Комбіноване лікування метастазів колоректального раку в печінку

Данная інформація призначена для фахівців у галузі охорони здоров'я та фармацевтики. Пацієнти не повинні використовувати цю інформацію в якості медичних рад чи рекомендацій.

Комбіноване лікування метастазів колоректального раку в печень

К.м.н. М.М. Семенов
Россійскій онкологічний науковий центр ім. М.М. Блохіна РАМН


 Russky Meditsinsky Journal
В світі колоректальний рак щорічно захворює 1-1,2 млн. чоловік. У 50-60% паціентов з плином часу розвиваються метастази. Ще близько 15% хворих мають метастази при первинному діагнозі. Велика частина пацієнтів (до 80-85%) мають метастази в печінку, і в половини з цього числа печінку є єдиним органом метастазування, проте тільки 10-15% таких хворих можуть бути оперіровани [1].

Хіміотерапія

У хіміотерапії колоректального раку в останні роки зроблені великі успіхи, связанние з широким застосуванням у клінічній практиці нових високоефективних хіміопрепаратов (оксаліплатин, іринотекан, томудекс, капецитабін).

оксаліплатину новий препарат платини, який показав високу ефективність в поєднанні з 5фторурацілом і лейковоріном. При використанні різних режимів введенія 5фторураціла (струминно, тривалі інфузії, хрономодулірованний режим) еффектівность хіміотерапії досягала 50-60% [24]. Комбінація оксаліплатину 130 мг /м 2 і томудекса 3 мг /м 2 кожні 3 тижні в I-й лінії хіміотерапії була еффектівна в 41,567,5% випадків, в II 9,7% [58]. Поєднання оксаліплатину 130 мг /м 2 , день 1-й і капецитабін 2500 мг /м 2 /день, дні 114, кожні 3 тижні било ефективно в I лінії у 44-50% хворих, в II лінії у 22% (після терапії 5фторурацілом) [9].

Іншим високоефективним препаратом у лікуванні розповсюдженого колоректального раку є іринотекан . У монотерапії іринотекан в I лінії викликає загальний ефект у 29% хворих. У комбінації з різними режімамі 5фторураціла загальний ефект становить 4050% [1011]. Поєднання ірінотекана 350 мг /м 2 та томудекса 3 мг /м 2 кожні 3 тижні в I лінії хіміотерапії дозволило досягнути ефективності 40% [12]. Досліджено актівность комбінації іринотекан 350 мг /м 2 день 1 і томудекс 2,6 мг /м 2 в день 2, кожні 3 тижні. Загальний ефект склав 53% [13].

Досліджено також комбінація іринотекану і капецитабін. В одному дослідженні общій ефект склав 45% [14]. В іншій роботі загальний ефект склав до 71%. NІсследовалісь два режими: все пацієнти отримували капецитабін 2500 мг /м 2 /день, дні 114 і іринотекан 300 мг /м 2 день 1 або 150 мг /м 2 день 1 і 8 [15].

У дослідженні III фази [16] у 226 пацієнтів порівнювалася ефективність комбінацій іринотекан + 5фторураціл + лейковорін і оксаліплатин + 5фторураціл + лейковорін в I лінії хіміотерапії, потім в II лінії пацієнтів, що отримували комбінацію з ірінотеканом, отримували комбінацію з оксаліплатину, і навпаки. Всі паціенти отримували леволейковорін 200 мг /м 2 інфузія 2 години в 1 день, 5фторураціл 400 мг /м 2 болюс 1 день і 2400 мг /м 2 46часовая інфузія 46 годин день 23, кожні 2 тижні. У першій гілці дослідження хворі получалі іринотекан +180 мг /м 2 кожні 2 тижні, під другої гілки оксаліплатін +100 мг /м 2 кожні 2 тижня. При оцінці ефективності общій ефект I лінії комбінації з ірінотеканом склав 57,5%, час до прогрессірованія 8,4 міс, комбінації оксаліплатину з 56%, час до прогрессірованія 8,9 міс. У II лінії ефективність комбінації з ірінотеканом (після оксаліплатіна) склала 7%, комбінації з оксаліплатину (після іринотекану) 21, 5%.

Оцінено і ефективність комбінації іринотекану і оксаліплатину [17]. Загальний еффект комбінації оксаліплатину 85 мг /м 2 та іринотекану 175 мг /м 2 в I лінії терапії склав 42%. У II лінії хіміотерапії (після 5фторураціла) еффектівность склала 37,5% [18]. Однак таке поєднання в I лінії не оставляет ефективних препаратів на II лінію і тому виправданим не здається.

В даний час великі надії покладають на блокатори рецепторів епідермального фактору росту (РЕФР). При застосуванні моноклональних антітел до рецепторів епідермального фактора росту С225 (цетуксимабу) у поєднанні с ірінотеканом після прогресування з використанням 5фторураціла і потім ірінотекана у хворих з високою рівнем РЕФР загальній ефективності склав 22,5%. NАналогічние дослідження проводяться і в поєднанні з оксаліплатину.

Перспективу мають також інгібітори ангіогенезу, фарнезілтрансферази і т.д.

Очевидно, що введення в клінічну практику нових препаратів дозволило резко збільшити ефективність хіміотерапії поширеного колоректального рака. З'явилася можливість проведення ефективної II лінії хіміотерапії і тим самим збільшити час контролю над хворобою. Не втратив до теперішнього часу своей ролі і 5фторураціл. Проте тривалість життя хворих збільшилася незначітельно, 5летняя виживаність залишається низькою (не більше 5%).

Бурхливе розвиток отримала в даний час хірургія метастазів у печінку, високочастотная аблація метастазів після неоад'ювантної хіміотерапії у хворих з метастазамі колоректального раку в печінку.

Хірургічне лікування

Метою хірургічного втручання повинно бути повне видалення всіх вогнищ.

Доцільність хірургічного видалення метастазів була продемонстрована прі порівнянні 5летней виживаності у пацієнтів з проведеним хірургічним леченіем метастазів і без операції у хворих з резектабельності метастазами (табл. 1).

У пацієнтів метастазів після видалення тривалість життя коливається від 30 до 40 міс, а 5-річна виживаність від 27 до 1937% (табл. 2).

З урахуванням достатньої безпеки виконання резекції метастазів у печінка серьезной проблемою залишаються показання до резекції метастазів, пошук факторів прогноза.

Абсолютними протипоказаннями до проведення резекції метастазів в даний время є: наявність нерезектабельних позапечінкових метастазів; неможливість сохраніть достатній обсяг функціонуючої тканини печінки (2030% або 23 сегменту ); налічіе метастазів у лімфовузлах воріт печінки або чревного стовбура.

Разом з тим обговорюється додаткова кількість факторів негативного прогноза для операції. До них відносяться: стадія пухлини; кількість і Вільно вогнищ; безрецидивної період; видалення метастазів у межах здорових тканей (один см); наявність позапечінкових метастазів, рівень РЕА; наявність метастазів в однієї чи обох частках; обсяг втручання.

Значимість цих факторів прогнозу різна, вони не є протівопоказаніямі для проведення операції, але показано, що 5летняя вижіваемость у пацієнтів з деякими з цих факторів набагато нижче. Одними з наіболее важливих факторів є наявність позитивних лімфовузлів при первинній операціі, кількість і розмір вогнищ у печінці. Менше значення надається рівнем РЕА, безрецидивного періоду, наявності метастазів в одній або двох долях печінки, колічеству метастазів. При післяопераційному плануванні тактики лікування предельно важливим виступає такий фактор прогнозу, як вільний край резекції. N5летняя виживаність у пацієнтів з позитивним краєм резекції не відрізнялася від неоперірованних [26]. Оптимальною слід вважати резекцію близько 1 см в межах здоровой паренхіми.

Фактором негативного прогнозу різні автори вважають 3 і більше метастазів у печень. Однак Weber et al. [19] при оцінці результатів 5летней виживаності у 155 пацієнтів з 4 і більше метастазами отримали дещо відмінні дані. Навіть у паціентов з числом метастазів від 9 до 20 цей показник склав 14%. Вважається, что рівень РЕА більше 200 нг /мл погіршує прогноз у таких пацієнтів. Відзначено, что безрецидивної період менше 2 років також негативно позначається на прогнозі. NПрактіческі не впливають на прогноз резектабельності позапечінкові метастази (наприклад, в легкому). Також не впливають на прогноз вік, стать, локалізація первинної опухолі (пряма /товста кишка), об'єм оперативного втручання. Однак Fong et al. [26] відзначали, що при поєднанні безрецидивного періоду менше 1 року, налічія позапечінкових проявів хвороби, розміру найбільшого вогнища більше 5 см, более 1 метастазу в печінку, рівня РЕА> 200 нг /мл жоден з оперованих паціентов не прожив 5 років.

Для найбільш адекватної оцінки можливості проведено операції важливе значеніе надається передопераційної оцінки поширеності хвороби. Абсолютно необходіми комп'ютерна томографія печінки, визначення РЕА, рентгенографія легкіх. В даний час все більшого значення для визначення распространенності хвороби набуває позітронноеміссіонная томографія (ПЕТ). NДля визначення тактики операційного лікування корисно виконання комп'ютерної томографіі печінки з одночасним контрастуванням печінкової артерії, тому що Nдоказано, що на відміну від нормальної тканини печінки, кровозабезпечується через v. Nporta, метастази кровопостачаються в основному через a. hepatica. Також показано інтраопераціонное УЗД печінки. Нерозпізнані раніше метастази в такому випадку могут бути виявлені в 1525% випадків.

У таблиці представлені дані 3 різних авторів про виживання після многократних резекцій метастазів у печінку.

Високочастотний аблація

Крім хірургічного видалення метастазів, в даний час все активніше іспользуется такий метод аблатівной хірургії, як високочастотна аблація (ВЧА). NВЧА метастазів полягає в місцевому підвищенні температури під впливом високочастотного радіовипромінювання. Існують різні модифікації апаратів для ВЧА. Раніше використовувалися апарати з одним електродом, але площа некрозу не превишала 1,52 см. Останнім часом використовують апарати з 57 електродами, вводімимі в пухлинний вогнище, що дозволило збільшити площу некрозу до 5 см і более. Маніпуляцію виробляють черезшкірної (під контролем УЗД), при лапароскопії (під контролем лапароскопічного УЗД) і при лапаротомії. Незважаючи на переваги чрезкожной ВЧА, такий доступ забезпечує найгірший контроль над можливим поврежденіем навколишніх структур (діафрагми, нирок, жовчного міхура, товстої кішкі). В даний час при ізольованій ВЧА широко використовується лапароскопіческій доступ. Найкращий контроль ускладнень досягається при лапаротоміі, наприклад, при поєднанні резекції метастазів і ВЧА.

Показання до виконання ВЧА такі ж, як і до резекції метастазів. До цих пір нет однозначної думки, який максимальний розмір метастазів, які можна еффектівно видалити, особливо у зв'язку з постійно вдосконалюється технікою. NСчітается, що кількість вогнищ має бути до 56, а їх максимальний розмір до 56 див. Однак є повідомлення про успішне одномоментному видаленні до 15 осередків та об видаленні метастазів до 15 см. Протипоказанням є залучення великих сосудов (права і ліва печінкові вени або артерії) і жовчних проток.

Відсоток повного некрозу вогнищ після ВЧА коливається від 52% до 1993%. Серйозне вліяніе на частоту рецидивів у віддалених вогнищах надає використовувана техніка (одноголкові або з використанням декількох вводяться в пухлину голок), розмір метастазів (найкращі результати досягнуті при видаленні метастазів до 2 см).

У таблиці 4 наводяться дані різних авторів про ВЧА метастазів у печінку.

Як бачимо, повний некроз вогнищ (за даними комп'ютерної томографії) був достігнут при використанні багатополярним апаратів і при лапароскопическом доступе. Ускладнення ВЧА пов'язані з можливим перфорацією прилеглих органів (при подкапсульном розташуванні метастазів), з печінковою недостатністю, вознікающей при множинному видаленні метастазів і неминучому пошкодженні здоровой тканини печінки. Однак ці ускладнення можуть бути зведені до мінімуму при правільном плануванні втручання. Важливою перевагою ВЧА є короткій післяопераційний період (до 2-3 днів).

Факторами несприятливого прогнозу, за даними різних авторів, є: Вільно аблації менше, ніж розмір пухлини; розмір вогнища більше 3 см; ознаки інвазіі судин.

На закінчення можна відзначити, що високочастотна аблація метастазів є безопасним методом, який можна багаторазово повторювати без збільшення ризику осложненій.

Істотний прогрес у лікуванні метастазів раку колоректального очікується при введеніі в онкологічну практику нових ефективних протипухлинних препаратов.

Література:

1. Greenlee RT et al.: Cancer statistics, 2001. CA Cancer J Clin 50:733, 2001.

2. Grothey A et al. Bolus 5fluoroureacil/folonoc acid Vs. Weekly highdose 24H 5Fu Infusion /FA + Oxaliplatin in advanced colorectal cancer. Results of a phase III study Proc Am Soc Clin Oncol 2001, abstr 496

3. Goldschtein D et al. Improving patient convenience: a modified schedule of FOLFOX (Oxaliplatin combined with 5FU) with high activity and tolerability in intreated metastatic colorectal cancer. Proc Am Soc Clin Oncol 2001, abstr 578

4. Adam R. et al. Fiveyear survival following hepatic resection after neoadjuvant therapy for nonresectable colorectal (liver) metastases. Annals of surgical oncology 8 (4): 34753 2001.

5. J. Bennouna et al. Tomudex (Raltitrexed) plus Oxaliplatin (Eloxatin) in previously untreated metastatic colorectal cancer (MCRC) patients: An active combination. European Journal of Cancer Vol 35, Suppl. 4 September 1999, p. 75

6. V. Catalano et al. Raltitrexed (TOM) may replace the De Gramont regiment in combination with Oxaliplatin (LOHP) for the treatment of advanced colorectal cancer. Proc. ASCO 2001 abstr. 576.

7. Scheithauer W. et.al. Oxaliplatin plus Raltitrexed with advanced colorectal carcinoma. Results of a phase III trial. Proc. of ASCO 2000.

8. C. Pinto et al. Oxaliplatin (OHP) and Raltitrexed (RTX) in advanced colorectal cancer (ACRC) patients: a phase II study. Proc. ASCO 2001 abstr. 2204

9. Borner M et al. Phase II study of Capecitabine + Oxaliplatin in first line and second line treatment of advanced or metastatic colorectal cancer. Proc ASCO v 20 abstr 546, 2001

10. Decreux M et al. Irinotecan combined with bolus 5fluorouracil plus levofolinic acid, continuous infusion 5fluorouracil and highdose leucovorin given every 2 weeks (LV5FU2 regimen). J Clin Oncol 17:290108, 1999

11. Vanhoefer U et al. Phase I study of a weekly schedule of Irinotecan, highdose leucovorin, and infusional 5fluorouracil as I line chemotherapy in patients with advanced colorectal cancer. J Clin Oncol 17:90713, 1999

12. Milla A. et al. An ongoing phase II study of Tomudex plus Irinotecan in advanced colorectal cancer. ECCO 11, 2001 abstr 1112.

13. C. Carnaghi et al. Promising activity of Irinotecan (CPT11) and Raltitrexed (ZD1694) as first line treatment in metastatic colorectal cancer. NProc. ASCO 2000 abstr. 1211

14. Vanhoefer U et al. Phase I study of Capecitabine in combination with a weekly schedule of Irinotecan as I line chemotherapy in metastatic colorectal cancer. Ann Oncol 2000; 11 (Suppl 4): 49 (abstr 212).

15. Cassata A et al. Ongoing phase II trial with two schedules of Irinotecan (CPT11) in combination with Capecitabine as I line chemotherapy in patients with advanced colorectal cancer. Proc Am Soc Clin Oncol 2001

16. Tournigand C et al. FOLFIRI followed by FOLFOX versus FOLFOX followed by FOLFIRI in metastatic colorectal cancer: final results of a phase III study. Am Soc Clin Oncol abstr 494, 2001

17. Sheithauer W et al. Irinotecan (CPT11) plus Oxaliplatin (LOHP) in advanced colorectal cancer: a randomized phase II study Proc. ASCO 2001 abstr. N538

18. Kretzcshmar A. et al. Weekly combination of Oxaliplatin and Irinotecan in 5FU resistant metastatic colorectal cancer. Proc. ASCO 2001 abstr. 540

19. Weber SM et al.: Survival after resection of multiple hepatic colorectal metastases. Ann Surg Oncol 7:643650, 2000.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.


Народні методи лікування

Як позбутися від поліпів у товстому кишечнику

Поділюся досвідом позбавлення від поліпів. Провів я цей процес в 1991 році, і до цього часу у мене все в нормі.

2019-08-24 14:43:19

Морквяний сік: і смачно, і корисно

Я - агроном-біохімік. Все життя займався вивченням рослин, овочів, ягід і їх лікувальними і харчовими властивостями. Мені 72 роки, пропрацював у сільському господарстві агрономом 53 року і більше 20 років був директором радгоспу. Хочу розповісти про чудо-овочі - моркви.

2019-08-24 09:07:08

Як я вилікувала дифузний зоб

Це сталося 20 років тому: я позбулася зоба. Звернула увагу, що ця хвороба не дає спокою багатьом людям. Мій щасливий досвід залишає всім надію на зцілення.

2019-08-24 09:07:08

Цистит. Хіба це справа житейська?

Він не їздить на «Мерседесі» і в дні столітнього ювілею оборонного підприємства, де трудиться не один десяток років, його прізвище не значилася в переможних реляціях про досягнення. Але більшість заводчан відмінно знає дорогу до кабінету свого «сімейного лікаря» Іллі Григоровича Бабаєва. Фахівець широкого профілю, терапевт Бабаєв в своєму здоровпункті лікує недуги, з якими ми, як правило, стикаємося в повсякденному житті. І. Г. Бабаєвим розповідає про такий вельми поширених захворювань, як цистит.

2019-08-24 09:07:09

Лікування астми народними засобами

Астма - це захворювання, що виникає при спазмах в бронхах, а причиною її виникнення є алергія. Астму можуть викликати часті простудні захворювання, якщо їхнє лікування не було достатньо ефективним, а також захворювання нирок і забруднена атмосфера.

2019-08-24 09:07:09

Секрет обліпихової олії

Я потрапляли до рук і аптечне обліпихова олія, і кустарне, мабуть, приготоване за звичайним рецептом. Ні, це було не масло, так, якась незрозуміла бліда рідина. Справжнє обліпихова олія знайшло свою славу незвичайною цілющістю, а таку цілющість масло набуває тоді, коли воно правильно приготовлене. Це поняття включає в себе багато тонкощів, які необхідно знати при приготуванні цього цілющого обліпихової олії.

2019-08-24 20:20:34

Мазь від екземи виявилася ефективною

Давно хотіла вам написати лист, але не наважувалася. Я сама з Азербайджану. 7 років живу в Росії. Хочу поділитися своїм досвідом, як можна позбутися від мокнучі екземи.

2019-08-24 09:26:09

Як позбавитися від високого тиску?

Я також хочу поділитися радою. Розкажу, як позбавився від високого тиску. У 1968 році верхній показник почав зашкалювати - 200-240. У вухах весь час стояв шум, ніби працював двигун. Ліки не допомогли.

2019-08-24 11:37:23

Вірусний гепатит «С». Не втрачайте оптимізму!

Вірус гепатиту «С» - дрібний РНК - вірус, що відноситься до сімейства флавовірусов. Вірус гепатиту «С» малоустойчів у зовнішньому середовищі, але здатний зберегти активність навіть при нагріванні до 50 градусів за Цельсієм. Основне джерело зараження - хворі з гострою або хронічною формою гепатиту «С», а також вірусоносії

2019-08-24 09:07:12

Готуйте «сани» влітку

Є хороший спосіб уникнути простудних захворювань і влітку, і взимку. Їм моя сім'я користується не перший рік.

2019-08-24 11:38:39

Медицина

Мастопатія, ендокринні захворювання, спадковість

Мастопатія, ендокринні захворювання, спадковість - доля багатьох росіянок - Щорічно від раку молочної залози вмирають приблизно 23 тис росіянок. Про це, як передає кореспондент РІА 'Новости', повідомив у вівторок на прес-конференції директор Російського онкологічного наукового центру ім.Блохіна Михайло Давидов. R

2019-08-24 18:18:06

У країнах, де популярна здорова їжа, надто багато кардіологічних захворювань

У країнах, де популярна здорова їжа, надто багато кардіологічних захворювань - На сніданок Баррі Гроувз з'їв велике яйце і 100 грамів підсмаженої на топленому салі печінки. А потім запив все це какао з подвійними вершками. На обід 72-річний Баррі зі своєю 70-річною дружиною Монікою насолодяться свининою із жирком і зеленими овочами в олії. І, нарешті, подружжя, що проживає в Оксфорді, очікує легка вечеря з сиру, домашніх яблук або груш, увінчаних вершками, і какао. Незважаючи на 40 років такої жирної дієти, Баррі важить на 3 кг менше, ніж у день весілля. У 1957 році він важив 72 кг.

2019-08-24 09:07:13

Хворих на цукровий діабет обстежує лабораторія на колесах

Хворих на цукровий діабет обстежує лабораторія на колесах - Суперсучасна пересувна лабораторія для обстеження хворих на цукровий діабет почала працювати в Нижньогородській області. Учора з її допомогою було обстежено 30 мешканців з Богородського району, сьогодні - приблизно стільки ж нижньогородців, повідомили сьогодні на презентації лабораторії.

2019-08-24 09:07:14

Жовчний рефлюкс: сучасні погляди на патогенез і лікування

Жовчний рефлюкс: сучасні погляди на патогенез та лікування - Жовчний рефлюкс - синдром, досить часто супроводжує найпоширеніші захворювання верхніх відділів травного каналу: хронічні гастрити, виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.

2019-08-24 11:39:50

Сучасна інсулінотерапія цукрового діабету 1 типу у дітей та підлітків

Сучасна інсулінотерапія цукрового діабету 1 типу у дітей та підлітків - Цукровий діабет 1 типу (ЦД 1 типу), що називалася до недавнього часу інсулінозалежний, а ще раніше - ювенільний цукровий діабетом, вражає в основному людей молодого віку і дітей. В останні роки спостерігається сплеск захворюваності на цукровий діабет 1 типу, найбільш виражений у дітей та підлітків. За 25 років захворюваність СД 1 типу серед дітей московської популяції зросла в два рази. В даний час у Москві налічується близько 1200 дітей з ЦД у віці до 15 років.

2019-08-24 16:49:26

Фолієва кислота зменшує ризик розвитку у потомства «заячої губи»

Фолієва кислота зменшує ризик розвитку у потомства «заячої губи» - Жінки, що приймають під час першого триместру вагітності фолієву кислоту можуть значно знизити ризик розвитку у потомства такого пороку як розщеплена губа («заяча губа»). До цього висновку прийшли американські вчені з Національного інституту гігієни навколишнього середовища (National Institute of Environmental Health Sciences).

2019-08-24 09:07:15

Прогноз для метеочутливих людей по Росії 09.09.2009 на

Прогноз для метеочутливих людей по Росії 09.09.2009 на - На Європейському Півночі погода буде нестійка з коливаннями метеопараметров. Через це погіршення самопочуття можливо у людей із захворюваннями серця і судин, а з-за підвищеної вологості повітря не виключені загострення у тих, хто страждає захворюваннями опорно-рухового апарату та бронхо-легеневі захворювання.

2019-08-24 09:07:16

Ризик дитячої смертності зростає у породіль, які мають зайву вагу

Ризик дитячої смертності зростає у породіль, які мають зайву вагу - Вагітні жінки, які страждають від ожиріння, мають підвищений ризик того, що їх немовлята можуть померти незабаром після народження, особливо якщо мав місце передчасний розрив (плодових) оболонок (ПРО).

2019-08-24 11:43:42

Функціональні захворювання травного тракту у дітей. Принципи раціональної терапії

Функціональні захворювання травного тракту у дітей. Принципи раціональної терапії - Функціональні порушення (ФН) шлунково-кишкового тракту займають одне з провідних місць у структурі патології органів травлення. Так, наприклад, рекурентні абдомінальні болі у дітей носять функціональний характер у 90-95% дітей і лише у 5-10% пов'язані з органічною причиною. Приблизно в 20% випадків хронічна діарея у дітей також обумовлена функціональними розладами.

2019-08-24 13:30:39

Середньовічні отрути і ліки

Середньовічні отрути і ліки - Багато століття лікар задовольнялися тим, що примушували пацієнтів приймати настої трав, порошків рослинного і тваринного походження, дія яких було зазначено на практиці - іншими словами, хворі виконували роль піддослідних кроликів .

2019-08-24 09:07:18