і до цього часу у мене все в нормі.

2019-04-21 18:00:01

Морквяний сік: і смачно, і корисно

Я - агроном-біохімік. Все життя займався вивченням рослин, овочів, ягід і їх лікувальними і харчовими властивостями. Мені 72 роки, пропрацював у сільському господарстві агрономом 53 року і більше 20 років був директором радгоспу. Хочу розповісти про чудо-овочі - моркви.

2019-04-21 06:15:21

Як я вилікувала дифузний зоб

Це сталося 20 років тому: я позбулася зоба. Звернула увагу, що ця хвороба не дає спокою багатьом людям. Мій щасливий досвід залишає всім надію на зцілення.

2019-04-21 11:51:13

Цистит. Хіба це справа житейська?

Він не їздить на «Мерседесі» і в дні столітнього ювілею оборонного підприємства, де трудиться не один десяток років, його прізвище не значилася в переможних реляціях про досягнення. Але більшість заводчан відмінно знає дорогу до кабінету свого «сімейного лікаря» Іллі Григоровича Бабаєва. Фахівець широкого профілю, терапевт Бабаєв в своєму здоровпункті лікує недуги, з якими ми, як правило, стикаємося в повсякденному житті. І. Г. Бабаєвим розповідає про такий вельми поширених захворювань, як цистит.

2019-04-21 18:21:14

Лікування астми народними засобами

Астма - це захворювання, що виникає при спазмах в бронхах, а причиною її виникнення є алергія. Астму можуть викликати часті простудні захворювання, якщо їхнє лікування не було достатньо ефективним, а також захворювання нирок і забруднена атмосфера.

2019-04-21 17:22:37

Секрет обліпихової олії

Я потрапляли до рук і аптечне обліпихова олія, і кустарне, мабуть, приготоване за звичайним рецептом. Ні, це було не масло, так, якась незрозуміла бліда рідина. Справжнє обліпихова олія знайшло свою славу незвичайною цілющістю, а таку цілющість масло набуває тоді, коли воно правильно приготовлене. Це поняття включає в себе багато тонкощів, які необхідно знати при приготуванні цього цілющого обліпихової олії.

2019-04-21 08:00:49

Мазь від екземи виявилася ефективною

Давно хотіла вам написати лист, але не наважувалася. Я сама з Азербайджану. 7 років живу в Росії. Хочу поділитися своїм досвідом, як можна позбутися від мокнучі екземи.

2019-04-20 14:50:58

Як позбавитися від високого тиску?

Я також хочу поділитися радою. Розкажу, як позбавився від високого тиску. У 1968 році верхній показник почав зашкалювати - 200-240. У вухах весь час стояв шум, ніби працював двигун. Ліки не допомогли.

2019-04-21 18:05:57

Вірусний гепатит «С». Не втрачайте оптимізму!

Вірус гепатиту «С» - дрібний РНК - вірус, що відноситься до сімейства флавовірусов. Вірус гепатиту «С» малоустойчів у зовнішньому середовищі, але здатний зберегти активність навіть при нагріванні до 50 градусів за Цельсієм. Основне джерело зараження - хворі з гострою або хронічною формою гепатиту «С», а також вірусоносії

2019-04-21 08:12:38

Готуйте «сани» влітку

Є хороший спосіб уникнути простудних захворювань і влітку, і взимку. Їм моя сім'я користується не перший рік.

2019-04-21 05:58:28

Медицина

Мастопатія, ендокринні захворювання, спадковість

Мастопатія, ендокринні захворювання, спадковість - доля багатьох росіянок - Щорічно від раку молочної залози вмирають приблизно 23 тис росіянок. Про це, як передає кореспондент РІА 'Новости', повідомив у вівторок на прес-конференції директор Російського онкологічного наукового центру ім.Блохіна Михайло Давидов. R

2019-04-21 18:19:51

У країнах, де популярна здорова їжа, надто багато кардіологічних захворювань

У країнах, де популярна здорова їжа, надто багато кардіологічних захворювань - На сніданок Баррі Гроувз з'їв велике яйце і 100 грамів підсмаженої на топленому салі печінки. А потім запив все це какао з подвійними вершками. На обід 72-річний Баррі зі своєю 70-річною дружиною Монікою насолодяться свининою із жирком і зеленими овочами в олії. І, нарешті, подружжя, що проживає в Оксфорді, очікує легка вечеря з сиру, домашніх яблук або груш, увінчаних вершками, і какао. Незважаючи на 40 років такої жирної дієти, Баррі важить на 3 кг менше, ніж у день весілля. У 1957 році він важив 72 кг.

2019-04-19 14:23:58

Хворих на цукровий діабет обстежує лабораторія на колесах

Хворих на цукровий діабет обстежує лабораторія на колесах - Суперсучасна пересувна лабораторія для обстеження хворих на цукровий діабет почала працювати в Нижньогородській області. Учора з її допомогою було обстежено 30 мешканців з Богородського району, сьогодні - приблизно стільки ж нижньогородців, повідомили сьогодні на презентації лабораторії.

2019-04-19 14:23:32

Жовчний рефлюкс: сучасні погляди на патогенез і лікування

Жовчний рефлюкс: сучасні погляди на патогенез та лікування - Жовчний рефлюкс - синдром, досить часто супроводжує найпоширеніші захворювання верхніх відділів травного каналу: хронічні гастрити, виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.

2019-04-20 23:02:11

Сучасна інсулінотерапія цукрового діабету 1 типу у дітей та підлітків

Сучасна інсулінотерапія цукрового діабету 1 типу у дітей та підлітків - Цукровий діабет 1 типу (ЦД 1 типу), що називалася до недавнього часу інсулінозалежний, а ще раніше - ювенільний цукровий діабетом, вражає в основному людей молодого віку і дітей. В останні роки спостерігається сплеск захворюваності на цукровий діабет 1 типу, найбільш виражений у дітей та підлітків. За 25 років захворюваність СД 1 типу серед дітей московської популяції зросла в два рази. В даний час у Москві налічується близько 1200 дітей з ЦД у віці до 15 років.

2019-04-21 18:18:37

Фолієва кислота зменшує ризик розвитку у потомства «заячої губи»

Фолієва кислота зменшує ризик розвитку у потомства «заячої губи» - Жінки, що приймають під час першого триместру вагітності фолієву кислоту можуть значно знизити ризик розвитку у потомства такого пороку як розщеплена губа («заяча губа»). До цього висновку прийшли американські вчені з Національного інституту гігієни навколишнього середовища (National Institute of Environmental Health Sciences).

2019-04-19 14:23:52

Прогноз для метеочутливих людей по Росії 09.09.2009 на

Прогноз для метеочутливих людей по Росії 09.09.2009 на - На Європейському Півночі погода буде нестійка з коливаннями метеопараметров. Через це погіршення самопочуття можливо у людей із захворюваннями серця і судин, а з-за підвищеної вологості повітря не виключені загострення у тих, хто страждає захворюваннями опорно-рухового апарату та бронхо-легеневі захворювання.

2019-04-19 14:24:15

Ризик дитячої смертності зростає у породіль, які мають зайву вагу

Ризик дитячої смертності зростає у породіль, які мають зайву вагу - Вагітні жінки, які страждають від ожиріння, мають підвищений ризик того, що їх немовлята можуть померти незабаром після народження, особливо якщо мав місце передчасний розрив (плодових) оболонок (ПРО).

2019-04-19 14:23:56

Функціональні захворювання травного тракту у дітей. Принципи раціональної терапії

Функціональні захворювання травного тракту у дітей. Принципи раціональної терапії - Функціональні порушення (ФН) шлунково-кишкового тракту займають одне з провідних місць у структурі патології органів травлення. Так, наприклад, рекурентні абдомінальні болі у дітей носять функціональний характер у 90-95% дітей і лише у 5-10% пов'язані з органічною причиною. Приблизно в 20% випадків хронічна діарея у дітей також обумовлена функціональними розладами.

2019-04-19 14:24:05

Середньовічні отрути і ліки

Середньовічні отрути і ліки - Багато століття лікар задовольнялися тим, що примушували пацієнтів приймати настої трав, порошків рослинного і тваринного походження, дія яких було зазначено на практиці - іншими словами, хворі виконували роль піддослідних кроликів .

2019-04-21 12:10:11